GR v. 09.03.2007-I: GKV-WSG: Leistungsrecht / Zu § 52 SGB V – Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden

Siehe § 52 SGB V

1. Allgemeines

Nach der Intention des Gesetzgebers soll die Solidargemeinschaft der gesetzlich Krankenversicherten für die Folgekosten von medizinisch nicht indizierten Maßnahmen, wie z.B. ästhetischen Operationen, Tätowierungen oder Piercings, nicht in vollem Umfang einstehen. Die Krankenkassen haben in diesen Fällen die Versicherten an den Behandlungskosten angemessen zu beteiligen und das Krankengeld ganz oder teilweise zu versagen oder zurückzufordern.

2. Personenkreis

Von den Leistungsbeschränkungen nach § 52 SGB V werden alle Versichertengruppen erfasst. Die Vorschrift gilt mithin für Versicherungspflichtige (vgl. § 5 SGB V), freiwillig Versicherte (vgl. § 9 SGB V) und nach § 10 SGB V versicherte Familienangehörige.

3. Krankheit

Unter Krankheit im versicherungsrechtlichen Sinne ist ein regelwidriger Körper-, Geistes- oder Seelenzustand zu verstehen, dessen Eintritt entweder allein Behandlungsbedürftigkeit oder zugleich oder ausschließlich Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Diese Definition ist auch für die Auslegung des § 52 SGB V maßgeblich und hat zur Folge, dass das Krankengeld auch für mehrere Arbeitsunfähigkeitszeiten, die auf der gleichen Ursache beruhen, versagt und zurückgefordert werden kann.

4. Medizinisch nicht indizierte Maßnahmen

Aufgrund der nur beispielhaften Nennung bestimmter "Maßnahmen" (ästhetische Operation, Tätowierung, Piercing) kann die Regelung des § 52 Abs. 2 SGB V auch bei Gesundheitsschäden aufgrund anderer "medizinisch nicht indizierter Maßnahmen" zur Anwendung kommen. Als eine derartige "Maßnahme" könnte nach dem Wortlaut des Gesetzes auch jedwedes krankheitsverursachende Verhalten der Versicherten – wie zu viel oder zu wenig Bewegung der Versicherten (Extremsportler oder Bewegungsmuffel) oder auch Rauchen und Trinken usw. – verstanden werden. Da eine derart weitgehende Interpretation von Seiten des Gesetzgeb...