Jansen, SGB VI § 32 Zuzahlung bei Leistungen zur medizin ... / 2.1.3.2 Rehabilitationsleistungen für mehr als 42 Tage

Rz. 8

Dauert die stationäre medizinische Rehabilitationsleistung länger als 42 Tage, endet die Zuzahlungsverpflichtung spätestens mit dem 42. Tag (§ 32 Abs. 4 SGB VI i. V. m. § 3 Satz 1 der Richtlinien für die Befreiung von der Zuzahlung bei medizinischen und sonstigen Leistungen zur Rehabilitation, vgl. Rz. 23). Dieser 42. Tag wurde vermutlich deshalb gewählt, weil Arbeitnehmer bei einer Rehabilitationsleistung für 42 Tage Anspruch auf Entgeltfortzahlung haben (§ 9 EFZG) und im Anschluss hieran eine im Betrag niedrigere Entgeltersatzleistung erhalten (= unzumutbare Belastung ab dem 43. Tag).

Bei mehreren zeitlich hintereinander folgenden stationären Leistungen (Rehabilitationsleistungen nach §§ 15, 31 Abs. 1 Nr. 2 SGB VI oder Krankenhausbehandlungen nach § 39 SGB V sowie Rehabilitationsleistungen nach §§ 40, 41 SGB V) sind alle Tage, für die vom Versicherten innerhalb des aktuellen Kalenderjahres eine Zuzahlung

• an den Rentenversicherungsträger und/oder
• an die Krankenkasse

geleistet wurde, zu berücksichtigen und gegenseitig anzurechnen (§ 32 Abs. 1 Satz 3 SGB VI sowie § 3 Satz 2 der Richtlinien). Dabei sind nach § 3 Satz 3 der Richtlinien (Rz. 23) bei den medizinischen oder sonstigen Teilhabeleistungen nach den §§ 15 und 31 Aufnahme- und Entlassungstag als insgesamt ein Tag zu sehen. Bei der Anrechnung von Krankenkassen-Zuzahlungen (§§ 39, 40, 41 SGB V) sind dagegen Aufnahme- und Entlassungstag als 2 Tage anzurechnen, weil der Versicherte dort tatsächlich für 2 Tage eine Zuzahlung zu leisten hatte.

Praxis-Beispiel

Stationäre Krankenhausbehandlung zulasten der Krankenkasse vom 12. bis 15.3. (= 4 Tage) wegen eines Leberleidens.

Vollstationäre medizinische Rehabilitationsleistung zulasten des Rentenversicherungsträgers vom 9.6. bis 30.6. (= 22 Tage; ohne Entlassungstag 21 Tage) wegen Rheuma.

Erneute vollstationäre medizinische Rehabilitationsleistung zulasten des Rentenversicherungsträgers vom 12.11. bis 22.12. (= 40 Tage) wegen einer Essstörung.

Der Versicherte ist dem Grunde nach zuzahlungspflichtig (vgl. § 39 Abs. 4 SGB V, § 32 Abs. 1 SGB VI).

Lösung:

Die 4-tägige Krankenhausbehandlung ist auf die 42-tägige Zuzahlungsdauer mit 4 Tagen anzurechnen (der Versicherte hatte bei der Krankenhausbehandlung sowohl für den Aufnahme- als auch für den Entlassungstag eine Zuzahlung zu leisten). Ebenfalls die Dauer der medizinischen Rehabilitationsleistung vom 9.6. bis 30.6. ist anzurechnen; allerdings wird der Aufnahme- und Entlassungstag als ein Tag gerechnet, so dass diese Maßnahme nicht mit 22, sondern mit 21 Tagen angerechnet wird. Der Versicherte hat während der stationären Rehabilitationsleistung vom 12.11. bis 22.12. (40 Tage) lediglich noch eine Zuzahlung für längstens 17 Tage (42 Tage abzüglich 4 Tage und 21 Tage) zu leisten.

Erstreckt sich die aktuelle stationäre Rehabilitationsleistung über einen Jahreswechsel, ist nach Auffassung des Autors die gesamte Zeit dieser aktuellen Rehabilitationsleistung als eine Einheit anzusehen (in Anlehnung an das Besprechungsergebnis der Krankenkassen-Spitzenverbände v. 11./12.05.2004). Voraussetzung ist, dass ein Zusammenhang zwischen den Maßnahmen besteht. Sofern beim Jahreswechsel die Zuzahlungsdauer noch nicht erschöpft ist, ist die noch fehlende Zeit im neuen Kalenderjahr bis zur Erreichung der im einheitlichen Leistungsfall geltenden Höchstzuzahlungsdauer anzuhängen.

War ein Versicherter im ablaufenden Jahr wegen Erreichens der Belastungsgrenzen nach § 62 Abs. 1 SGB V von der Zuzahlung wegen des Krankenhausaufenthaltes befreit, wird er anrechnungstechnisch so gestellt, als wenn er die Zuzahlung wie ein Zuzahlungspflichtiger geleistet hätte.

Wurden bei einer Rehabilitationsleistung, die über einen Jahreswechsel andauert, bereits im alten Jahr 42 anrechenbare Tage erreicht, ist vom Versicherten für diese aktuelle Maßnahme bei Beginn des neuen Jahres keine erneute Zuzahlung zu leisten.

Wird dann anschließend im neuen Kalenderjahr erneut eine Rehabilitationsleistung i. S. v. § 32 Abs. 1 Satz 2 erforderlich, ist nur die während des neuen Kalenderjahres bereits entrichtete Zuzahlung anzurechnen.

Praxis-Beispiel

Eine durch den Rentenversicherungsträger durchgeführte medizinische Rehabilitationsleistung (Entwöhnung) begann am 17.12.2018 (keine Anschlussrehabilitation). Der Versicherte wurde im Jahr 2018 bereits wie folgt vollstationär untergebracht, und zwar

• vom 14.3. bis 21.3.2018 = 8 Tage medizinische Rehabilitationsleistung zulasten der Rentenversicherung (7 Tage ohne Entlassungstag); aus persönlichen Gründen am 21.3.2018 abgebrochen,
• vom 14.5. bis 16.5.2018 = 3 Tage stationäre Krankenhausbehandlung.

Die Entwöhnung dauert bis zum 2.2.2019. Dann wird sie vom Versicherten abgebrochen. Eine erneute Rehabilitationsleistung beginnt am 8.8.2019 (keine Anschlussrehabilitation).

Lösung:

Aus Anlass der am 17.12.2018 begonnenen Rehabilitationsleistung hat der Rehabilitand eine Zuzahlung für längstens 42 Kalendertage zu entrichten. Auf die Höchstzuzahlungsdauer sind die 7 Tage der im März durchgeführt...