Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Rz. 31 Vor der Bewilligung eines Hilfsmittels können die Krankenkassen nach § 275 Abs. 3 Nr. 2 in geeigneten Fällen den Medizinischen Dienst mit der Beratung des Versicherten und der Prüfung der Erforderlichkeit des Hilfsmittels beauftragen. Der durch das HHVG (vgl. Rz. 3) eingefügte Abs. 5b stellt klar, dass die Krankenkassen ausschließlich den Medizinischen Dienst damit be... mehr

Hinweis Krankheitsursachen Die Hauptursachen von Erkrankungen sind Atemwegserkrankungen, Muskel- und Skeletterkrankungen gefolgt von psychischen Erkrankungen. Die psychischen Erkrankungen verursachen mit 29,6 Tagen je Fall doppelt so lange Ausfallzeiten wie andere Krankheitsarten im Durchschnitt. Seit Covid-19 haben die Atemwegserkrankungen einen extremen Anstieg, etwas gesun... mehr

Rz. 25 Obwohl die Leistungen zur Sozialen Teilhabe (§ 5 Nr. 5) gegenüber Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nachrangig sind (vgl. z. B. § 91), ist die Abgrenzung der beiden Leistungen in der Praxis schwierig. Nicht selten werden Anträge auf Leistungen zur Sozialen Teilhabe i. S. d. § 14 an die Träger der medizinischen Rehabilitation weitergeleitet, weil der andere R... mehr

Rz. 37 Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege ist ausgeschlossen, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang pflegen und versorgen kann. Der in Frage kommende Personenkreis ist grundsätzlich uneingeschränkt. Angehörige wie Ehegatten oder ältere Kinder, aber auch sonstige Personen sind zu berücksichtigen, sofern sie im Haushalt leben. Ei... mehr

Rz. 13a Der durch das KHSG 2015 v. 10.12.2015 neu eingeführte Abs. 1a eröffnet einen Anspruch auf häusliche Krankenpflege in Form der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung (Unterstützungspflege), ohne dass gleichzeitig die Notwendigkeit medizinischer Behandlungspflege, die Anspruchsvoraussetzung für die übrigen Tatbestände des § 37 ist, gegeben ist. Damit wird ein ... mehr

Unabhängig von den Ursachen haben Fehlzeiten enorme Auswirkungen auf das Gesamtunternehmen. Zu diesen gehören: Kosten für Entgeltfortzahlung, Kosten durch geringere Produktivität, Verzögerungen und Produktionsausfälle, Kosten für Umsetzungen/Versetzungen, Kosten für zusätzliche Arbeitnehmer, Leiharbeitnehmer sowie Überstunden und Folgekosten der Überlastung von Kollegen, die Kra... mehr

Rz. 15a Mit der Neufassung des Abs. 1 durch das GKV-WSG war Satz 2 eingefügt worden. Die Neufassung des Abs. 1 durch das HHVG (vgl. Rz. 6b) verschob die Regelung lediglich in den Satz 3. Darin ist eindeutig klargestellt, dass der Versorgungsanspruch schwerstbehinderter Versicherter bei stationärer Pflege nicht vom Grad der Rehabilitationsfähigkeit abhängt. Die Regelung ist a... mehr

Rz. 26 Das Fehlen einer vertragsärztlichen Verordnung schließt den Leistungsanspruch auf ein Hilfsmittel grundsätzlich nicht aus (vgl. hierzu BSG, Urteil v. 16.9.1999, B 3 KR 1/99 R; Urteil v. 28.6.2001, B 3 KR 3/00 R; Urteil v. 10.3.2010, B 3 KR 1/09 R). Durch den mit Wirkung zum 30.10.2012 durch das PNG (vgl. Rz. 6) eingefügten Abs. 5a hat der Gesetzgeber nunmehr klargeste... mehr

Rz. 2 Abs. 1 stellt die zentrale Norm für die Prävention in Pflegeeinrichtungen dar (erster Teil des Titels der Vorschrift). Dabei verpflichtet Satz 1 die Pflegekassen durch eine Soll-Vorschrift zur Erbringung von Leistungen zur Prävention in stationären Pflegeeinrichtungen. Satz 2 schreibt ausdrücklich fest, dass die übrigen Pflichten der Pflegeeinrichtungen i. S. d. § 11 A... mehr

Rz. 3 Auf die Daten der elektronischen Patientenakte darf nur mit Einwilligung des Versicherten oder vorbehaltlich eines Widerspruchs des Versicherten (ab 15.1.2025) zugegriffen werden (Satz 1). Rz. 4 Ärzte, Zahnärzte und ihre berufsmäßigen Gehilfen dürfen auf Daten der Patientenakte (§ 341 Abs. 2) zugreifen (Nr. 1 bis 4 der Vorschrift). Der Zugriff ist nur zulässig, wenn er ... mehr

