Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Kostenerstattung für eine Behandlung in einem Privatkrankenhaus. sozialrechtlicher Herstellungsanspruch bei nicht zeitnaher Entscheidung der Krankenkasse über einen Antrag auf Kostenübernahme für eine stationäre Behandlung
Leitsatz (amtlich)
1. Über einen Antrag auf Kostenübernahme für eine Behandlung in einem Privatkrankenhaus ist von einer Krankenkasse entsprechend der Dringlichkeit der Operation in angemessener Zeit zu entscheiden. Erfolgt eine Entscheidung bei einer besonders schmerzhaften Erkrankung nicht zeitnah (hier innerhalb von 13 Tagen bis zum geplanten Operationstermin), darf der Versicherte die Behandlung durchführen lassen. Ein Anspruch auf Kostenerstattung ergibt sich in diesem Fall aus dem sozialrechtlichen Herstellungsanspruch.
2. Der sozialrechtliche Herstellungsanspruch ist neben § 13 Abs 3 SGB 5 anwendbar.
Tenor
1. Der Bescheid der Beklagten vom 21.01.2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.03.2011 wird aufgehoben.
2. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 9005,86 € zu zahlen.
3. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin.
Tatbestand
Die Klägerin begehrt Kostenerstattung für eine stationär durchgeführte, neurochirurgische Operation in einem nicht zugelassenen Privatkrankenhaus.
Wegen einer Trigeminusneuralgie - einem schmerzhaften Reizungszustand der Hirnnerven - wandte sich die Klägerin auf Anraten der Neurologischen Klinik D. an das E. (im Folgenden: F.). Mit Schreiben vom 25.11.2010 klärte das F. die Klägerin darüber auf, dass es sich um eine Privatklinik handele und die Klägerin selbst zur Zahlung der Behandlungskosten verpflichtet sei. Zugleich wurde ihr ein Kostenvoranschlag übersandt. Sie solle vor Beginn der Behandlung einen Antrag auf Kostenübernahme bei ihrer K...
