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Verordnung über das Verfahren zum Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung

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§§ 1 - 6 Abschnitt 1 Gemeinsame Vorschriften

§ 1 Begriffsbestimmungen

 

(1) Versicherte im Sinne dieser Verordnung sind alle versicherungspflichtigen und versicherungsberechtigten Mitglieder und Familienversicherten.

 

(2) Mitglieder im Sinne dieser Verordnung sind alle nach § 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, nach Artikel 56 des Gesundheits-Reformgesetzes und nach Artikel 33 § 14 des Gesundheitsstrukturgesetzes versicherungspflichtig oder nach § 9 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch freiwillig versicherten Personen.

 

(3) Krankenkassen im Sinne dieser Verordnung sind die Orts-, Betriebs- und Innungskrankenkassen, die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See als Träger der knappschaftlichen Krankenversicherung und die Ersatzkassen.

§ 2 Risikogruppen

 

(1) 1Die Zuordnung der Versicherten zu den Risikogruppen nach § 266 Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und § 269 Absatz 3 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch [1]erfolgt mittels eines vom Bundesamt für Soziale Sicherung festgelegten Versichertenklassifikationsmodells, das auf Klassifikationsmodellen aufbaut, deren Einsatzfähigkeit in der gesetzlichen Krankenversicherung wissenschaftlich untersucht und bestätigt worden ist. 2Der Zuordnung der Versicherten zu Risikogruppen sind folgende Risikomerkmale zu Grunde zu legen:

 

1.

das Alter und das Geschlecht der Versicherten,
 

2.

die Morbidität der Versicherten auf der Grundlage von Diagnosen und Arzneimittelwirkstoffen,
 

3.

das Vorliegen eines Anspruchs auf Krankengeld nach § 44 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch[2] [Bis 19.07.2021: den §§ 44 und 45 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch], differenziert nach Alter und Geschlecht,
 

4.

regionale Merkmale, die insbesondere die regionale Morbiditäts- und Mortalitätsstruktur, die demografische Struktur, die Sozialstruktur, die Markt- und Wirtschaftsstruktur oder die Siedlungsstruktur am Wohnort des Vers...

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  (1) 1Die Krankenkassen erhalten als Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (§ 271) zur Deckung ihrer Ausgaben eine Grundpauschale und risikoadjustierte Zu- und Abschläge zum Ausgleich der unterschiedlichen Risikostrukturen und Zuweisungen für sonstige ...

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