Sommer, SGB V § 43c Zahlungsweg / 2.5 Zuzahlungen im Krankenhaus (Abs. 3)

Rz. 12/13

(unbesetzt)

Rz. 14

Nach dem mit Wirkung zum 25.3.2009 durch das KHRG eingefügten Abs. 3 ist der Zahlungsweg gegenüber Abs. 1 speziell für Zuzahlungen des Versicherten nach § 39 Abs. 4 neu geregelt worden. Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, zahlen nach § 39 Abs. 4 bei vollstationärer Krankenhausbehandlung für längstens 28 Tage 10,00 EUR für jeden Tag zu. Bis zum 24.3.2009 hatte das Krankenhaus diesen Betrag mit dem Vergütungsanspruch gegen die jeweilige Krankenkasse zu verrechnen bzw. diesen Betrag nach Erhalt dorthin weiterzuleiten. Zahlte der Versicherte den Betrag nicht, musste die Krankenkasse den offenen Betrag selbst einziehen. Folge war, dass die Krankenhäuser nach Auffassung des Gesetzgebers keinen ausreichenden Anreiz hatten, die Zuzahlungsforderung effektiv durchzusetzen und deswegen Krankenhauszuzahlungen in größerem Umfang nicht realisiert werden konnten (BT-Drs. 16/11429 S. 45).

2.5.1 Einziehung bei Nichtzahlung (Abs. 3 Satz 2 bis 10)

Rz. 15

Die Neuregelung durch das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (vgl. Rz. 2b) verpflichtet nunmehr das Krankenhaus, den Einzug selbst vorzunehmen (Abs. 3 Satz 3). Abs. 1 Satz 2 gilt ausdrücklich nicht (Satz 2). Die Krankenhäuser werden zur Durchsetzung des Forderungseinzugs beliehen (Satz 4), d. h., sie können selbständig hoheitlich handeln. Sie können dementsprechend zur Durchsetzung des Einzugs Verwaltungsakte erlassen und waren bis weiteren Neuregelung durch das GKV-Finanzierungsgesetz (vgl. Rz. 2c) zunächst auch für das Vollstreckungsverfahren zuständig. Eine unmittelbar gegen einen derartigen Verwaltungsakt zu erhebende Klage hat keine aufschiebende Wirkung i. S. d. § 86a Abs. 1 SGG; ein Vorverfahren i. S. v. §§ 78 ff. SGG findet nicht statt (Satz 5). Vor Klageerhebung ist also ein Widerspruchsverfahren nicht durchzuführen. Die damit verbundenen Verfahrenskosten sind von den Krankenkassen zu erstatten, in deren Auftrag der Einzug der Zuzahlungen erfolgt (Satz 6). Soweit im Krankenhaus für Vollstreckungsverfahren und Klagen von Versicherten gegen den Verwaltungsakt Kosten entstehen, werden diese von den Krankenkassen getragen (Satz 7). Soweit Vollstreckungsmaßnahmen zum Einzug von Zuzahlungen erfolglos bleiben, findet keine Verrechnung der Zuzahlung mit dem Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegenüber der Krankenkasse statt (Satz 10).

Rz. 16

Abs. 3 Satz 9 verpflichtete den GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft, das Nähere zur Umsetzung der Kostenerstattung zu vereinbaren. Dieser Pflicht waren die Parteien durch die Vereinbarung v. 16.6.2009 nachgekommen.

Rz. 17

Das GKV-Finanzierungsgesetz (vgl. Rz. 2c) hat das Zuzahlungsverfahren in Abs. 3 nochmals modifiziert. In Abkehr von der bis zum 31.12.2010 geltenden Regelung sind nunmehr nach Abs. 3 Satz 8 die Krankenkassen selbst für das Vollstreckungsverfahren für Zuzahlungen nach § 39 Abs. 4 zuständig. Dieser Änderung tragen die Anpassungen in Abs. 3 Satz 7 und 9 (alt) bzw. 10 (neu) Rechnung.

Rz. 18

Die erst durch die Beschlussempfehlung des 14. Ausschusses in das Gesetz aufgenommenen Regelungen grenzen die maßgeblichen Zuständigkeiten für die Einziehung und das Vollstreckungsverfahren der Krankenhauszuzahlungen transparent voneinander ab. Nach wie vor bleiben die nach Satz 3 und 4 mit Inkassoaufgaben betrauten und insoweit beliehenen Krankenhäuser für das Forderungsmanagement für Krankenhauszuzahlungen zuständig. Da nach öffentlich-rechtlichem Vollstreckungsrecht Krankenhäuser jedoch nicht die für die Vollstreckung maßgeblichen Schritte einleiten können, ist dies wieder eine Aufgabe der zuständigen Krankenkasse. Gleichzeitig wurden so die bei dem aufgrund der vorherigen Regelung eingetretenen Rückstand der Zuzahlungen bei Krankenhausbehandlungen bestehenden Schwierigkeiten behoben.

Rz. 19

Der Vorwegabzug ist erhalten geblieben. Dies soll Anreiz sein, dass die Krankenhäuser das ihnen übertragene Einziehungsverfahren umfassend und zügig abwickeln. Klargestellt wird jedoch, dass sich der Vergütungsanspruch abweichend von Satz 1 nach erfolgloser Einziehung der Zuzahlung durch das Krankenhaus nicht verringert. Der Vergütungsanspruch verringert sich auch dann nicht, wenn im Anschluss an eine erfolglos gebliebene Einziehung der Zuzahlung die zuständige Krankenkasse das Vollstreckungsverfahren nach Satz 8 durchführt. Ist dieses erfolgreich, erhält die Krankenkasse den Zuzahlungsbetrag. Bleibt eine Vollstreckung durch die Krankenkasse erfolglos, wird der Ausfall der Zuzahlung dem Krankenhaus nicht angelastet. So ist sichergestellt, dass das Krankenhaus auf jeden Fall seine volle Vergütung erhält. Dies gilt auch dann, wenn die Krankenkasse aus bestimmten Gründen von der Durchführung der Vollstreckung absieht (BT-Drs. 17/3696 S. 45).

Rz. 20

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der GKV-Spitzenverband haben bereits vor Inkrafttreten des Gesetzes am 13.12.2010 eine neue Vereinbarung zur Umsetzung der Kostenerstattung nach § 43b Abs. 3 Satz 9 SGB V (Zuzahlungsvereinbarung – ZuzV, veröffentlicht auf der Homepage des GKV-Spitzenverban...