Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Bei einer akuten Erkrankung in einem Staat außerhalb der EU oder des EWR bzw. der Schweiz hat die Krankenkasse die Kosten zu übernehmen (ohne Ermessen).[1] Voraussetzung dafür ist, dass die Behandlung auch im Inland möglich wäre, der Versicherte sich hierfür wegen einer Vorerkrankung oder seines Lebensalters nachweislich nicht versichern kann und die Krankenkasse dies vor dem B...mehr

Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der EU, des EWR oder der Schweiz möglich, kann die Krankenkasse im Rahmen einer Ermessensentscheidung die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.[1] Die Kostenübernahme ist nicht auf inländische Vergütungssätze...mehr

Begriff Versicherte haben zu bestimmten Leistungen eine gesetzliche Zuzahlung zu erbringen. Damit die Ausgaben nicht zu hoch werden, hat der Gesetzgeber für jeden Versicherten eine individuelle Belastungsgrenze von höchstens 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen vorgesehen. Bei schwerwiegend chronisch Kranken beträgt diese Grenze 1 %. Versicherte, die die Belastungsgrenze errei...mehr

Neben ambulanten oder stationären Leistungen hat der Versicherte einen Anspruch auf Krankengeld (ohne Ermessensspielraum der Krankenkasse), wenn die entsprechenden Voraussetzungen (u. a. Arbeitsunfähigkeit, entfallendes Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen) gegeben sind.[1] Der Anspruch darauf ruht abweichend von § 16 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V nicht.[2] Im Rahmen einer Ermess...mehr

Mitglieder, die im Ausland beschäftigt[1] sind und während dieser Beschäftigung erkranken oder bei denen Leistungen bei Schwangerschaft oder Mutterschaft erforderlich sind, erhalten die ihnen zustehenden Leistungen von ihrem Arbeitgeber.[2] Hinweis Arbeitsverhältnis Erfasst werden nur Arbeitsverhältnisse nach deutschem Recht mit inländischen Arbeitgebern. Die Voraussetzungen fü...mehr

Begriff Eine Krankenkasse erstattet nur in gesetzlich geregelten Ausnahmefällen die Kosten anstelle einer Sach- oder Dienstleistung. Dazu gehören die Kosten für Leistungen, die im Ausland in Anspruch genommen und selbst bezahlt werden. Die Vorschrift passt das deutsche Krankenversicherungsrecht an das (primäre) Europarecht und dessen Auslegung durch den Europäischen Gerichts...mehr

Es dürfen nur qualifizierte ausländische Leistungserbringer in Anspruch genommen werden.[1] Die erforderliche Qualifikation ist gegeben, wenn der Leistungserbringer im Aufenthaltsstaat zugelassen ist oder wenn für den Leistungserbringer die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufs Gegenstand einer Richtlinie der EG/EU sind. Ohne diese Voraussetzungen besteht keine...mehr

Auf die individuelle Belastungsgrenze werden alle gesetzlichen Zuzahlungen nach dem SGB V angerechnet. Hierzu gehören insbesondere Zuzahlungen für Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel, Krankenhausbehandlung sowie Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen, häusliche Krankenpflege, Soziotherapie und Haushaltshilfe, genehmigte Fahrkosten. Zuzahlungen in EU-/EWR-Staaten und der Sch...mehr

Anstelle der Sach- oder Dienstleistung kann eine Kostenerstattung in Anspruch genommen werden.[1] Von der Kostenerstattung sind sog. Residenten ausgeschlossen, für deren medizinische Versorgung die deutschen Krankenkassen an die Leistungsträger der Gastländer nach Durchführungsverordnungsrecht einen Pauschbetrag bezahlen sowie Versicherte, für deren Behandlung zwischen dem d...mehr

Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse im Inland zu tragen hätte.[1] Sind die tatsächlichen Kosten niedriger als die inländische Vergütung, wird der geringere Betrag erstattet. Das Verfahren regelt die Satzung. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten von höchstens 5 % vorzusehen sowie...mehr

Versicherte leisten Zuzahlungen bis zum Erreichen ihrer individuellen Belastungsgrenze. Diese beträgt grundsätzlich 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Familienverbundes. Nach Erreichen der Belastungsgrenze sind für den Rest des Kalenderjahres keine weiteren Zuzahlungen zu leisten. Für chronisch kranke Versicherte, die wegen derselben schwerwiegenden Er...mehr

