Wahltarife

Zusammenfassung

 

Begriff

In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) können die Krankenkassen ihren Versicherten sog. Wahltarife anbieten. Hierzu gehören z. B. Selbstbehalttarife, bei denen sich der Versicherte verpflichtet, bis zu einer bestimmten Grenze Kosten für medizinische Behandlung zunächst selbst zu tragen. Die Wahltarife gelten unabhängig vom Versichertenstatus. Sie können grundsätzlich von allen Versicherten in Anspruch genommen werden. Wer sich für eine bestimmte Form der Versicherung entscheidet (z. B. Kostenerstattung, Selbstbehalttarif), kann im Rahmen der Wahltarife über Prämienauszahlungen seiner Kasse profitieren. Alternativ kann der Leistungsanspruch durch eigene Prämienzahlungen erweitert werden.

 

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Die Möglichkeiten der Krankenkassen Wahltarife anzubieten ist in § 53 SGB V geregelt.

Sozialversicherung

1 Arten

Für die Krankenkassen sind folgende Tarifgestaltungsmöglichkeiten vorgesehen, die jeweils in der Satzung der einzelnen Krankenkasse geregelt werden müssen:

  • Selbstbehalttarife
    Wenn Mitglieder in einem Jahr einen Teil ihrer Krankheitskosten selber tragen (Selbstbehalt), hat die Krankenkasse im Gegenzug an diese Mitglieder Prämien auszuzahlen.
  • Nichtinanspruchnahme von Leistungen
    Nehmen Mitglieder und Familienversicherte in einem Kalenderjahr keine Leistungen der Krankenkasse in Anspruch, so kann die Krankenkasse Prämienzahlungen an das Mitglied vorsehen.
  • Besondere Versorgungsformen
    Für die Teilnahme von Versicherten an besonderen Versorgungsformen (Modellvorhaben, hausarztzentrierte Versorgung, strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Erkrankungen, integrierte Versorgung) hat die Krankenkasse spezielle Tarife anzubieten. In diesen Fällen können Prämienzahlungen an die Versicherten oder Zuzahlungsermäßigungen vorgesehen werden. Für Tarife für die Inanspruchnahme einer hausarztzentrierten Versorgung (HzV) muss die Krankenkasse zwingend Prämienzahlungen oder Zuzahlungsermäßigungen vorsehen, wenn sich aus diesen Tarifen Effizienzsteigerungen ergeben.
  • Kostenerstattungstarife
    Wenn Krankenkassen in ihren Satzungen flexible Kostenerstattungstarife anbieten, haben diejenigen Mitglieder, die sich für solche Tarife entscheiden, entsprechende Prämien zu entrichten.
  • Tarife für die Übernahme der Kosten bei Arzneimitteln der besonderen Therapierichtungen
    Die Krankenkassen können in ihren Satzungen die Übernahme der Kosten für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, die von der Versorgung ausgeschlossen sind, ermöglichen. Die Versicherten haben für diese Fälle entsprechende Prämienzahlungen zu leisten.
  • Leistungserweiterungstarife bei Krankengeld
    Hauptberuflich Selbstständige und unständig und kurzzeitig Beschäftigte, die keinen Krankengeldanspruch haben, können einen Krankengeldtarif wählen. Die Kasse hat solche Tarife in den Satzungen vorzusehen. Wählt ein Mitglied einen solchen Tarif, so hat es entsprechend der Leistungserweiterung eine Prämie zu entrichten.
  • Leistungsbeschränkungstarife
    Wenn eine Krankenkasse durch Satzungsregelung für bestimmte Personengruppen Leistungen beschränkt, wird an die Mitglieder eine entsprechende Prämie ausgezahlt.

2 Begrenzung der Prämienzahlungen

Die Prämienzahlung an Versicherte darf in allen Fällen von Wahltarifen bestimmte gesetzlich festgelegte Höchstgrenzen nicht überschreiten. Die Prämienzahlungen der Kasse an das Mitglied dürfen nicht mehr als 20 % der vom Mitglied in einem Kalenderjahr getragenen Beiträge umfassen. Die Prämienzahlung ist in diesen Fällen auf 600 EUR im Jahr begrenzt. Bei einem oder mehreren Tarifen darf sie bis zu 30 % umfassen. In diesen Fällen ist die Prämienzahlung auf höchstens 900 EUR jährlich begrenzt. Die Prämien werden an die Mitglieder bzw. Versicherten gezahlt. Der Arbeitgeber erhält keine (auch nicht anteilige) Prämie. Bei Wahltarifen mit Prämienzahlung bei Nichtinanspruchnahme von Leistungen beträgt die Höchstgrenze der Prämienzahlung abweichend ein Zwölftel des Jahresbeitrags inklusive des Arbeitgeberanteils. Aber auch hierbei gilt, dass die Prämie an das Mitglied ausgezahlt wird. Der Arbeitgeber erhält keine Prämie.

3 Prämienkalkulation

Die Kalkulation der Prämien ist Aufgabe der Krankenkasse. Sie kann in ihrer Satzung die Höhe des Betrags festlegen, der an die Versicherten ausgezahlt wird. Dabei hat sie zum einen die bereits erwähnten Höchstgrenzen zu beachten. Zum anderen ist aber auch Folgendes von Bedeutung:

Die Vorschrift zur Prämienkalkulation von Wahltarifen ist in § 53 Abs. 9 SGB V näher definiert. Die Vorschrift sieht vor, dass die Aufwendungen der Kasse für jeden Wahltarif aus

  • Einnahmen,
  • Einsparungen und
  • Effizienzsteigerungen,

die durch die jeweiligen Wahltarife resultieren, auf Dauer finanziert werden müssen. Jeder Tarif muss sich also selbst tragen. Quersubventionierungen mit anderen Tarifen oder sogar aus dem allgemeinen Haushalt der Krankenkasse sind nicht zulässig. Bei der Prämienkalkulation dürfen zudem kalkulatorische Einnahmen, die den Krankenkassen nur

  • durch die Neugewinnung von Mitgliedern entstehen, oder
  • deshalb entstehen, weil Versicherte nicht...

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