Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Rz. 21 Versicherte haben ein Recht auf Einsicht in die Akten eines Verwaltungsverfahrens (§ 25 SGB X). Die Akteneinsicht ist zu gestatten, wenn die Kenntnisse aus der Akte für den Versicherten erforderlich sind, seine rechtlichen Interessen geltend zu machen oder zu verteidigen. Das Recht auf Akteneinsicht besteht auch gegenüber dem MD. § 25 SGB X ist entsprechend anzuwenden... mehr

Rz. 7c Der GKV-Spitzenverband berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit und den zuständigen Aufsichtsbehörden jährlich über den aktuellen Stand und Fortschritt der Digitalisierung der Verwaltungsleistungen der Krankenkassen für Versicherte und bestimmt die dafür von seinen Mitgliedern zu übermittelnden Informationen (Satz 1). Die Berichtspflicht ist erstmals zum 31.3.20... mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) zum 1.1.1989 eingeführt. Sie wurde seitdem mehrfach geändert, zuletzt durch Art. 4 des Gesetzes zur Änderung des AZR-Gesetzes und weiterer Gesetze infolge der Anpassung des nationalen Rechts an das Gemeinsame Europäische Asylsyst... mehr

Rz. 10d Der GKV-Spitzenverband legt bis zum 31.1.2018 in einer Richtlinie Maßnahmen zum Schutz von Sozialdaten der Versicherten vor unbefugter Kenntnisnahme fest (Satz 1). Diese Richtlinie ist für die Krankenkassen verbindlich und bei Kontakten mit ihren Versicherten anzuwenden. Bestehende Regelungen gewährleisten bereits den Schutz von Sozialdaten vor unbefugtem Zugriff (z.... mehr

Rz. 5 Die erforderlichen Mittel zur Finanzierung der Aufgaben des MD werden von den Krankenkassen durch eine Umlage aufgebracht (Satz 1). Aufgaben des MD sind die gesetzlich zugewiesenen gutachterlichen Prüfaufgaben nach § 275 Abs. 1 bis 3b, § 275a Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bis 3 und 5 und §§ 275b, 275c. Umlagepflichtige Krankenkassen sind die Orts-, Betriebs- und Innungskrankenka... mehr

Rz. 45 Die Aufwendungen der Krankenkassen werden von den Leistungsträgern vierteljährlich erstattet. Sach- und Dienstleistungen sind in Geld zu erstatten (§ 91 Abs. 1 Satz 2 SGB X; BSG, Urteil v. 17.6.2008, B 1 KR 30/07 R). Zum Erstattungsanspruch gehören alle Kosten, die individuell im Einzelfall entstehen. Dazu gehören auch die Kosten für die Erstversorgung mit der elektro... mehr

Rz. 27 Die Leistungen sind bei der Krankenkasse zu beantragen (§ 19 Satz 1 SGB IV). Diese entscheidet über den Leistungsantrag durch einen Verwaltungsakt (§ 31 SGB X; BSG, Urteil v. 17.6.2008, B 1 KR 30/07 R). Die Krankenkasse führt aufgrund eines Widerspruchs gegen ihre Entscheidung ein Abhilfeverfahren durch (§ 90 Satz 1 SGB X, § 85 Abs. 1 SGG). Wenn sie dem Widerspruch ni... mehr

Rz. 18 Die Norm betrifft Empfänger von Leistungen nach dem 3. bis 9. Kapitel SGB XII, Leistungen nach Teil 2 SGB IX (ab 1.1.2020), laufenden Leistungen nach §§ 2 oder 4 Abs. 4 des Asylbewerberleistungsgesetzes und Krankenhilfeleistungen nach dem SGB VIII. Rz. 19 Für diese Personenkreise wird die Krankenbehandlung durch die Krankenkasse aufgrund eines gesetzlichen Auftrags (BSG, U... mehr

Rz. 35 Die Leistungsempfänger sind den Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen leistungsrechtlich gleichgestellt, ohne dass ein Versicherungsverhältnis entsteht. Sie haben unter den gleichen Voraussetzungen einen Anspruch auf Leistungen (vgl. Rz. 23, Rz. 25). Bei den Leistungen, die von der Krankenkasse nur teilweise finanziert werden (u. a. Künstliche Befruchtung, Kiefe... mehr

Rz. 3 Die Meldepflicht betrifft die die entsprechenden Leistungen gewährenden Agenturen für Arbeit und in den Fällen der Gewährung von Grundsicherungsgeld auch die kommunalen Träger, insbesondere Kreise und Kreisfreie Städte, die eine Option nach § 6a SGB II ausgeübt haben. Diese haben entsprechend §§ 28a bis 28c SGB IV die betroffenen Leistungsbezieher zur Durchführung eine... mehr

