Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

5.1 Aufgabe der Einzugsstelle Die Einzugsstelle stellt auf Grundlage der übermittelten GKV-Monatsmeldungen innerhalb von 2 Monaten fest, ob und inwieweit die laufenden und einmaligen Arbeitsentgelte die Beitragsbemessungsgrenzen in den einzelnen Sozialversicherungszweigen überschreiten. Das Prüfergebnis teilt sie den beteiligten Arbeitgebern für jeden Kalendermonat der versic...mehr

Begriff Mit der Europäischen Krankenversicherungskarte (European Health Insurance Card – EHIC) können gesetzlich Krankenversicherte aus Deutschland in einem der übrigen 27 EU-Mitgliedstaaten sowie in Island, Liechtenstein, Norwegen, der Schweiz und dem Vereinigten Königreich direkt einen Leistungserbringer (z. B. Arzt, Zahnarzt) aufsuchen, um medizinische Leistungen zu bean...mehr

Begriff Bei bestimmten Leistungen dürfen die Sozialversicherungsträger nach ihrem eigenen Ermessen entscheiden. Dabei sind gesetzliche Grenzen zu beachten. Das Ermessen ist pflichtgemäß auszuüben und gerichtlich überprüfbar. Wenn aufgrund des Sachverhalts nur eine bestimmte Entscheidung möglich ist, gibt es keinen Ermessensspielraum (Ermessensreduzierung auf Null). Ob das Ge...mehr

Begriff Die Pflegekassen sind Träger der gesetzlichen Pflegeversicherung. Sie haben die pflegerische Versorgung ihrer Versicherten zu gewährleisten. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Die gesetzlichen Grundlagen für die Pflegekasse und ihre Aufgaben sind in §§ 12 und 46 SGB XI geregelt. Die Träger der Pflegeversicherung sind die Pflegekassen. Sie sin...mehr

Begriff Die "Richtlinie über die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und die Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 7 SGB V" (Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie, AUR) des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist die Grundlage des Arztes, die Arbeitsunfähigkeit, ihre voraussichtliche Dauer und Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung zu b...mehr

Begriff Eine Behandlungsmethode umfasst das diagnostische bzw. therapeutische Vorgehen als Ganzes.[1] Sie enthält damit neben der ärztlichen Leistung auch die durch den Arzt veranlassten Sach- und Dienstleistungen Dritter. Die Krankenkassen dürfen nur die Behandlungsmethoden übernehmen, die dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Die Behan...mehr

Begriff Mit der Vereinbarung eines Selbstbehalts verzichtet der Versicherte bzw. der Versicherungsnehmer gegenüber dem Versicherungsträger bzw. dem Versicherungsunternehmen in bestimmtem Umfang auf die Erstattung der Versicherungsleistung. Selbstbehalte waren ursprünglich ausschließlich Elemente der privaten Versicherung. Sie führen in der Kaskoversicherung zu einer Absenku...mehr

Begriff Im Rahmen von Wahltarifen können die Krankenkassen in ihren Satzungen verschiedene Tarife vorsehen, bei denen Prämienzahlungen an die Versicherten erfolgen können. So können Mitglieder jeweils für ein Kalenderjahr einen Teil der von der Kasse zu tragenden Kosten selber übernehmen (Selbstbehalt) und erhalten dafür von ihrer Krankenkasse eine Prämienzahlungen. Prämienz...mehr

Der Sozialleistungsträger, der zur Aufrechnung berechtigt ist, entscheidet nach Ermessensgesichtspunkten darüber, ob er eine Aufrechnung durchführen will. Das Gleiche gilt für die Frage gegenüber wem er aufzurechnen gedenkt. Bei der Festsetzung der Höhe des Aufrechnungsbetrags ist er an die gesetzlich vorgegebenen Obergrenzen gebunden. Er kann allerdings im Rahmen seines Erm...mehr

Auch im Verfahren zwischen Arbeitgeber und Krankenkasse können Störfälle auftreten. Hierbei ist durch die Arbeitgeber zu beachten, dass Arbeitnehmer ihrer gesetzlichen Verpflichtung oftmals nachgekommen werden und die Information des Arbeitgebers sowie den Arztbesuch durchgeführt haben und damit einer Entgeltfortzahlungsverpflichtung nichts entgegensteht. Ziel muss es daher ...mehr

