LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 19.10.2017 - L 5 KA 1/17

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Krankenhaus. Notfallambulanz. Vergütung. Rechtmäßigkeit einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung. Darlegungslast eines Krankenhauses im Abrechnungsverfahren gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung. - siehe dazu anhängiges Verfahren beim BSG: B 6 KA 68/17 R

Leitsatz (amtlich)

Ein Krankenhaus muss die Notwendigkeit von Labor- und Röntgenleistungen als Notfallleistung anstelle eines Vertragsarztes jedenfalls dann spätestens bis zum Erlass des Widerspruchsbescheides der Kassenärztlichen Vereinigung begründen, wenn eine Vielzahl von EBM (Ä) - Positionen (juris: EBM-Ä 2008) betroffen und im HVM geregelt ist, dass die Angabe der betreffenden Tatsachen schon im Abrechnungsverfahren erforderlich ist.

Nachgehend

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 2.11.2016 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten beider Rechtszüge.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Umstritten ist die Rechtmäßigkeit einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung für das Quartal II/2014 in Höhe von 1.755,46 €.

Die Klägerin ist die Trägerin des Krankenhauses Klinikum I             . Sie erbrachte im Quartal II/2014 in ihrer Notfallambulanz ambulante Notfallleistungen für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung und rechnete diese unter Vorlage der Notfallscheine gegenüber der Beklagten, der Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) Rheinland-Pfalz, ab.

Mit Bescheid vom 14.8.2014 nahm die Beklagte eine sachlich-rechnerische Richtigstellung der Abrechnung für das Quartal II/2014 vor. Sie kürzte die Abrechnung ua um die Vergütung für bestimmte Leistungen (Laborleistungen und radiologische Leistungen), da die Behandlung während der...