Rz. 4 In Abs. 1 Satz 1 wird klargestellt, dass die Hilfen nach §§ 47 bis 51 den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen. Im Vergleich zu § 38 Abs. 1 Satz 1 BSHG fehlt der Zusatz "soweit in diesem Gesetz keine andere Regelung getroffen ist". Damit sind die Leistungen des Fünften Kapitels ihrem Umfang nach umfassend an das Leistungsrecht der gesetzlichen Kr... mehr

Rz. 10p Der GKV-Spitzenverband berichtet dem BMG und den anderen zuständigen Aufsichtsbehörden über den aktuellen Stand der Richtlinie zum branchenspezifischen Sicherheitsstandard nach Abs. 4c (Satz 1). Erstmals ist zum 31.12.2024 und danach jährlich über die Umsetzung der Richtlinien bei den Krankenkassen zu berichten. Die Berichtspflicht dient neben einer umfassenden Analy... mehr

Rz. 50 Die Leistungen der Krankenkasse müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (Wirtschaftlichkeitsgebot; § 12 Abs. 1 Satz 1). Wenn Anhaltspunkte für eine unwirtschaftliche Leistungserbringung oder -gewährung vorliegen, kann der zuständige Leistungsträger von der Krankenkasse verlangen, die Angemessenheit... mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) zum 1.1.1989 eingeführt. Sie wurde seitdem mehrfach geändert, zuletzt durch Art. 1 Nr. 11b des Gesetzes zur Anpassung der Krankenhausreform (Krankenhausreformanpassungsgesetz – KHAG) v. 9.4.2026 (BGBl. I Nr. 98) zum 15.4.2026. Rz... mehr

Rz. 41 Wenn der Leistungsträger den Leistungsempfänger bei der Krankenkasse abmeldet, dann hat er die elektronische Gesundheitskarte einzuziehen und an die Krankenkasse zurückzugeben. Der Leistungsträger trägt das Risiko einer missbräuchlichen Verwendung der elektronischen Gesundheitskarte nach dem Ende des Betreuungsauftrags. Dieses kann reduziert werden, indem die Karte re... mehr

Rz. 37 Leistungsempfänger erhalten eine elektronische Gesundheitskarte (§ 291). Diese dient als Versicherungsnachweis (§ 291 a). Neben verschiedenen Daten ist auch ein Versichertenstatus zu erfassen (§ 291a Abs. 2 Nr. 7). Die Gültigkeit der elektronischen Gesundheitskarte kann von der Krankenkasse befristet werden (§ 291 Abs. 4 Satz 2). Rz. 38 Erstmalig wird die elektronische... mehr

Rz. 42 Aufwendungen, die der Krankenkasse nach dem Ende des Betreuungsauftrags durch eine missbräuchliche Verwendung der Karte entstehen, werden vom Leistungsträger erstattet. Die Norm regelt einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch der Krankenkasse. Dieser besteht unabhängig vom Verschulden des Leistungsträgers. mehr

Rz. 7 Bereits 2008 beliefen sich die gesamten Ausgaben für Leistungen nach dem Fünften Kapitel nur noch auf 856 Mio. EUR (destatis, Auswertung der Sozialhilfestatistik für das Jahr 2008). Darin enthalten sind schon die Leistungen für den von § 264 Abs. 2 SGB V erfassten Personenkreis (dazu Rz. 8 ff.). "Direkte" Leistungen nach dem Fünften Kapitel erhielten bundesweit nur noc... mehr

Rz. 17b Eine Krankenkasse ist verpflichtet, die Kosten der Krankenbehandlung nach Satz 1 für Empfänger von Gesundheitsleistungen nach den §§ 4, 6 Asylbewerberleistungsgesetz zu übernehmen, wenn sie durch die Landesregierung oder die von der Landesregierung beauftragte oberste Landesbehörde dazu aufgefordert wird und mit ihr eine entsprechende Vereinbarung mindestens auf Ebene ... mehr

Rz. 53 Bockholdt, Gesundheitsspezifische Bedarfe von gesetzlich krankenversicherten Leistungsempfängern nach dem SGB II, NZS 2016 S. 881. Brühl, Dokumentation, info also 2004, 44. ders., BSHG-Thema: Zuzahlungen und Sozialhilfe, info also 2004, 132 m. w. N. Burmester, Medizinische Versorgung der Leistungsberechtigten nach §§ 4 und 6 AsylbLG über eine Krankenkasse, NDV 2015, 109.... mehr