Verantwortlich und somit auch zuständig für die Mitarbeiterbindung sind grundsätzlich alle am betrieblichen Geschehen Beteiligten – von der Unternehmensleitung bis zu den Mitarbeitern selbst. Es müsste nämlich im allseitigen Interesse liegen, dass Führungskräfte und Mitarbeiter gesund und hoch motiviert in einem gesunden Unternehmen ihre Aufgaben erfüllen. Da diese allgemeine...mehr

Nach der Protokollerklärung zu § 12 Abs. 2 TVöD (VKA) sind die Arbeitsvorgänge wie folgt definiert: Zitat Arbeitsvorgänge sind Arbeitsleistungen (einschließlich Zusammenhangsarbeiten), die, bezogen auf den Aufgabenkreis der/des Beschäftigten, zu einem bei natürlicher Betrachtung abgrenzbaren Arbeitsergebnis führen (z. B. unterschriftsreife Bearbeitung eines Aktenvorgangs, eine...mehr

Die Länder haben den Krankenkassen die entstandenen Kosten zu ersetzen. Das Nähere einschließlich des haushaltstechnischen Verfahrens und der Behördenzuständigkeit regeln die Länder. Zuständig für die Kostenerstattung nach § 22 SchKG ist das Land, in dem die Schwangere wohnt oder ihren gewöhnlichen Aufenthalt hat. Zusätzlich zu den tatsächlichen Kosten erhalten die Krankenka...mehr

Für die Bearbeitung des Antrags auf Erstattung zu Unrecht gezahlter Kranken-, Pflege-, Renten- und Arbeitslosenversicherungsbeiträge ist grundsätzlich die Krankenkasse zuständig, soweit sich nicht die Zuständigkeit des Rentenversicherungsträgers[1] oder der Bundesagentur für Arbeit[2] ergibt. Der Antragsvordruck auf Rückzahlung der Beiträge ist bei der Krankenkasse einzureic...mehr

Die Krankenkasse prüft im Zusammenhang mit dem Anspruch auf Krankengeld auch, ob sich aus dem Inhalt des Arbeitsverhältnisses ein Anspruch auf Entgeltfortzahlung gegen den Arbeitgeber ergibt. Wenn der Arbeitgeber die Entgeltfortzahlung berechtigt oder unberechtigt verweigert, zahlt die Krankenkasse Krankengeld. Der Anspruch auf Entgeltfortzahlung geht auf die Krankenkasse übe...mehr

Unfallversicherungsträger können Krankenkassen beauftragen, ihnen obliegende Aufgaben wahrzunehmen.[1] Dazu sind zwischen Krankenkassen und Unfallversicherungsträgern entsprechende Verwaltungsvereinbarungen getroffen worden, u. a.: Generalauftrag Verletztengeld, Einzelauftrag, Beiträge. Die Krankenkasse führt die Auftragsgeschäfte auf der Grundlage der entsprechenden Verwaltungs...mehr

Dem Versicherten einer Krankenkasse obliegt es, der Krankenkasse die Arbeitsunfähigkeit innerhalb einer Woche nach dem Beginn der Arbeitsunfähigkeit zu melden.[1] Wird die Frist nicht eingehalten, ruht der Anspruch auf Krankengeld.[2] Das gilt auch für eine Fortsetzungserkrankung.[3] Bei verspäteter Meldung ist die Gewährung von Krankengeld selbst dann ausgeschlossen, wenn di...mehr

Nach § 275 Abs. 1a Satz 1 SGB V sind Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit von der Krankenkasse insbesondere in den Fällen anzunehmen, in denen Versicherte auffällig häufig, auffällig häufig nur für kurze Dauer, am Ende oder zu Beginn der Arbeitswochen arbeitsunfähig sind oder die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt ist, der durch die Häufigkeit der von ihm ausgestellten ...mehr

Liegt keine unzumutbare Belastung[1] vor, kann die Krankenkasse dennoch einen zusätzlichen Anteil der Kosten übernehmen. Sie übernimmt dabei den Betrag, um den die Festzuschüsse (einfacher Festzuschuss ohne Bonus) das 3-fache der Differenz zwischen den monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt und der maßgebenden Einnahmegrenze übersteigen. Die Kostenübernahme insgesam...mehr

Die Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung werden für krankenversicherungspflichtige Rentner von der Rente einbehalten und vom Rentenversicherungsträger zusammen mit seinem Beitragsanteil an die Krankenkasse abgeführt. Der Rentenversicherungsträger trägt die Hälfte des Krankenversicherungsbeitrags und auch die Hälfte des ggf. von der Krankenkasse erhobenen Zusatzbeitra...mehr

