Praxis-Beispiele: Private Krankenversicherung

1 Beitragszuschuss, Anspruchsvoraussetzungen

 

Sachverhalt

Ein Arbeitnehmer ist wegen Überschreitung der Jahresarbeitsentgeltgrenze krankenversicherungsfrei. Er ist privat krankenversichert und beantragt beim Arbeitgeber einen Beitragszuschuss. Der Versicherungsvertrag des Arbeitnehmers beinhaltet grundsätzlich die Leistungen, die der Art nach ein gesetzlich Versicherter beanspruchen kann; Zahnersatz ist jedoch nicht mitversichert. Bei anderen Leistungen, z. B. Krankenhausbehandlung, besteht pro Jahr eine Eigenbeteiligung von 1.000 EUR.

Eine Bescheinigung des Versicherungsunternehmens, dass die Versicherung nach bestimmten gesetzlich vorgesehenen Regelungen durchgeführt wird, kann der Arbeitnehmer nicht vorlegen.

Hat der Arbeitnehmer Anspruch auf einen Beitragszuschuss zur privaten Krankenversicherung?

Lösung

Der Arbeitnehmer kann keinen Beitragszuschuss beanspruchen, weil er keine Bescheinigung vorgelegt hat.

Die gesetzlich geforderte Bescheinigung des Versicherungsunternehmens in der die Aufsichtsbehörde dem privaten Krankenversicherungsunternehmen bestätigt hat, dass der Versicherungsvertrag entsprechend den im Gesetz genannten Regeln durchgeführt wird, ist unabdingbar. Diese Bescheinigung muss jeweils nach Ablauf von 3 Jahren erneuert werden.

Der Umfang der privaten Versicherung des Arbeitnehmers schließt den Anspruch auf Beitragszuschuss nicht aus, da er Leistungen beinhaltet, die der Art nach denen der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen. Es müssen weder alle Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung eingeschlossen sein noch muss der Umfang der jeweiligen Leistung der Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung genau entsprechen.

Achtung

Vergleichbare Bestimmungen sind durch die private Pflegeversicherung einzuhalten (allerdings ohne Standardtarife) und zu belegen (Bescheinigung des Versicherers), wenn für die Pflegeversicherung ein Beitragszuschuss beansprucht werden soll.

2 Beitragszuschuss, Höhe und Anspruchsdauer

 

Sachverhalt

Eine Arbeitnehmerin, 1 Kind, ist von der Versicherungspflicht zur gesetzlichen Krankenversicherung befreit und seit Jahren privat kranken- und pflegeversichert. Ihre Versicherungen sind zuschussberechtigt, die erforderlichen Bescheinigungen liegen dem Arbeitgeber vor. Der Beschäftigungsort liegt nicht in Sachsen.

Die Arbeitnehmerin wendet für ihre private Krankenversicherung monatlich 800 EUR und für ihre private Pflegeversicherung monatlich 120 EUR auf.

Vom 1.2.2020 an ist sie infolge Krankheit arbeitsunfähig. Nach Ablauf der Entgeltfortzahlung am 13.3.2020 erhält sie Krankentagegeld von der Privatversicherung.

Wie hoch sind Beitragszuschuss und Anspruchsdauer des Arbeitgebers zur Kranken- und Pflegeversicherung im Monat März?

Lösung

Der Beitragszuschuss zur Kranken- und Pflegeversicherung beträgt grundsätzlich die Hälfte der aufgewendeten Prämie, hier also 400 EUR zur Krankenversicherung und 60 EUR zur Pflegeversicherung.

Der Beitragszuschuss zur Krankenversicherung ist allerdings auf den gesetzlichen Höchstzuschuss begrenzt.

 
Berechnung Höchstzuschuss zur Krankenversicherung
Beitragsbemessungsgrenze 2020 monatlich 4.687,50 EUR
Halber allgemeiner Beitragssatz (14,6 %) 7,3 %
Halber durchschnittlicher Zusatzbeitragssatz (1,1 %) 0,55 %
Gesamtbeitragssatz 7,85 %
Monatlicher Höchstzuschuss (4.687,50 EUR x 7,85 %) 367,97 EUR
Die Arbeitnehmerin kann maximal 367,97 EUR monatlich als Beitragszuschuss zur Krankenversicherung erhalten.
 
Berechnung Höchstzuschuss zur Pflegeversicherung
Beitragsbemessungsgrenze 2020 monatlich 4.687,50 EUR
Halber Beitragssatz (3,05 %) 1,525 %
Monatlicher Höchstzuschuss (4.687,50 EUR x 1,525 %) 71,48 EUR
Die Arbeitnehmerin kann den vollen Beitragszuschuss von monatlich 60 EUR (Hälfte v. 120 EUR) zur Pflegeversicherung erhalten.

Höhe und Anspruchsdauer des Zuschusses für März 2020

Der Beitragszuschuss ist ausschließlich für Tage zu bezahlen, an denen Anspruch auf Arbeitsentgelt aus der Beschäftigung besteht. Für die Ermittlung von Zuschüssen für Teil-Monate ist stets 1/30 des Monatszuschusses je Kalendertag anzusetzen.

Die Arbeitnehmerin erhält im März nur bis 13.3.2020 Arbeitsentgelt. Der Zuschuss beträgt:

  • Krankenversicherung: 367,97 EUR : 30 Tage × 13 zuschusspflichtige Tage = 159,45 EUR
  • Pflegeversicherung: 60 EUR : 30 Tage × 13 zuschusspflichtige Tage = 26 EUR

Hinweis

  • In Sachsen ist der Arbeitnehmeranteil zur Pflegeversicherung höher, da dort kein Feiertag zur Kompensation der Arbeitgeberaufwendungen abgeschafft wurde. Der für Sachsen maßgebende Arbeitgeberanteil beträgt 1,025 % und damit ergibt sich 2020 ein Höchstzuschuss zur privaten Pflegeversicherung von 48,05 EUR monatlich.
  • Soweit der Zuschuss während einer Arbeitsunfähigkeit nach Ablauf des Entgeltfortzahlungsanspruchs weitergezahlt wird, geschieht dies ohne gesetzliche Verpflichtung. Solche freiwillig gezahlten Beitragszuschüsse sind nicht vom gesetzlichen Anspruchsrahmen abgedeckt, weshalb sie steuer- und sozialversicherungspflichtiges Arbeitsentgelt darstellen.

3 Beitragszuschuss, Berücksichtigung Beiträge Angehöriger

 

Sachverhalt

Eine Arbeitnehmerin, verheiratet, 2 Kinder, ist in Nordrhein-Westfalen beschäftigt. Sie ist wegen Überschreitung...

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