Sommer, SGB V § 53 Wahltarife / 1 Allgemeines
 

Rz. 2

Die gesetzlichen Krankenkassen können ihren Versicherten seit dem 1.4.2007 Wahltarife anbieten, die teilweise der privaten Krankenversicherung entlehnt sind (BT-Drs. 16/3100 S. 108). Damit hat der Gesetzgeber die Wahlfreiheit für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung erhöht und ihnen umfangreiche neue Rechte im Rahmen der Tarifgestaltung eingeräumt. Er sieht darin eine wichtige Voraussetzung für mehr Transparenz und Wettbewerb zwischen den Krankenkassen (vgl. Begründung in BT-Drs. 16/3100 S. 108). Bei den Wahltarifen handelt es sich zum einen um Tarife, mit denen der gesetzliche Leistungsanspruch aufgestockt werden kann, zum anderen um Tarife, die Prämien für die fehlende oder eine geringere Inanspruchnahme von Leistungen vorsehen.

Die Norm enthält zahlreiche Gestaltungsmöglichkeiten über Wahltarife, die von den Versicherten individuell gewählt werden können, z. B.

  • Selbstbehalt (Abs. 1),
  • Prämienzahlungen bei Nichtinanspruchnahme von Leistungen (Abs. 2),
  • Wahltarif für besondere Versorgungsformen (Abs. 3),
  • variable Kostenerstattung (Abs. 4),
  • Kostenübernahme von Arzneimitteln für besondere Therapierichtungen (Abs. 5; zum 11.5.2019 aufgehoben),
  • Tarife zum Krankengeldanspruch (Abs. 6) sowie
  • Tarife zum eingeschränkten Leistungsanspruch für bestimmte Mitgliedergruppen (Abs. 7).

In Abs. 8 sind Mindestbindungsfristen, Kündigung und die Höhe der Prämienzahlungen festgelegt, während Abs. 9 die Finanzierung der Wahltarife und die Rechenschaftslegung gegenüber der Aufsichtsbehörde regelt.

Für die neuen Wahltarife laufen keine Fristen. Die Versicherten können sich auch zu einem späteren Zeitpunkt dafür oder dagegen entscheiden, sollten die in Betracht kommenden Tarifangebote aber genau auf Chancen und Risiken prüfen, ob es sich um einen solide kalkulierten Tarif handelt, der auch langfristig eine gute und günstige Versorgung sichert.

Seit 1.1.2009 sieht das Gesetz eine zusätzliche Erweiterung des Tarifspielraums vor. So müssen alle gesetzlichen Krankenkassen Wahltarife mit Anspruch auf Krankengeld für Versicherte anbieten, die in der Regelversorgung keinen Anspruch darauf besitzen.

Auch dürfen gesetzliche Krankenkassen, wenn sie besonders gut wirtschaften, ihren Versicherten "Überschüsse" zukommen lassen. Einschließlich solcher Zahlungen gilt für Prämienerstattungen eine Begrenzung von maximal 900,00 EUR im Jahr.

Die Wahltarife, die sich auch kombinieren lassen, können die gesetzlichen Krankenkassen nicht nur freiwillig Versicherten, sondern auch Pflichtversicherten anbieten. Grundsätzlich sind dabei Pflicht- und freiwillige Angebote zu unterscheiden: Die verpflichtenden Wahltarife müssen alle gesetzlichen Krankenkassen ihren Versicherten anbieten; die freiwilligen Wahltarife darf jede Krankenkasse ihren Mitgliedern individuell anbieten. Bei allen Wahltarifen ist die Wahl für das einzelne Mitglied freiwillig.

Die Wahlentscheidung des Mitglieds stellt eine einseitige empfangsbedürftige Willenserklärung dar, bei der es sich um die Ausübung eines Gestaltungsrechts handelt; sie wird grundsätzlich mit dem Zugang bei der Krankenkasse wirksam, soweit das Gesetz (vgl. § 44 Abs. 2 Satz 4) oder die Satzung nichts Abweichendes regelt oder die Wahl sich nicht zwangsläufig auf ein Kalenderjahr beziehen muss (vgl. Abs. 1 und 2). Gesetzliche Formvorschriften enthält das SGB V nicht; allerdings erscheint Schriftform aus Beweisgründen angezeigt und kann durch eine Regelung in der Satzung der Krankenkasse auch verlangt werden.

Einführung und Ausgestaltung eines Wahltarifs sind in der Satzung der Krankenkasse zu regeln. Zuständig dafür ist der Verwaltungsrat (vgl. § 197 Abs. 1 Nr. 1). Für die Wirksamkeit ist die Genehmigung durch die zuständige Aufsichtsbehörde erforderlich (§ 34 Abs. 1 Satz 2 SGB IV, § 195 Abs. 1 SGB V). Während es die Regelungen in Abs. 1, 2, 4 und 7 dem Ermessen der Selbstverwaltung der Krankenkasse überlassen, Wahltarife einzuführen, muss die Satzung der Krankenkasse nach den Abs. 3 und 6 Wahltarife vorsehen (Besondere Versorgungsformen und Krankengeld). Die Ausgestaltung dieserTarife ist der Satzung überlassen. Individuelle Regelungen der Krankenkasse mit einzelnen Versicherten oder einzelnen Versichertengruppen sind ausgeschlossen, weil die Wahltarife eine generelle Einführung erfordern. Der einzelne Versicherte besitzt keinen Anspruch gegen seine Krankenkasse auf Einführung eines bestimmten Wahltarifs.

In der Satzung hat die Krankenkasse auch das Nähere der Tarifgestaltung zu regeln. Hierzu gehören neben den Durchführungsmodalitäten auch die Höhe der Prämie und die Art der Bonifizierung (Prämienzahlung, Zuzahlungsermäßigung).

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