Wenn eine Krankenkasse einen Zusatzbeitrag[1] erhebt, werden die unterschiedlichen beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder der Krankenkassen vollständig ausgeglichen und Wettbewerbsverzerrungen verhindert. Jede Krankenkasse erhält durch diesen Ausgleich die Einnahmen aus dem einkommensabhängigen Zusatzbeitrag, die sie erzielen würde, wenn die beitragspflichtigen Einnahm...mehr

Im Zusammenhang mit der Ausübung des Krankenkassenwahlrechts beginnt die Mitgliedschaft bei der gewählten Krankenkasse mit dem Tag nach Eintritt der Rechtswirksamkeit der Kündigung bei der bisherigen Krankenkasse.[1] Ist eine neu errichtete Krankenkasse für den Versicherten zuständig, beginnt die Mitgliedschaft mit dem Tag, an dem die Errichtung der Krankenkasse wirksam wird.[2]mehr

Weibliche Mitglieder erhalten von ihrer Krankenkasse Mutterschaftsgeld.[1] Voraussetzung ist, dass sie bei Arbeitsunfähigkeit Anspruch auf Krankengeld haben oder wegen der Schutzfristen nach § 3 Abs. 1 und 2 MuSchG kein Arbeitsentgelt erhalten. Anspruchsberechtigt sind demnach auch Bezieherinnen von Grundsicherungsgeld, Studentinnen, Rentnerinnen oder freiwillig Versicherte, die in e...mehr

Kinder haben einen eigenständigen Anspruch auf Krankengeld der Sozialen Entschädigung, wenn sie wegen einer anerkannten Schädigungsfolge (z. B. aufgrund einer Gewalttat oder eines Impfschadens) durch einen Elternteil beaufsichtigt, betreut oder gepflegt werden müssen oder stationär behandelt werden und ein Elternteil aus medizinischen Gründen mitaufgenommen wird.[1] Der Anspruc...mehr

Nach Ablauf des 6-wöchigen gesetzlichen Anspruchs auf Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall[1] gegen den Arbeitgeber (oder eines längeren Entgeltfortzahlungszeitraums durch Tarifvertrag oder Einzelvertrag[2]) hat der weiterhin arbeitsunfähige Arbeitnehmer einen Anspruch auf Krankengeld gegen den Träger seiner gesetzlichen Krankenversicherung.[3] Der Anspruch setzt grundsätzlic...mehr

Der erkrankte Arbeitnehmer weist seine Arbeitsunfähigkeit durch die ärztliche Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung [1] nach. Diesem gesetzlich vorgeschriebenen Nachweis kommt nach ständiger Rechtsprechung ein hoher Beweiswert zu. Angesichts des hohen Beweiswerts einer ärztlichen AU-Bescheinigung müssen vom Arbeitgeber zumindest begründete Zweifel an der Richtigkeit einer ärztlic...mehr

Die Arbeitsunfähigkeit ist der zuständigen Krankenkasse innerhalb einer Woche nach ihrem Beginn zu melden.[1] Wird sie verspätet gemeldet, ruht das Krankengeld bis zum Eingang der Meldung. Die Meldefrist ist auch bei einer Fortsetzungserkrankung zu beachten.[2] Der Vertragsarzt übermittelt die Daten über eine Arbeitsunfähigkeit und ihre Fortsetzung elektronisch an die Krankenk...mehr

Für die Bearbeitung des Antrags auf Erstattung zu Unrecht entrichteter Beiträge zur Arbeitslosenversicherung ist die Agentur für Arbeit zuständig, wenn eine der folgenden Voraussetzungen erfüllt ist: Seit Beginn des Erstattungszeitraums sind Leistungen gewährt worden. Dabei kann es sich z. B. um Arbeitslosengeld, Kurzarbeitergeld oder Unterhaltsgeld handeln. Der Erstattungsans...mehr

Begriff Bei einem nicht rechtswidrigen Schwangerschaftsabbruch (medizinische oder kriminologische Indikation) übernehmen die Krankenkassen die gesamten medizinischen Kosten des Abbruchs. Wird der Abbruch rechtswidrig aber straffrei durchgeführt (Beratungsregelung bei sozialer Indikation) ist die Krankenkasse nur eingeschränkt leistungspflichtig. Die Kosten des eigentlichen Sc...mehr