Rz. 23 Die alltäglichen Lebens-, Lern- und Arbeitsbedingungen sind von erheblicher Bedeutung für ein gesundes Leben. Prävention und Gesundheitsförderung sind gesamtgesellschaftliche Aufgaben. Das bedeutet, dass die jeweiligen Verantwortungsträger auf der Basis ihrer gesetzlich zugewiesenen Verantwortung tätig werden und sich beteiligen müssen. Nach § 3 Abs. 2 wird der Bezug z... mehr

Rz. 6 Ärzte und Zahnärzte, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, in Einrichtungen tätig sind, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen oder in zugelassenen Krankenhäusern, Vorsorgeeinrichtungen oder Rehabilitationseinrichtungen tätig sind, stellen Verordnungen von verschreibungspflichtigen Arzneimitteln elektronisch aus (Satz 1). Die Verpflichtung beste... mehr

Rz. 9 Der Kreis der Leistungserbringer wurde sukzessiv erweitert. Zunächst wurde an psychiatrischen Fachkrankenhäusern die Einrichtung von Institutsambulanzen ermöglicht. Mit einer Novelle zu Abs. 2 wurden im Jahr 2000 auch Allgemeinkrankenhäuser mit selbständigen, fachärztlich geleiteten psychiatrischen Abteilungen mit regionaler Versorgungsverpflichtung zur psychiatrischen... mehr

Rz. 1 § 39a ist auf Initiative des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss, BT-Drs. 13/7264) durch das 2. GKV-NOG v. 23.6.1997 (BGBl. I S. 1520) rückwirkend zum 1.1.1997 in das SGB V aufgenommen und in der Folgezeit mehrfach, nachhaltig insbesondere durch das Gesetz zur Verbesserung der Hospiz- und Palliativversorgung in Deutschland (Hospiz- und Palliativgesetz – HPG) v. 1... mehr

Rz. 9 Der Sinn von Prävention in Pflegeeinrichtungen und des Prinzips des Vorrangs von Prävention und medizinischer Rehabilitation hat der Gesetzgeber teilweise schon selbst ausdrücklich zum Gegenstand der Norm gemacht. Prävention, die regelhaft vor dem Eintritt der Pflegebedürftigkeit anzusetzen hat, dient dazu, den Eintritt von Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, so ausdrück... mehr

Rz. 51 Das BSG hatte mit Urteil v. 28.2.2008 (B 1 KR 16/07 R – Lorenzos Öl) klargestellt, dass der Gesetzgeber mit der Regelung in Abs. 1 Satz 2 abschließend die 4 Produktgruppen diätetischer Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke, nämlich Aminosäuremischungen, Eiweißhydrolysate, Elementardiäten und Sondennahrung die medizinisch notwendigen Fallgruppen festgelegt hat... mehr

Rz. 27 Für Leistungen zur Prävention, die außerhalb der Einrichtungen i. S. d. § 72 Abs. 2 SGB XI zu erbringen sind, bleiben daher weiterhin die Krankenkassen zuständig (so ausdrücklich die gesetzgeberischen Vorstellungen, vgl. BR-Drs. 640/14 S. 50 = BT-Drs. 18/4282 S. 46; das erkennt auch der GKV-Spitzenverband an, vgl. dessen Gemeinsames Rundschreiben zu den leistungsrecht... mehr

Beteiligt sind in erster Linie Arbeitgeber und Mitarbeiter. Das BEM kann nur mit Zustimmung des Mitarbeiters durchgeführt werden. Der Mitarbeiter ist berechtigt, das betriebliche Eingliederungsmanagement jederzeit abzubrechen. Weitere Beteiligte sind: Intern Betriebs- oder Personalrat (zwingende Beteiligung) Schwerbehindertenvertretung (beim entsprechenden Personenkreis) Betrieb... mehr

Rz. 17 Alternative Heilmethoden gehören nicht zum Leistungskatalog und damit nicht zur Regelversorgung der gesetzlichen Krankenversicherung. Beispielhaft ist auf die Akupunkturbehandlung hinzuweisen, die nach Modellversuchen durch den Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses v. 18.4.2006 als Therapie gegen chronische Rücken- und Knieschmerzen in die Regelversorgung aufgen... mehr

