SG für das Saarland Gerichtsbescheid vom 11.08.2014 - S 23 KR 563/14

Entscheidungsstichwort (Thema)

Fiktion der Genehmigung eines Leistungsantrags bei Versäumung der Entscheidungsfrist der Krankenkasse

Orientierungssatz

1. Mit dem eindeutigen Wortlaut der Vorschrift des § 13 Abs. 3a SGB 5 ist es nicht vereinbar, dass wie im Fall einer Selbstbeschaffung nach § 13 Abs. 3a S. 7 SGB 5 noch zu prüfen wäre, ob die begehrte Leistung auch erforderlich ist.

2. Durch die unmissverständliche Genehmigungsfiktion soll dem Versicherten die Gewissheit gegeben werden, dass er u. a. die Behandlung beginnen bzw. fortsetzen kann und eine entsprechende Kostenübernahme durch die Krankenkasse erfolgt, ohne dass nachträglich über die medizinische Notwendigkeit oder Wirtschaftlichkeit der Maßnahme gestritten wird.

Nachgehend

Tenor

1. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 27.1.2014, in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 5.5.2014 verurteilt, die Kosten für eine tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie durch Frau R. T. zu übernehmen.

2. Die Beklagte hat dem Kläger die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Tatbestand

Der Kläger begehrt die Gewährung einer psychotherapeutischen Langzeittherapie.

Der 1965 geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert.

Ihm war entsprechend seinem Antrag vom 29.4.2013 seitens der Beklagten eine tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie als Kurzzeittherapie bis zu 25 Leistungen bewilligt worden.

Nach Beendigung der Therapie beantragte der Kläger am 12.12.2013 die Umwandlung in eine Langzeittherapie.

Die Beklagte leitete daraufhin die Einholung eines Gutachtens nach den Psychotherapie-Richtlinien am 17.12.2013 ein.

Dieses Gutachten wurde am 14.1.2014 erstellt und kam zu dem Ergebnis, dass die Voraussetzungen nach den Psychothe...