Persönliche Daten
Arbeitnehmer
Name: _________________________
Anschrift: _________________________ (Telefon, Telefax, E-Mail, Mobiltelefon): _________________________
Geburtsdatum: _________________________ Familienstand: _________________________
Grad der Behinderung, ggf. Gleichstellungsbescheid: _________________________
Ggf. Schwangerschaft: _________________________
Anzahl und Alter unterhaltsberechtigter Personen: _________________________
Anzeige einer kurzzeitigen Arbeitsverhinderung oder Pflegezeit nach dem PflegeZG: _________________________
Inanspruchnahme von Elternzeit oder Familienpflegezeit: _________________________
Bruttojahresgehalt inkl. aller Nebenleistungen (zur Privatnutzung überlassener Dienstwagen, Urlaubsgeld, Weihnachtsgeld, 13. Gehalt etc.): _________________________
Beginn des Arbeitsverhältnisses: _________________________ Dauer (Wochenarbeitszeit) und Art der zuletzt ausgeübten Tätigkeit (Bitte schildern Sie möglichst genau, welche Tätigkeit Sie ausüben und wie der Arbeitgeber diese Tätigkeit/Funktion bezeichnet): _________________________
Ist damit ein Stundenlohn über dem jeweils geltenden Mindestlohn gezahlt worden?
Ort der zuletzt ausgeübten Tätigkeit: _________________________
Status:
□ Leitender Angestellter/□ Arbeiter/Angestellter
(Sind Sie zur selbstständigen Einstellung oder zur selbstständigen Entlastung von Arbeitnehmern berechtigt und machen Sie von dieser Berechtigung auch tatsächlich alleinverantwortlich Gebrauch?)
Gewerkschaftsmitglied? ja □ nein □
Rechtsschutzversicherung: (Anschrift, Versicherungsnummer) _________________________
Arbeitgeber
Name: _________________________
Firmierung (GmbH, AG etc.) _________________________ Anschrift/Sitz: _________________________
(Telefon, Telefax, E-Mail, Webadresse): _________________________ Vertretungsberechtigung (Wer ist Geschäftsführer/Vorstand/Inhaber etc.?): _________________________
Belegschaftsstärke Betrieb: _________________________
Wie viele dieser Arbeitnehmer waren schon am 31.12.2013 beschäftigt?
Belegschaftsstärke Betrieb (sollten weniger als 15 Mitarbeiter beschäftigt sein, so nennen Sie alle Mitarbeiter namentlich, denken Sie bitte auch an Aushilfen wie Reinigungskräfte etc.).
Ist das Unternehmen Mitglied im Arbeitgeberverband? Wenn ja, in welchem? _________________________
Zugang der Kündigung
Wann und wie haben Sie das Original (keine Kopie/kein Telefax/kein E-Mail) der Kündigung erhalten? _________________________
Wer hat die Kündigung (Name und Funktion) unterschrieben? _________________________
Existiert ein Betriebsrat/Sprecherausschuss/Personalrat? Wenn ja, nach Möglichkeit Name/Telefon und Anschrift des/der Betriebsratsvorsitzenden: _________________________
Sind Sie Mutter/Vater eines Kindes unter zwei Jahren und in Teilzeit arbeitend, Mitglied eines Betriebsrates, einer Jugend- und Auszubildendenvertretung, einer Bordvertretung oder eines Seebetriebsrates, Mitglied eines Wahlvorstandes, Bewerber bei Betriebsrats- oder Aufsichtsratswahlen? _________________________
Pflegen Sie einen pflegebedürftigen nahen Angehörigen in häuslicher Umgebung oder müssen Sie für einen pflegebedürftigen nahen Angehörigen in einer akut aufgetretenen Pflegesituation eine bedarfsgerechte Pflege organisieren? _________________________
Sind Sie zum Datenschutzbeauftragten bestellt worden oder haben sie eine andere ähnliche Funktion (Geldwäschebeauftragter etc.)? _________________________
Ist ein nachvertragliches Wettbewerbsverbot mit dem Arbeitgeber vereinbart worden? _________________________
Besteht Anspruch auf betriebliche Altersversorgung? Wenn ja, fügen Sie bitte die Versorgungsordnung/Versorgungszusage o.Ä. bei: _________________________ Auflistung aller sonstiger offener oder bald entstehender gegenseitiger Ansprüche (vornehmlich Vergütung (z.B. Gratifikation, 13. oder 14. Monatsgehalt, Urlaubsentgelt und Urlaubsgeld, Provision, Tantieme, Spesenvorschuss, Jubiläumsgeld/Zahlung), Urlaub, Darlehen, Firmen-Pkw, Umzugs-, Ausbildungskosten, Werkswohnung, Zeugnis, Schadensersatz, Arbeitnehmererfindungsansprüche, Herausgabe von Arbeitsmitteln, Arbeitspapiere etc.): _________________________
Wissen Sie, wie viele Kündigungen in den letzten Monaten vom Arbeitgeber ausgesprochen worden sind? _________________________
Wissen Sie, wie viele Aufhebungsverträge in den letzten Monaten vom Arbeitgeber vereinbart worden sind? _________________________
Wissen Sie, ob ein Sozialplan/Interessenausgleich existiert oder ob Verhandlungen über einen Interessenausgleich/Sozialplan aktuell geführt werden? _________________________ Weiter bitten wir um Überlassung einer Kopie der Kündigung, des Arbeitsvertrages sowie aller sonst aus Ihrer Sicht relevanten Unterlagen.
Schließlich bitten wir um Unterzeichnung der anliegenden beiden Vollmachten, die wir ggf. benötigen, um Ihre Ansprüche durchzusetzen.
Abschließend weisen wir darauf hin, dass nach § 12a ArbGG die Kostenerst...