Jede Krankenkasse erhält aus dem Gesundheitsfonds einen monatlichen Anteil, mit dem ihre durchschnittlichen Leistungs- und Verwaltungsausgaben ausgeglichen werden. Diese Zuweisungen basieren auf der Versichertenanzahl und werden an das Morbiditätsrisiko der Versicherten der jeweiligen Krankenkasse angepasst (morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich). Anhand der Finanz...mehr

Eine Arbeitsunfähigkeit ist der Krankenkasse durch den Versicherten zu melden.[1] Wird die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht innerhalb einer Woche nach ihrem Beginn gemeldet, ruht der Anspruch auf Krankengeld, solange die Meldung der Krankenkasse nicht vorliegt. Die Meldefrist verlängert sich auf den nächstfolgenden Werktag, wenn das Ende der Frist auf einen Samstag,...mehr

Begriff Das Krankentagegeld ist das privatversicherungsrechtliche Pendant zum Krankengeld der gesetzlichen Krankenversicherung. Es wird von privaten Versicherungsunternehmen direkt an den Bezugsberechtigten ausgezahlt. Es handelt sich dabei nicht um Arbeitsentgelt. Krankentagegeld wird begrifflich gelegentlich mit dem Krankengeldzuschuss des Arbeitgebers verwechselt. Zahlt ei...mehr

Begriff Die Altersrente für Landwirte ist eine Versicherungsleistung für den Personenkreis der Landwirte. Sie ist der Rente für Arbeitnehmer aus der gesetzlichen Rentenversicherung vergleichbar. Die Altersrente für Landwirte zählt weder lohnsteuer- noch sozialversicherungsrechtlich zum Arbeitsentgelt. Sie gehört zu den sonstigen Einkünften des Einkommensteuerrechts. Früher ...mehr

Für die Krankenkassen sind folgende Tarifgestaltungsmöglichkeiten vorgesehen, die jeweils in der Satzung der einzelnen Krankenkasse geregelt werden müssen: SelbstbehalttarifeWenn Mitglieder in einem Jahr einen Teil ihrer Krankheitskosten selber tragen (Selbstbehalt), hat die Krankenkasse im Gegenzug an diese Mitglieder Prämien auszuzahlen.[1] Nichtinanspruchnahme von Leistunge...mehr

Bei einem Wechsel der Krankenkasse besteht für den Versicherten zunächst ein voller Anspruch auf Leistungen gegenüber der aufnehmenden Krankenkasse. Sofern die abgebende Krankenkasse die aufnehmende Krankenkasse darüber informiert, dass Beitragsrückstände bestehen, hat die aufnehmende Krankenkasse festzustellen, dass der Anspruch auf Leistungen ruht. Sie muss hierüber einen ...mehr

Dem Bundesmantelvertrag-Ärzte können insbesondere folgende Besonderheiten entnommen werden: Der Datensatz eAU gleicht inhaltlich der bis dahin gültigen AU-Bescheinigung. Eine eAU darf analog der bisherigen AU-Bescheinigung weiterhin nur direkt vom Vertragsarzt auf Basis einer Untersuchung festgestellt und attestiert werden. Es bedarf daher aufgrund des hohen Beweiswerts im Zus...mehr

Die Krankenkasse hat einen Erstattungsanspruch auf die Rente vom Rentenbeginn bis zur Einstellung der Krankengeldzahlung. Der Erstattungsanspruch ist für Zeiten ausgeschlossen, in denen Krankengeld nicht gezahlt wurde (z. B. weil das Krankengeld wegen der Fortzahlung von Entgelt ruhte).[1] Für den Erstattungsanspruch der Krankenkasse steht höchstens die Netto-Rente zur Verfü...mehr

Wurde das Wahlrecht zur Krankenversicherung nicht ausgeübt, erfolgt eine Zuweisung des Arbeitnehmers zu der Krankenkasse, bei der zuletzt eine Versicherung bestand. Ist eine letzte Krankenkasse nicht vorhanden, erfolgt eine Zuweisung des Arbeitnehmers in Anlehnung an die beiden letzten Ziffern der Betriebsnummer des Arbeitgebers. Seit 1.1.2022 bis laufend gelten folgende Zuwe...mehr

Die Mitgliedschaft als unständig Beschäftigter beginnt bei der Krankenkasse mit dem Tag der Aufnahme der unständigen Beschäftigung, für die die – vom Beschäftigten oder Arbeitgeber – gewählte Krankenkasse erstmalig Versicherungspflicht in der Krankenversicherung festgestellt hat.[1] Mit der Krankenversicherungspflicht beginnt auch die Versicherungspflicht in der Pflege- und ...mehr