Rz. 19 Sobald die Festlegungen für die semantische und syntaktische Interoperabilität gegeben sind, sind medizinische Informationsobjekte zum elektronischen Zahnbonusheft, zum elektronischen Untersuchungsheft für Kinder, zum elektronischen Mutterpass, zu Daten, die sich aus der Versorgung der Versicherten mit Hebammenhilfe ergeben, sowie zur elektronischen Impfdokumentation in der... mehr

Rz. 31 Die Krankenkassen stellen den Zugriff auf die Patientenakte (spätestens bis zum 1.1.2022) einschließlich des Medikationsplans sowie der Patientenkurzakte sowie der Protokolldaten über eine Benutzeroberfläche barrierefrei sicher, die sowohl durch ein mobiles als auch ein stationäres Endgerät (Smartphone, Tablet, Desktop-PC) zu nutzen ist (Satz 1). Die erforderliche Bar... mehr

Rz. 9 Technische und organisatorische Maßnahmen gelten als angemessen (Abs. 3 Nr. 1), wenn folgende Anforderungen erfüllt werden: in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung die Voraussetzungen des § 390, in zugelassenen Krankenhäusern die Voraussetzungen des § 391 und von Krankenkassen die Voraussetzungen des Branchenspezifischen Sicherheitsstandards für ge... mehr

Rz. 45 Kassenärztliche Vereinigungen haben ein Initiativrecht für den Abschluss von Vereinbarungen über Modellvorhaben, wenn dies im Rahmen ihrer gesetzlichen Aufgabenstellung geschieht. Die Vorschrift hat lediglich deklaratorischen Charakter und stellt klar, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen auch Vereinbarungsvorschläge machen können. Rz. 46 Eine Verpflichtung der Kran... mehr

Rz. 29 § 37 Abs. 2 Satz 7 erweitert den Anspruchsrahmen für Wohnungslose. Versicherte, die nicht auf Dauer in Einrichtungen nach § 71 Abs. 2 oder 4 SGB XI aufgenommen sind, erhalten Leistungen nach Abs. 2 Satz 7 auch dann, wenn ihr Haushalt nicht mehr besteht und ihnen nur zur Durchführung der Behandlungspflege vorübergehender Aufenthalt in einer Einrichtung oder in einer an... mehr

Rz. 26 Abs. 2 Satz 3 regelt das Schiedsverfahren vor dem erweiterten Bundesschiedsamt. Werden sich die 3 Vereinbarungsparteien über den kompletten Inhalt oder einzelne Bestandteile der Vereinbarung/des Vertrages nach Abs. 2 nicht einig, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a. Näheres zum Schiedsverfahr... mehr

Rz. 8 Die "Vereinbarung zu Psychiatrischen Institutsambulanzen gemäß § 118 Abs. 2 SGB V" ist zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband), der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) geschlossen worden und mit Wirkung zum 1.10.2019 geändert worden. Die dreiseitige Vereinbarung konkretisiert nach § 1a... mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG) v. 19.12.2016 (BGBl. I S. 2986) mit Wirkung zum 1.1.2017 eingeführt. Sie wurde seitdem mehrfach geändert, zuletzt durch Art. 3 Nr. 14 des Gesetzes zur Befugniserweiterung und Entbürokratisierung in der Pflege v. 22.1... mehr

Rz. 12 Nach Abs. 2 Satz 1 umfasst der Anspruch die Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die Aktivierung der Versicherten, die Grund- und Behandlungspflege, ein Entlassmanagement, Unterkunft und Verpflegung sowie die im Einzelfall erforderliche ärztliche Behandlung. Der Anspruch besteht gemäß Abs. 1 für längstens 10 Tage je Krankenhausbehandlung. Gemäß § 3 Abs. 2 d... mehr

Zu den betrieblichen Maßnahmen der Verhaltensbeeinflussung kann es auch gehören, dass in der Kantine qualitativ hochwertige, frische und schonend zubereitete Ware angeboten wird, die Mitarbeiter mit den erforderlichen Vitaminen und Mineralien versorgt. Auch Flüssigkeit sollte zur Verfügung stehen, insbesondere wenn es für die Mitarbeiter kaum Möglichkeiten gibt, sich sonst o... mehr

Rz. 3 Der eingefügte Abs. 2a ermächtigt das BMG, ohne Zustimmung des Bundesrates zu bestimmen, dass nach § 124 Abs. 2 zugelassene Leistungserbringer zur pauschalen Abgeltung der ihnen infolge der Covid-19-Pandemie entstehenden Kosten für erhöhte Hygienemaßnahmen für jede Heilmittelverordnung einen zusätzlichen Betrag in Höhe von 1,50 EUR gegenüber den Krankenkassen geltend m... mehr