Rz. 10m Der GKV-Spitzenverband legt bis zum 30.6.2024 den branchenspezifischen Sicherheitsstandard (§ 392 Abs. 4) in der jeweils aktuellen Fassung als Richtlinie zur Vermeidung von Störungen der Verfügbarkeit, Integrität und Vertraulichkeit der informationstechnischen Systeme, Komponenten oder Prozesse der Krankenkassen fest (Satz 1). Die Richtlinie ist für die Krankenkassen... mehr

Rz. 19 Krankenkassen sind befugt, den MD oder einen anderen Gutachterdienst bei der Beurteilung allgemeiner medizinischer Fragen (z. B. Wirtschaftlichkeitsprüfungen, Qualitätssicherung) zu Rate zu ziehen (§ 275 Abs. 4). Dabei kann der Gutachterdienst beauftragt werden, Datenbestände leistungserbringer- oder fallbezogen für zeitlich befristete und im Umfang begrenzte Aufträge... mehr

Rz. 12e Der GKV-Spitzenverband stellt zur Sicherheit des Zahlungsverkehrs und der Buchführung für die Krankenkassen in Abstimmung mit dem Bundesversicherungsamt eine Musterkassenordnung nach § 3 der Sozialversicherungs-Rechnungsverordnung auf. Will eine Krankenkasse davon abweichen, sind nur die Abweichungen bei der Aufsichtsbehörde anzuzeigen. Eine Musterkassenordnung exist... mehr

Rz. 17d Die Vereinbarung über die Übernahme der Krankenbehandlung nach Satz 1 hat insbesondere Regelungen zur Erbringung der Leistungen sowie zum Ersatz der Aufwendungen und Verwaltungskosten nach Satz 1 zu enthalten. Wird von der Landesregierung oder der von ihr beauftragten obersten Landesbehörde eine Rahmenvereinbarung auf Landesebene zur Übernahme der Krankenbehandlung für ... mehr

Rz. 7 Der Anspruch auf Kostenerstattung für eine selbst beschaffte Leistung entsteht gemäß § 18 nur bei Rehabilitations-/Teilhabeleistungen i. S. d. § 5 . Hierbei handelt es sich im Einzelnen um Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§ 5 Nr. 1) nach den §§ 42 ff., Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (§ 5 Nr. 2) nach den §§ 49 ff., unterhaltssichernde und andere ergänze... mehr

Rz. 9 Der MD ist über seine Mitteilungspflicht nach Satz 1 hinaus befugt, auch den Ärzten und sonstigen Leistungserbringern das Ergebnis der Begutachtung mitzuteilen. Die Mitteilung ist nicht verpflichtend für den MD geregelt und liegt in dessen Ermessen. Eine Weitergabe bei einem positiven Ergebnis der Begutachtung ist nicht erforderlich (BT-Drs. 12/6334). Die Mitteilung is... mehr

Rz. 14 Die Krankenkasse teilt dem Arbeitgeber nur das Ergebnis der Begutachtung mit. Die Mitteilung darf keine Angaben über die Krankheit des Versicherten enthalten. mehr

Rz. 1 Die Vorschrift trat aufgrund des Gesetzes zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen (Bundesteilhabegesetz – BTHG) v. 23.12.2016 (BGBl. I S. 3234) zum 1.1.2018 in Kraft und wurde zuletzt durch das Gesetz über die Entschädigung der Soldatinnen und Soldaten und zur Neuordnung des Soldatenversorgungsrechts (SEG) v. 20.8.2021 (BGBl. I S. ... mehr

Rz. 33 Allein lebende Leistungsempfänger üben selbstständig das Wahlrecht aus. Wenn mehrere Leistungsempfänger in einer Bedarfsgemeinschaft leben, dann wird das Wahlrecht vom Haushaltsvorstand ausgeübt. mehr

Rz. 17f Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbart mit den auf Bundesebene bestehenden Spitzenorganisationen der nach dem Asylbewerberleistungsgesetz zuständigen Behörden Rahmenempfehlungen zur Übernahme der Krankenbehandlung . Die Rahmenempfehlungen ergänzen Satz 4 und tragen zusätzlich dazu bei, den Verwaltungsaufwand für die zuständigen Behörden und die Krankenka... mehr