Im Zusammenhang mit den vorhergehenden Regelungen zur Übermittlung von eAUs können Störfälle auftreten. Wie mit solchen Störfällen einheitlich umgegangen werden soll, ist weitgehend im Bundesmantelvertrag-Ärzte definiert. Hier wird nach folgenden Szenarien unterschieden: Signatur mittels elektronischen Heilberufeausweis nicht möglich Kann der Datensatz nicht mit dem elektronis...mehr

Zu einer unzuständigen Leistungserbringung kann es aus 2 unterschiedlichen Gründen kommen: Unkenntnis der Unzuständigkeit Ein Sozialleistungsträger kann irrtümlich Leistungen erbringen. Hierzu kann es beispielsweise aufgrund falscher oder unvollständiger Angaben des Leistungsberechtigten oder aufgrund anderer Fehler bei der Leistungsgewährung kommen. Leistung bei unklarer Recht...mehr

Die Krankenkasse übernimmt 50 % der Kosten.[1] Sind für die Ehegatten verschiedene Krankenkassen zuständig, übernimmt jede Krankenkasse nur diejenigen Leistungen (zu 50 %), die bei ihrem Versicherten durchgeführt werden.[2] Für die Maßnahmen im Zusammenhang mit der (ggf.) Gewinnung, Untersuchung und Aufbereitung des männlichen Samens ist die Krankenkasse des Ehemannes leistu...mehr

Damit die gesetzlich Krankenversicherten nicht allzu unterschiedlich finanziell belastet werden, werden bestimmte Risikounterschiede nach einem festgelegten Rechenschema durch das Bundesamt für Soziale Sicherheit ausgeglichen. Dies betrifft die Unterschiede zwischen den Krankenkassen bei den beitragspflichtigen Einnahmen ihrer Mitglieder, bei der Anzahl der familienversicherte...mehr

Begriff Die Komplexleistung ist die Zusammenfassung von mehreren einzelnen Leistungen, die in einem sachlich-inhaltlichen Zusammenhang stehen, zu einem Leistungskomplex. Vorwiegend kann dieser dann als Komplex abgerechnet werden. So werden Komplexleistungen im "Einheitlichen Bewertungsmaßstab" (EBM) verstärkt genutzt. Im stationären Bereich stellt die Bezahlung der Kliniken ...mehr

Begriff Träger der Alterssicherung der Landwirte ist die landwirtschaftliche Alterskasse. Im Jahr 2013 wurden die bisherigen landwirtschaftlichen Alterskassen als Teil der landwirtschaftlichen Sozialversicherung (LSV) – neben den landwirtschaftlichen Berufsgenossenschaften (LBG), den landwirtschaftlichen Krankenkassen (LKK), den landwirtschaftlichen Pflegekassen (LPK) sowie...mehr

Begriff Die Arbeitstherapie ist eine Leistung der medizinischen Rehabilitation. Versicherte mit psychischen Störungen, körperlichen oder geistigen Behinderungen werden stufenweise an die Grundanforderungen des Arbeitslebens herangeführt. Die Arbeit wird hierbei als therapeutisches Mittel eingesetzt. Grundarbeitsfähigkeiten werden erworben oder gebessert, um eine Krankheit geziel...mehr

Die elektronische Meldung der Arbeitsunfähigkeitszeiten dient analog der bis zum 31.12.2021 auszustellenden AU-Bescheinigung zum Nachweis einer attestierten Arbeitsunfähigkeit, insbesondere gegenüber dem Arbeitgeber zur Wahrung von Entgeltfortzahlungsansprüchen, aber auch gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen zur Wahrung der Krankengeldansprüche sowie Auszahlung von Verle...mehr

Auch das Aufwendungsausgleichsgesetz (AAG) enthält eine spezialgesetzliche Aufrechnungsvorschrift, die derjenigen des SGB I vorgeht. Die Vorschriften des Aufwendungsausgleichsgesetzes beinhalten das sog. Umlageverfahren, in dessen Rahmen bestimmten Arbeitgebern Aufwendungen für Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall und bei Schwangerschaft von den beteiligten Krankenkassen erst...mehr