Aufwendige Versorgungen sollen vor der Genehmigung begutachtet werden. Diese Verpflichtung der Krankenkasse konkretisiert das Wirtschaftlichkeitsgebot, insbesondere bei Härtefällen, in denen die Krankenkasse auch die Versichertenanteile zu übernehmen haben. Von der Krankenkasse ist im jeweiligen Einzelfall über die Notwendigkeit einer Begutachtung zu entscheiden.mehr

Der Arbeitgeber lässt den Freistellungsanspruch nochmals gegen sich gelten, den sein Arbeitnehmer nach § 45 Abs. 3 SGB V bereits ausgeschöpft hat. Die Krankenkasse des Arbeitnehmers, dessen Arbeitgeber einer weiteren Freistellung zustimmt, berechnet und zahlt das Krankengeld an ihren Versicherten auf der Grundlage seines Arbeitsentgelts aus. Außerdem führt sie die damit in Zu...mehr

Das Ergebnis und die erforderlichen Angaben über die Befunde werden dem behandelnden Arzt und der Krankenkasse mitgeteilt. Arbeitnehmer und Arbeitgeber werden vom Medizinischen Dienst nicht über das Ergebnis des Gutachtens informiert. Solange noch ein Anspruch auf Entgeltfortzahlung besteht und das Gutachten mit der Bescheinigung des Vertragsarztes im Ergebnis nicht übereins...mehr

Die Leistungen sind nach § 21 Abs. 1 SchKG auf Antrag durch die gesetzliche Krankenkasse zu gewähren, bei der die Frau gesetzlich krankenversichert ist. Ist die Frau nicht gesetzlich krankenversichert, wählt sie eine Krankenkasse am Wohn- oder Aufenthaltsort. Das Verfahren wird auf Wunsch der Frau schriftlich durchgeführt. Die Krankenkasse stellt, wenn die Voraussetzungen de...mehr

Der Arbeitgeber kann verlangen, dass die Krankenkasse eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes zur Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit einholt. Die Krankenkasse kann jedoch von einer Beauftragung des Medizinischen Dienstes absehen, wenn sich die medizinischen Voraussetzungen der Arbeitsunfähigkeit eindeutig aus den der Krankenkasse vorliegenden Unterlagen ergeben.mehr

Die Beitragseinnahmen und die sonstigen Einnahmen der Krankenkassen fließen dem Gesundheitsfonds als gemeinschaftliches Sondervermögen der Krankenkassen zu. Der Gesundheitsfonds verteilt seine Mittel nach standardisiertem Bedarf ohne Rücksicht auf die Beitragsleistung der Versicherten einer Krankenkasse (externer Ausgleich). Bis 2014 blieben die Zusatzbeiträge[1] bei der Kra...mehr

Zuständig für die Durchführung der gesetzlichen Krankenversicherung ist in diesen Fällen jeweils die Krankenkasse, bei der zuletzt vor Hafteintritt die Mitgliedschaft bestanden hat. Bestand vorher keine Mitgliedschaft in einer gesetzlichen Krankenkasse, kann sich der Haftentlassene eine der für seinen Wohnort wählbaren Krankenkassen aussuchen.mehr

Die Krankenkasse ist aufgrund des Auftragsverhältnisses erstattungsberechtigt.[1] Zu erstatten sind das Verletztengeld und die im Zusammenhang mit der Ausführung des Auftrags entstehenden Kosten. Eine Erstattungspflicht besteht nicht, wenn die Krankenkasse Sozialleistungen zu Unrecht erbracht hat und sie daran ein Verschulden trifft. Der Verschuldensbegriff ist zwischen Krank...mehr

Erhalten Personen Pflegeunterstützungsgeld aus der sozialen Pflegeversicherung, werden die daraus resultierenden Beiträge zur Krankenversicherung von den Pflegekassen gezahlt.[1] Um den Verwaltungsaufwand so gering wie möglich zu halten, werden diese zu zahlenden Beiträge einschließlich des Zusatzbeitrags direkt über die Monatsabrechnung GSV der Krankenkasse, bei der die Pfle...mehr

Die Krankenkassen akzeptieren gegenseitig die Berechnung, Höhe und Auszahlung des Kinderpflegekrankengeldes. Die Aufwendungen der das Kinderpflegekrankengeld auszahlenden Krankenkasse werden dieser von der Krankenkasse in tatsächlicher Höhe ersetzt, deren Versicherter die Betreuung des erkrankten Kindes nicht wahrnehmen konnte. Dabei werden auch die abgeführten Beiträge zur ...mehr