Rz. 9 Abs. 2 Satz 1 eröffnet den Leistungsempfängern die freie Wahl zwischen den Ärzten, Zahnärzten und Krankenhäusern entsprechend den Regeln für die gesetzliche Krankenversicherung. Rz. 10 Ärzte und Zahnärzte i. S. d. Abs. 2 sind dabei – wie in § 76 Abs. 1 SGB V – nicht nur die niedergelassenen Vertragsärzte, sondern auch die medizinischen Versorgungszentren, die ermächtigt... mehr

Rz. 6 Der GKV-Spitzenverband hat die Krankenkassen und ihre Landesverbände bei der Erfüllung ihrer Aufgaben und der Wahrnehmung ihrer Interessen zu unterstützen (Satz 1). Die Vorschrift greift konkretisierend die Entwicklung der Datenverarbeitung und des Datenaustausches auf. Dabei handelt es sich jedoch nicht um eine abschließende Beschreibung, sondern durch die Formulierun... mehr

Rz. 21 Die Frist von 2 Monaten (§ 18 Abs. 1) verlängert sich bei bestimmten, in Abs. 2 genau bestimmten Konstellationen, wenn der Leistungsberechtigte über den Grund der Verzögerung informiert wird und der vom Rehabilitationsträger aufgeführte Verzögerungsgrund ein hinreichender Grund (vgl. Rz. 22) ist. Die Mitteilung über den hinreichenden Grund muss den Antragsteller spätes... mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Reform der Arbeitsförderung (Arbeitsförderungs-Reformgesetz – AFRG) v. 24.3.1997 (BGBl. I S. 594) zum 1.1.1998 eingeführt. Sie wurde seitdem mehrfach geändert, zuletzt durch Art. 4 Nr. 5 des Dreizehnten Gesetzes zur Änderung des Zweiten Buches Sozialgesetzbuch und anderer Gesetze v. 22.4.2026 (BGBl. I Nr. 107) zum 1.7.2026. Rz.... mehr

Rz. 49 Die Krankenkasse kann Verwaltungskosten einschließlich Personalaufwand bis zu 5 % der abgerechneten Leistungsaufwendungen verlangen. Es ist zulässig, den Höchstsatz auszuschöpfen, wenn die Nettoverwaltungskosten tatsächlich 5 % oder mehr der Leistungsaufwendungen erreichen (BSG, Urteil v. 17.6.2008, B 1 KR 30/07 R). Die Kosten einer möglichen Rechtsverfolgung sind bei... mehr

Rz. 26 Vom Leistungsanspruch ausgeschlossen sind Leistungsempfänger, die voraussichtlich nicht mindestens einen Monat ununterbrochen Hilfe zum Lebensunterhalt beziehen, Personen, die ausschließlich Fach- und Schuldnerberatung nach dem SGB XII erhalten (§ 11 Abs. 5 Satz 3 SGB XII), Personen, deren Aufwendungen für eine Alterssicherung oder ein Sterbegeld übernommen werden (§ 33 ... mehr

Rz. 9 Der GKV-Spitzenverband soll Entscheidungen zur Organisation des Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitswettbewerbs der Krankenkassen, insbesondere zum Erlass von Rahmenrichtlinien für den Ausbau und die Durchführung eines zielorientierten Benchmarkings der Leistungs- und Qualitätsdaten treffen. Ziel des Gesetzgebers ist es dabei, ein Benchmarking zu etablieren, das zu mehr ... mehr

Rz. 12c Der GKV-Spitzenverband kann zur Durchführung seiner ihm durch das Arzneimittelneuordnungsgesetz übertragenen Aufgaben (§ 130b) die Daten nach § 267 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 anonymisieren, um sie ohne Krankenkassenbezug zu verarbeiten. Die von den Krankenkassen für Zwecke des Risikostrukturausgleichs über den GKV-Spitzenverband an das Bundesversicherungsamt übermittel... mehr

Rz. 19 Nach Abs. 3 Satz 1 sind bei der Erbringung von Leistungen nach §§ 47 bis 51 die für die gesetzlichen Krankenkassen nach Kap. 4 SGB V (§§ 69 ff. SGB V) geltenden Regelungen mit Ausnahme des 3. Titels Abschn. 2 (§§ 82 bis 87e SGB V) anzuwenden. Dies gilt im Übrigen auch für die Fälle des Einsatzes eines Nothelfers i. S. v. § 25 (vgl. BSG, Urteil v. 18.11.2014, B 8 SO 9/... mehr

Rz. 15 Grundsätzlich gilt für die Erstattung selbst beschaffter Leistungen nach § 18 Abs. 1 eine Frist von 2 Monaten ab Antragseingang beim "leistenden" Rehabilitationsträger. Das ist ausschließlich der nach § 14 zuständige Rehabilitationsträger. Leitet also der "erstangegangene" Rehabilitationsträger den Antrag innerhalb der Fristen des § 14 weiter, beginnt die 2-Monats-Fri... mehr