Begriff Die Bildung der Selbstverwaltungsorgane erfolgt durch Wahlen, den sog. Sozialwahlen. Diese finden alle 6 Jahre statt. Die nächsten Sozialwahlen finden am 31.5.2023 statt. Diese Amtsperiode endet im Jahr 2029. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Einschlägige Rechtsbestimmungen für diese Wahlen sind die §§ 45 bis 57 SGB IV und die Wahlordnung f...mehr

Bei fehlerhafter Auskunft oder Beratung kann gegenüber dem Leistungsträger im Einzelfall ein sozialrechtlicher Herstellungsanspruch (Herstellung des Zustands, der bei richtiger Beratung eingetreten wäre), ggf. auch ein Schadensersatzanspruch wegen Amtspflichtverletzung[1] geltend gemacht werden. Über diesen entscheidet der Leistungsträger. Die Entscheidung kann von der für den ...mehr

Für die Dauer von 6 Wochen (42 Kalendertage) erhalten Arbeitnehmer bei Arbeitsunfähigkeit infolge von Krankheit gemäß § 3 Abs. 1 Satz 1 EFZG (unverändert) Entgeltfortzahlung. Voraussetzung für diesen gesetzlichen Anspruch ist, dass den Arbeitnehmer kein Verschulden an der Arbeitsunfähigkeit trifft. Entgegen dem Wortlaut der Vorschriften besteht der Anspruch nur dann nicht, w...mehr

Die Rechtsprechung hat Ausnahmen von der Ruhenswirkung aufgrund einer verspäteten Meldung anerkannt:[1] Die Meldung der Arbeitsunfähigkeit konnte ihren Adressaten wegen von der Krankenkasse zu vertretender Organisationsmängel nicht erreichen. Der Versicherte hat alles in seiner Macht Stehende und ihm Zumutbare getan, um seine Ansprüche zu wahren. Er wurde daran aber durch eine...mehr

Der Krankenkasse obliegt die Überprüfung, ob eine ambulante oder stationäre medizinische Vorsorgeleistung gewährt wird. Deshalb sind diese Maßnahmen vor ihrem Antritt bei der Krankenkasse mit einer eingehenden ärztlichen Begründung zu beantragen. Da die Unterkunft und Verpflegung einer ambulanten Vorsorgeleistung im Kurort größtenteils vom Versicherten selbst finanziert wird,...mehr

Sachverhalt Eine Arbeitnehmerin, 22 Jahre alt, keine Kinder, erhält ein Gehalt von 2.710 EUR. Sie hat Steuerklasse IV, zahlt keine Kirchensteuer und ist bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert, die einen Zusatzbeitrag i. H. v. 2,5 % erhebt. Ihr Arbeitgeber hat für sie eine Direktversicherung abgeschlossen, in die sie monatlich 100 EUR überweisen lässt. Die 100 EUR werd...mehr

Versicherte können bei Medikamenten aus Rabattverträgen frei wählen und sich auch für ein anderes als das rabattierte Medikament ihrer Krankenkasse entscheiden.[1] Der Patient bezahlt die Kosten für sein Wunschmedikament in der Apotheke aus eigener Tasche. Anschließend reicht er eine Rezeptkopie bei seiner Krankenkasse ein. Die Krankenkasse erstattet den Listenpreis des raba...mehr

Der Anspruch auf Krankengeld ruht, solange sich Versicherte im Ausland (außerhalb des Staatsgebiets der Bundesrepublik Deutschland) aufhalten.[1] Die Vorschrift erfasst sowohl vorübergehende Aufenthalte (z. B. Urlaubs- oder Geschäftsreisen) als auch dauerhafte Aufenthalte. Die Ruhenswirkung des Auslandsaufenthalts tritt nicht ein, solange sich Versicherte nach Eintritt der A...mehr

Die Krankenkassen stellen ihren Versicherten die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zur Verfügung, um Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern.[1] Die Leistungen können ambulant oder stationär erbracht werden.[2] Dabei ist das Prinzip der gestuften Regelversorgung...mehr

Die Verordnung von Soziotherapie bedarf der vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse des Versicherten. Dazu ist ein soziotherapeutischer Betreuungsplan vorzulegen. Die Krankenkassen können im Rahmen des Genehmigungsverfahrens den Medizinischen Dienst (MD) mit einer Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen beauftragen. Die Krankenkasse übernimmt bis zur Entscheidung über die ...mehr