Freiwillig Versicherte zahlen ihre Beiträge zur Kranken-, Pflege-, Renten- und Unfallversicherung an den jeweils zuständigen Versicherungsträger. Die Beiträge freiwillig krankenversicherter Arbeitnehmer können mit dem Gesamtsozialversicherungsbeitrag an die Krankenkasse gezahlt werden, wenn eine entsprechende Vereinbarung vom Arbeitgeber mit der Krankenkasse getroffen worden...mehr

Die Mitgliedschaft von Beziehern von Arbeitslosengeld, Grundsicherungsgeld oder Unterhaltsgeld beginnt mit dem Tag, von dem an die Leistung bezogen wird.[1] Der Leistungsbezug löst die Versicherungspflicht aus.[2] Soweit der Anspruch auf die Leistungen der Arbeitsförderung wegen Eintretens einer Sperrzeit nach § 159 SGB III ruht, beginnt die Versicherungspflicht und die Mitgli...mehr

Die Krankenkasse bewilligt das Krankengeld regelmäßig für die Dauer der bescheinigten Arbeitsunfähigkeit (Bewilligungsabschnitt). Wenn sich die Arbeitsunfähigkeit darüber hinaus fortsetzt, ist eine weitere ärztliche Bescheinigung erforderlich.[1] Die Fortsetzungserkrankung ist spätestens am nächsten Werktag nach dem Ende des Bewilligungsabschnitts ärztlich festzustellen.[2] ...mehr

Der Erstattungsanspruch der Krankenkasse ist innerhalb von 12 Monaten nach Ablauf des Tages geltend zu machen, für den die Leistung erbracht wurde.[1] Adressat ist der erstattungspflichtige Unfallversicherungsträger. Es handelt sich um eine materielle Ausschlussfrist, die von Amts wegen zu beachten ist. Die Frist wird nach § 26 Abs. 1, 3 SGB X; §§ 187, 188 BGB berechnet. Der U...mehr

Die Beiträge werden von der Krankenkasse und dem Versicherten jeweils zur Hälfte getragen, soweit sie auf die Leistung (Zahlbetrag des Krankengeldes) entfallen. Der darüber hinausgehende Beitrag geht ausschließlich zulasten der Krankenkasse. Hinweis Leistungen nach dem SGB III Wenn sich das Krankengeld nach den Leistungen nach dem SGB III (Arbeitslosengeld) richtet, werden die...mehr

Wählen Versicherte einen aufwändigeren Zahnersatz als notwendig (gleichartigen Zahnersatz), haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen. Hierüber ist vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung zwischen dem Vertragszahnarzt und dem Versicherten zu treffen. Abrechnungsgrundlage für die Mehrkosten sind für die zahnärztlichen Leistungen die GOZ und für zahntechnische...mehr

Sowohl während des Mutterschutzes als auch während der Elternzeit bleibt die private Krankenversicherung weiter bestehen. Privat versicherte Arbeitnehmer haben in dieser Zeit den kompletten Beitrag – also einschließlich des Arbeitgeberanteils – selbst zu zahlen. Privat versicherte Arbeitnehmerinnen bekommen auf Antrag bis zu 210 EUR Mutterschaftsgeld für den gesamten Zeitraum...mehr

Übergangsgeld ist für die Dauer einer Leistung zu zahlen.[1] Eine Beurlaubung während der Dauer einer Leistung ist für das Übergangsgeld unschädlich. Hinweis Interkurrente Erkrankung Wenn eine stationäre Leistung zur medizinischen Rehabilitation durch eine Krankenhausbehandlung zulasten einer Krankenkasse unterbrochen wird, ist während der Unterbrechung durch die Krankenkasse ...mehr

Versicherte können medizinisch notwendigen Zahnersatz auch in Mitgliedstaaten der EU und im EWR (Island, Norwegen, Liechtenstein) in Anspruch nehmen. Voraussetzung für eine Kostenbeteiligung der Krankenkasse ist, dass der Zahnersatz dem deutschen medizinischen Standard entspricht und vor Beginn der Behandlung ein vollständig ausgefüllter Heil- und Kostenplan des behandelnden...mehr

Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die Krankenkasse die Festzuschüsse entsprechend dem im Heil- und Kostenplan ausgewiesenen Befund. Das komplette Antragsverfahren wurde zum 1.1.2023 mit dem Elektronischen Beantragungs- und Genehmigungsverfahren – Zahnärzte (EBZ) digitalisiert. D. h. die Zahnarztpraxen übermitteln einen elektronischen Antragsdatensatz direkt ...mehr