Sommer, SGB V § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot / 2.1 Leistungsanspruch

Dr. Heinfried Tintner

Rz. 5

Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt für alle Leistungsbereiche des SGB V (st. Rspr. vgl. BSG, Urteil v. 10.03.2015, B 1 KR 3/15 R m. w. N.). Nach Abs. 1 müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Das Wirtschaftlichkeitsgebot beschränkt damit einerseits den Anspruch, in dem er ihn auf das zweckmäßige, wirtschaftliche und notwendige begrenzt. Dies trägt dem Umstand der begrenzten finanziellen Mittel der gesetzlichen Krankenversicherung und dem für die gesamte öffentliche Verwaltung geltenden Grundsatz der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit Rechnung. Andererseits gebietet das Wirtschaftlichkeitsgebot aber auch, dass der Versicherte eine ausreichende Leistung erhält und sorgt für Einhaltung eines Mindeststandards (vgl. etwa BSG, Urteil v. 2.9.2014, B 1 KR 3/13). Nicht notwendige und unwirtschaftliche Leistungen können vom Versicherten nicht beansprucht, vom Leistungserbringer nicht bewirkt und von den Krankenkassen nicht bewilligt werden (Satz 2). Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben gemeinsam darauf zu achten, dass Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden (§ 2 Abs. 4). Es ist auch verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden, dass die gesetzliche Krankenversicherung dem Versicherten Leistungen nach dem allgemeinen Leistungskatalog nur unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots zur Verfügung stellt (BVerfG, Beschluss v. 6.12.2005, 1 BvR 347/98).

Rz. 6

Bei den Kriterien des § 12 handelt es sich um unbestimmte Rechtsbegriffe, die grundsätzlich gerichtlich voll überprüfbar sind (BSG, Urteil v. 24.11.1983, 6 RK 6/82; Engelhard, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 12 Rz. 47; Wagner, in: Schwarzkopf, SGB V, EL 59 Oktober 2007, § 12 Rz. 4; Joussen, in: BeckOK SozR SGB V, § 12 Rz. 2). Die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, in denen dieser gemäß § 92 Abs. 1 Satz 3 Nr. 5, § 135 Abs. 1 Satz 1 u. a. die Zweckmäßigkeit neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden überprüft, unterliegen allerdings nur einer eingeschränkten gerichtlichen Überprüfung (st. Rspr. BSG, vgl. Urteil v. 4.4.2006, B 1 KR 12/05 R; BSG, Urteil v. 28.3.2000, B 1 KR 11/98 R).