Sommer, SGB V § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot / 2.2 Ausreichend, zweckmäßig, notwendig, wirtschaftlich im engeren Sinne

Rz. 7

Die in Abs. 1 Satz 1 genannten Kriterien sind keine voneinander unabhängigen Prüfungspunkte, sondern diese greifen ineinander und sind im Rahmen einer Gesamtbetrachtung zu sehen. Die Wirtschaftlichkeit der Leistung umfasst als Oberbegriff inhaltlich alle übrigen Kriterien (Engelhard, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 12 Rz. 46; Roters, in: KassKomm SGB V, 88. EL Dezember 2015, § 12 Rz. 44).

Rz. 8

Die Leistungen müssen zunächst ausreichend sein. Das bedeutet, dass die einzelnen Maßnahmen nach Umfang und Qualität ausreichende Chancen für einen Heilerfolg bieten müssen. Dieses Kriterium stellt die Einhaltung eines Mindeststandards sicher (vgl. etwa BSG, Urteil v. 2.9.2014, B 1 KR 3/13). Dieser beinhaltet, dass Qualität und Wirksamkeit der Leistungen, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen haben (§ 2 Abs. 1 Satz 3)

Rz. 9

Zweckmäßig ist eine Leistung, die darauf ausgerichtet ist, ein bestimmtes Ziel i. S. v. § 11 Abs. 1, 2, § 27 herbeizuführen und hierzu hinreichend wirksam ist (BSG, Urteil v, 17.12.2013, B 1 KR 70/12 R; BSG, Urteil v. 10.2.1993, 1 RK 17/91). Zweckmäßigkeit bedeutet damit die Eignung einer Leistung zur Erreichung eines bestimmten Ziels (Wagner, in: Krauskopf, SGB V, 59 EL Oktober 2017, § 12 Rz. 6; Engelhard, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 12 Rz. 53). Vorausgesetzt wird insoweit ein Nachweis der Wirksamkeit an Hand von wissenschaftlich einwandfrei geführten Studien. Eine Therapie kann damit grundsätzlich nur dann zweckmäßig sein, wenn ihre Wirksamkeit wissenschaftlich begründet nachgewiesen ist (Rz. 35). Sofern dies der Fall ist und eine generelle Zweckmäßigkeit vorliegt, ist (nur) zu prüfen, ob eine Maßnahme im konkreten Fall zweckmäßig, d. h. geeignet ist. Von einer generell...