Rz. 14 Die Krankenkassen können den MD insbesondere für allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten, Fragen der Qualitätssicherung, Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und Beratungen der gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen, insbesondere der Prüfungsausschüsse, zu Rate ziehen (§ 275 Abs. 4 Satz 1). Ents... mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch Art. 1 Nr. 149 des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) mit Wirkung zum 1.4.2007 eingeführt. Sie wurde seitdem mehrfach geändert, zuletzt durch Art. 1 Nr. 15 des Gesetzes zur Beschleunigung der Digitalisierung des Gesundheitswesen... mehr

Rz. 17g Die Rahmenempfehlungen regeln insbesondere die Umsetzung der leistungsrechtlichen Regelungen nach den §§ 4, 6 Asylbewerberleistungsgesetz die Abrechnung und die Abrechnungsprüfung der Leistungen sowie den Ersatz der Aufwendungen und der Verwaltungskosten der Krankenkassen. Daraus ergibt sich, dass die Krankenkassen eine notwendige, zweckmäßige und wirtschaftliche Kranken... mehr

Rz. 14 Bei jedem MD wird eine unabhängige Ombudsperson bestellt (Satz 1). Die Ombudsperson ist Ansprechpartner für Beschäftigte des MD oder Versicherte der Krankenkassen. Der Kontakt ist vertraulich zu behandeln. Beschwerdegegenstand sind Beobachtung von Unregelmäßigkeiten, insbesondere Beeinflussungsversuchen durch Dritte, und die Tätigkeit des MD. Mit der Aufgabe einer Omb... mehr

Rz. 10b Satz 1 betrifft die Regelungen zu hausarztzentrierten Verträgen, zur besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung und zur Integrierten Versorgung (vgl. §§ 73b Abs. 3 Satz 8, 140a Abs. 4 Satz 6, 7). Die entsprechenden Satzungsbestimmungen der Krankenkassen sind nach der Richtlinie des GKV-Spitzenverbandes zu treffen. Satz 2 bestimmt den Genehmigungsvorbehalt des Bundes... mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) zum 1.1.1989 eingeführt. Sie wurde seitdem mehrfach geändert, zuletzt durch Art. 1 Nr. 11a des Gesetzes zur Anpassung der Krankenhausreform (Krankenhausreformanpassungsgesetz – KHAG) v. 9.4.2026 (BGBl. I Nr. 98) zum 15.4.2026. Rz... mehr

Rz. 13 Axer, Rechtsetzung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, SGb 2012, 501. Beyer, BSG-Urteil vom 20.1.2021 – B 1 KR 7/20 R, Anmerkung, WzS 2022, 57. Bieresborn, BSG – Grünes Licht für die elektronische Gesundheitskarte – Bahn frei für digitale Verarbeitung von Gesundheitsdaten?, jM 2022, 113. v. Boetticher, Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, SGb 2009, 15. Pfei... mehr

Rz. 17h Kriegsflüchtlinge aus der Ukraine, denen nach der erstmaligen Aktivierung der Richtlinie 2001/55/EG über die Gewährung vorübergehenden Schutzes von Vertriebenen ("Massenzustrom-Richtlinie"; Aktivierung durch Beschluss des Europäischen Rates v. 4.3.2022) vorübergehender Schutz gewährt wird, erhalten eine Aufenthaltserlaubnis in der Bundesrepublik Deutschland für die D... mehr

Rz. 28 Unterrichtet der Rehabilitationsträger den Antragsteller nicht rechtzeitig über die Bewilligung/(Teil-)Ablehnung der beantragten Rehabilitations-/Teilhabeleistung oder über den gesetzlich zugelassenen Hinderungsgrund i. S. einer Fristverlängerung, gilt die beantragte Leistung nicht automatisch fiktiv als genehmigt; vielmehr hat der Antragsteller eine vorläufige Rechtspos... mehr

Rz. 15 Neben dem Bedeutungswandel der Regelungen des Fünften Kapitels in quantitativer Hinsicht, ist es auch inhaltlich zu einer Änderung der Bedeutung der Krankenhilfe gekommen. Rz. 16 Im Rahmen der Neukonzeption der Regelsätze bzw. Regelbedarfe (§ 28 a. F., jetzt § 27a) wurden dem Regelsatz auch die Kosten bei Krankheit zugeschlagen, die nicht von den Hilfen nach §§ 47 bis ... mehr