Zur Frage der Leistungsabgrenzung bei Krankenkassenwechsel hat das BSG mit 2 Urteilen[1] klargestellt, dass die Leistungspflicht der Krankenkasse für eine konkrete Behandlungsmaßnahme nicht von der Mitgliedschaft im Zeitpunkt des Eintritts des Versicherungsfalls, sondern von der Mitgliedschaft im Zeitpunkt der tatsächlichen Leistungserbringung abhängt. Auch nach der o. g. BSG...mehr

Die Feststellung, ob die Voraussetzungen für den Leistungsanspruch weiterhin vorliegen und der Ort der Leistungserbringung weiterhin geeignet ist, wird durch die Krankenkasse nach persönlicher Begutachtung des Versicherten am Leistungsort durch den Medizinischen Dienst (MD) getroffen. Die Krankenkasse hat ihre Feststellung jährlich zu überprüfen und hierzu eine persönliche Begu...mehr

Der Versorgungsempfänger hat der Zahlstelle die von ihm gewählte Krankenkasse anzugeben und einen Wechsel der Krankenkasse sowie die Aufnahme einer krankenversicherungspflichtigen Beschäftigung anzuzeigen.mehr

Fahrkosten zur ambulanten Behandlung werden bei zwingender medizinischer Notwendigkeit nur in besonderen Ausnahmefällen und nach vorheriger Genehmigung durch die Krankenkasse übernommen. Die besonderen Ausnahmefälle legt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in der KrTrR fest.[1] Danach können Krankenfahrten zur ambulanten Behandlung vom Arzt/Zahnarzt/Psychotherapeuten verord...mehr

Die Leistungszuständigkeit der Krankenkasse bei Rehabilitationsmaßnahmen ist nachrangig gegenüber den Leistungen anderer Sozialversicherungsträger, insbesondere der Rentenversicherung.[1] Die Krankenkasse leistet nicht, wenn die Leistungen zur Rehabilitation auf einen Versicherungsfall der gesetzlichen Unfallversicherung zurückzuführen sind.[2] Ausgenommen von der Subsidiarit...mehr

Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen besteht nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen.[1] Wählen Versicherte statt einer erforderlichen Brille Kontaktlinsen, obwohl eine solche Indikation nicht vorliegt, zahlt die Krankenkasse als Zuschuss zu den Kosten von Kontaktlinsen höchstens den Betrag, den sie für eine erforderliche Brille aufzuwenden hätte. Die Ko...mehr

Die Krankenkasse ist zuständig, wenn die Voraussetzungen für die Leistung eines anderen Sozialversicherungsträgers nicht erfüllt sind (z. B. weil die persönlichen und versicherungsrechtlichen Voraussetzungen gegenüber dem Rentenversicherungsträger nicht gegeben sind).[1] Hinweis Zuständigkeit der Krankenkasse Für die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sind vor der Kra...mehr

Begriff Die stufenweise Wiedereingliederung in das Arbeitsleben erleichtert arbeitsunfähigen Arbeitnehmern, in das aktive Erwerbsleben zurückzukehren. Dies geschieht durch eine allmähliche Steigerung der beruflichen Belastung. Der Arbeitnehmer ist während der Wiedereingliederung arbeitsunfähig. Unterhaltssichernde Leistungen zahlt die Krankenkasse oder der Rentenversicherung...mehr

Ergibt sich aus dem Beratungsgespräch, dass Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zlasten der gesetzlichen Krankenversicherung notwendig sind und der Versicherte diese in Anspruch nehmen will, verordnet der Vertragsarzt die Leistung auf dem Verordnungsformular Muster 61 Teile B bis D. Die Krankenkasse prüft nach Eingang dieser Verordnung ihre Zuständigkeit und ob Gründe...mehr

Beim Fehlen eines Ausschlusstatbestands setzt sich die bisherige Versicherung mit dem Tag nach dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht oder dem Tag nach dem Ende der Familienversicherung als obligatorischen Anschlussversicherung fort, es sei denn, das Mitglied erklärt innerhalb von 2 Wochen nach Hinweis der Krankenkasse über die Austrittsmöglichkeiten seinen Austritt.[1...mehr

Um die Versorgungsbezüge beitragsmäßig vom Beginn der Zahlung an berücksichtigen zu können, haben die Zahlstellen der Versorgungsbezüge die zuständige Krankenkasse von sich aus zu ermitteln.[2] Dieser müssen sie Beginn, Höhe, Veränderungen und Ende der Zahlung von Versorgungsbezügen unverzüglich mitteilen. Als Veränderung im vorgenannten Sinn gilt jede Änderung des Zahlbetrags, a...mehr