Rz. 8 Der von unabhängigen Sachverständigen zu erstellende Bericht über die Ergebnisse der Auswertung nach Abs. 2 wird durch den GKV-Spitzenverband veröffentlicht (Satz 1). Die Sachverständigen dürfen nicht für Krankenkassen, Kassenärztliche Vereinigungen oder deren Verbände tätig oder als Leistungserbringer oder deren Angestellte am Modellvorhaben beteiligt sein (Satz 2). G... mehr

Rz. 34 Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen muss bis Ende des Jahres 2026 dem Deutschen Bundestag über das Bundesministerium für Gesundheit einen Bericht über die Umsetzung des neuen Leistungsanspruchs auf außerklinische Intensivpflege vorlegen. Abs. 6 Satz 2 macht inhaltliche, nicht abschließende Vorgaben zu einigen Punkten, über die sich der Bericht zu verhalten hat. ... mehr

Rz. 21 Pflegekassen sollen den sozial Pflegeversicherten Leistungen zur Prävention in stationären Pflegeeinrichtungen erbringen, Satz 1. Rz. 22 Für die Lebenswelt der stationären pflegerischen Versorgung enthält die § 5 Abs. 1 Satz 1 SGB XI somit gegenüber der in § 20 Abs. 4 Nr. 2 SGB V und § 20a SGB V festgelegten Verpflichtung der Krankenkassen zur Erbringung von Leistungen... mehr

Rz. 65 Satz 5 räumt den Pflegekassen die Möglichkeit und das Recht ein, Betroffenen Empfehlungen zu den in § 20 Abs. 4 Nr. 1 SGB V genannten Leistungen der Krankenkassen zur verhaltensbezogenen Prävention zu geben. Rz. 66 Damit erhalten Pflegefachpersonen und qualifizierte Pflegeberaterinnen und Pflegeberater entsprechend ihrer jeweiligen Zuständigkeit die Möglichkeit und Auf... mehr

Die statistische Auswertung von Fehlzeiten erfolgt üblicherweise softwaregestützt. Die betrieblichen Fehlzeiten sollten im Zeitverlauf und mit anderen Unternehmen und Veröffentlichungen (z. B. von Krankenkassen) verglichen werden, um besonderen oder akuten Handlungsbedarf zu erkennen. Um das Thema positiv zu besetzen, verbreitet sich zunehmend der Begriff der Gesundheitsquot... mehr

Rz. 1 Die Vorschrift trat aufgrund des Gesetzes zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen (Bundesteilhabegesetz – BTHG) v. 23.12.2016 (BGBl. I S. 3234) zum 1.1.2018 in Kraft und ist seitdem unverändert. Rz. 2 Die Vorschrift ermächtigt das Bundesministerium für Gesundheit und Soziales (BMAS), unter bestimmten Voraussetzungen Regelungen in Fo... mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 eingeführt. Sie wurde seitdem mehrfach geändert, zuletzt durch Art. 3 Nr. 12 des Gesetzes zur Befugniserweiterung und Entbürokratisierung in der Pflege v. 22.12.2025 (BGBl. I Nr. 371) zum 1.1.2026. Rz. 2-... mehr

Rz. 36c Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in den Heilmittel-Richtlinien (§ 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6) Heilmittel definiert, die nur im Zusammenhang mit einer Grunderkrankung verordnungsfähig sind (z. B. die podologische Therapie zur Behandlung krankhafter Schädigungen am Fuß infolge Diabetes mellitus). Diese Heilmittel können in Modellvorhaben auch für andere Grunderkrankungen... mehr

Rz. 14 Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbart nach Satz 4 gemeinsam und einheitlich mit den für die Wahrnehmung der Interessen der stationären Hospize maßgeblichen Spitzenorganisationen das Nähere über Art und Umfang der Versorgung. Zu den für die Wahrnehmung der Interessen der stationären Hospize maßgeblichen Spitzenorganisationen sind die Wohlfahrtsverbände u... mehr

Rz. 35 Gemeinsame Empfehlung der BAR zur Zuständigkeitsklärung, zur Erkennung, Ermittlung und Feststellung des Rehabilitationsbedarfs (einschließlich Grundsätzen der Instrumente zur Bedarfsermittlung), zur Teilhabeplanung und zu Anforderungen an die Durchführung von Leistungen zur Teilhabe (GE Reha-Prozess). Gemeinsames Rahmenkonzept der Gesetzlichen Krankenkassen und der Ges... mehr

