Schell, SGB IX § 73 Reisekosten / 2.4 Spezielle Leistungen der Krankenversicherung

Rz. 11

Die Ansprüche auf Fahr- und Transportkosten im Zusammenhang mit Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung außerhalb der Rehabilitation sind in § 60 Abs. 1 bis 4 SGB V geregelt. Speziell für Reisen im Zusammenhang mit zulasten der Krankenversicherung durchgeführten Rehabilitationsleistungen wurde der Leistungsrahmen erheblich erweitert – und zwar durch § 7 Abs. 1 SGB IX i. V. m. § 60 Abs. 5 SGB V. Der Leistungsumfang richtet sich dann nach § 73 Abs. 1 bis 3 SGB V (ohne Anwendung des § 73 Abs. 4 SGB IX, vgl. Rz. 39 ff.). Die in der Krankenversicherung üblichen Zuzahlungen (§ 60 Abs. 2 i. V. m. § 61 Satz 1 SGB V) werden nicht erhoben, weil Zuzahlungen dem § 73 SGB IX fremd sind.

Rz. 12

In der Praxis wird immer wieder die Frage aufgeworfen, ob sich die Ansprüche auf Fahr-/Reisekosten bei bestimmten Krankenversicherungsleistungen nach § 60 Abs. 1 bis 4 SGB V oder nach § 60 Abs. 5 SGB V i. V. m. § 73 Abs. 1 bis 3 SGB IX richten.

Zu den Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, bei denen notwendige Reisekosten i. S. d. § 73 von der Krankenkasse zu übernehmen sind, zählen

• ambulante (einschließlich teilstationäre) oder vollstationäre Leistungen in Rehabilitationseinrichtungen nach § 40 SGB V; hierzu zählt auch die Suchtnachsorge,
• medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter in Einrichtungen des Müttergenesungswerkes bzw. in gleichartigen Einrichtungen nach § 41 SGB V,
• Belastungs- und Arbeitstherapie i. S. d. § 42 SGB V,
• nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen für Kinder/Jugendliche gemäß § 43a SGB V in Frühförderstellen oder Sozialpädiatrischen Zentren (SPZ; vgl. Rz. 14),
• nichtärztliche Leistungen für Erwachsene mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen in medizinischen Behandlungszentren nach § 43b i. V. m. § 119c SGB V,
• die stufenweise Wiedereingliederung i. S. d. 44 SGB IX (vgl. Rz. 17).

Rz. 13

Bei Fahr-/Reisekosten im Zusammenhang mit Rehabilitationssport/Funktionstraining zulasten der Krankenversicherung (§ 43 Abs. 1 Satz 1 SGB V i. V. m. § 64 Abs. 1 Nr. 3 und 4 SGB IX) wurde die Frage aufgeworfen, ob Fahrkosten nach § 73 SGB IX oder – wenn nicht – nach § 60 Abs. 1 bis 3 SGB V gezahlt werden können. Hierzu hat der VdAK am 15.7.2004 zugleich im Namen der anderen Krankenkassen-Spitzenverbände gegenüber dem BMGS wie folgt Stellung genommen:

"... Nach § 53 SGB IX (Anmerkung des Autors: ab 1.1.2018: § 73) werden Reisekosten (ohne Eigenbeteiligung) als ergänzende Leistung zur medizinischen Rehabilitation übernommen, die im Zusammenhang mit der Ausführung einer Leistung der medizinischen Rehabilitation entstehen. Hierzu zählen jedoch nicht die Leistungen nach § 44 SGB IX (Anmerkung: ab 1.1.2018: § 64). Eine Übernahme der Fahrkosten nach § 53 Abs. 1 SGB IX (Anmerkung: ab 1.1.2018: § 73) i. V. m. § 60 Abs. 5 SGB V scheidet daher aus."

"Im Rahmen der übrigen Bestimmungen des § 60 SGB V kommt eine Kostenübernahme für Fahrten im Zusammenhang mit Rehabilitationssport oder Funktionstraining nur nach § 60 Abs. 2 Nr. 3 SGB V in Betracht, wenn der Versicherte während der Fahrt einer fachlichen Betreuung oder der besonderen Einrichtungen eines Krankenkraftwagens bedarf oder dies aufgrund seines Zustandes zu erwarten ist (Krankentransport). Eine Anwendung des § 60 Abs. 1 Satz 3 SGB V i. V. m. § 8 der Krankentransport-Richtlinien ist nicht möglich, weil diese Bestimmungen eine ambulante Behandlung, also eine medizinische Maßnahme, voraussetzen und Rehabilitationssport und Funktionstraining keine ambulanten Behandlungen in diesem Sinne sind."

"Im Zusammenhang mit der Durchführung von Rehabilitationssport und Funktionstraining können die Krankenkassen somit die Fahrkosten für versicherte Teilnehmerinnen nur dann übernehmen, wenn die Notwendigkeit eines Krankentransports nachgewiesen ist. In diesen Fällen ist im Übrigen die Zuzahlung nach § 61 Satz 1 SGB V von den Versicherten zu entrichten …"

Das BSG hat mit Urteilen v. 22.4.2008 (B 3 KR 5/08 R) und v. 22.4.2009 (B 3 KR 5/08 R) indirekt die Rechtsauffassung der Krankenkassen-Spitzenverbände bestätigt. Es betonte, dass der Gesetzgeber in dem heutigen §§ 42 ff. SGB IX (9. Kapitel) die Hauptleistungen zur medizinischen Rehabilitation nennt und in einem davon getrennten weiteren Kapitel, dem heutigen 11. Kapitel, in § 64 SGB IX die Nebenleistungen aufführt, die lediglich die Hauptleistungen des § 42 ff. SGB IX ergänzen sollen. Weitere Einzelheiten hierzu: vgl. Rz 86.

Gleiches gilt für Fahrkosten im Zusammenhang mit dem ärztlich verordneten Funktionstraining.

Rz. 14

Nichtärztliche, sozialpädiatrische Leistungen – also z. B. Leistungen in interdisziplinären Frühfördereinrichtungen für Kinder oder in interdisziplinären sozialpädiatrischen Zentren – sind in § 43a SGB V und § 46 SGB IX aufgeführt. Sie sind eigenständige Leistungen ("Hauptleistungen" i. S. des 9. Kapitels des SGB IX) und zählen deshalb nicht zu den im 11. Kapitel aufgeführten "Ergänzenden Leistungen zur Rehabilitation". Fahrten im Zusammenhang mit den nichtärztlichen, sozialpädiatrischen Leist...