Rz. 10 Daten nach Abs. 2 dürfen nur verarbeitet werden, soweit der Versicherte dem Zugriff nicht widersprochen hat (Satz 1). Dem Zugriff kann insgesamt für einzelne Leistungserbringer widersprochen werden (§ 353 Abs. 2). Rz. 11 Damit Versicherte über einen möglichen Widerspruch entscheiden können, informiert der Leistungserbringer in der Behandlung darüber, welche Daten nach ... mehr

Rz. 42 Mit der Einführung von Abs. 2a durch das GKV-WSG war ein weiteres Korrektiv durch eine Höchstbetrags-Festsetzung für nicht von einer Festbetragsregelung erfasste Arzneimittel in das Gesetz aufgenommen worden. Mit der Regelung in Abs. 2a wollte der Gesetzgeber erreichen, dass die zulässige Kostenbelastung für die gesetzliche Krankenversicherung in einem angemessenen Ve... mehr

Rz. 19 Viele Arbeitnehmende werden bei den Rehabilitationsträgern nicht auffällig, weil sie immer nur kurz und möglicherweise auch immer wegen unterschiedlicher Diagnosen arbeitsunfähig erkranken. Einige Krankenkassen vereinbarten mit den Rentenversicherungsträgern, dass z. B. Arbeitnehmende, die wegen unterschiedlicher, kurz andauernder Erkrankungen im Laufe eines Jahres lä... mehr

Rz. 30 Solange die Anspruchsvoraussetzungen gegeben sind, ist außerklinische Intensivpflege grundsätzlich ohne zeitliche Begrenzung zu erbringen. Der auf der Grundlage der Beschlussempfehlung und des Berichts des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss) Gesetz gewordene Abs. 3 Satz 2 trifft zudem eine Übergangsregelung für die Zeit nach einer Besserung des Gesundheitszustan... mehr

Rz. 11 Das ALBVVG hat einen neuen Abs. 1a eingefügt. Satz 1 verpflichtet den Gemeinsamen Bundesausschuss, bei der Bildung von Gruppen nach Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 bis 3 altersgerechte Darreichungsformen für Kinder bei den Festbetragsgruppenbildungen unberücksichtigt zu lassen. Auf der Grundlage der nach dem (neuen) Abs. 5a zu erstellenden Liste von Arzneimitteln unter Berücksich... mehr

Rz. 17 Die Formulierung "inbesondere" in Abs. 2 Satz 1 macht deutlich, dass über die nachstehenden gesetzlichen Vorgaben hinaus in den Rahmenempfehlungen weitere Vorgaben vereinbart werden können, wie etwa die Einhaltung des Datenschutzes und zum zeitgemäßen (elektronischen) Abrechnungsverfahren. Nach Abs. 2 sind in den Rahmenempfehlungen zu regeln: Personelle Anforderungen a... mehr

Rz. 16 Korrespondierende Regelungen finden sich in den in § 5 SGB XI ausdrücklich in Bezug genommenen Vorschriften; so ist § 11 Abs. 1 SGB XI – mit den dort beschriebenen Pflichten der Pflegeeinrichtungen – zu beachten; vgl. Abs. 1 Satz 2. Nach Abs. 1a sind insbesondere § 20 Abs. 4 Nr. 1 SGB V und die dort genannten Leistungen der Krankenkassen zur verhaltensbezogenen Präven... mehr

Rz. 21 Ziel der ambulanten Hospizarbeit ist es nach der von den Spitzenverbänden geschlossenen Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 2 Satz 8 zu den Voraussetzungen der Förderung sowie zu Inhalt, Qualität und Umfang der ambulanten Hospizarbeit für Erwachsene, die Lebensqualität sterbender Menschen zu verbessern. Im Vordergrund der ambulanten Hospizarbeit stand dabei bis zur Änd... mehr

Rz. 6 Die Verarbeitung von Daten der elektronischen Verordnung (Abs. 2) zum grenzüberschreitenden Austausch von Gesundheitsdaten über die jeweiligen nationalen eHealth-Kontaktstellen an einen in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union berechtigten Leistungserbringer ist zulässig, wenn der Versicherte vor der Übermittlung seine Einwilligung in die Nutzung des Überm... mehr

Rz. 32 Abs. 2b Satz 1 i. d. F. des Gesetzes zur Befugniserweiterung und Entbürokratisierung der Pflege v. 22.12.2025 hat klargestellt, dass Leistungen der häuslichen Krankenpflege auch Leistungen der ärztlichen Behandlung, die durch Pflegefachpersonen abhängig von den jeweils erworbenen Kompetenzen, nach ärztlicher Diagnose und Indikationsstellung eigenverantwortlich erbrach... mehr