Fachbeiträge & Kommentare zu Heilmittel

Rz. 5 Nach Abs. 1 Satz 4 ist Gegenstand der Verträge eine Form der Heilmittelversorgung, bei der die Heilmittelerbringer aufgrund einer durch einen Vertragsarzt/Vertragszahnarzt festgestellten Diagnose und der Indikation für eine Heilmittelbehandlung selbst über die Auswahl und die Dauer der Therapie sowie die Frequenz der Behandlungseinheiten bestimmen können. Voraussetzung... mehr

Rz. 7 Nach Abs. 2 Nr. 1 haben die Vertragspartner alle Indikationen der Heilmittel-Richtlinien festzulegen, die unter medizinisch-therapeutischen Gesichtspunkten für eine Heilmittelversorgung mit erweiterter Versorgungsverantwortung geeignet sind. Maßgeblich für diese Festlegung ist also die Bewertung, ob sich die jeweilige Indikation für diese Versorgungsform anbietet. Die ... mehr

Rz. 8 Nach Abs. 2 haben sich die Vertragspartner darauf zu verständigen, inwieweit bei der Durchführung dieser besonderen Versorgungsform Abweichungen von den Vorgaben der Heilmittel-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses möglich sein sollen und der Leistungserbringer auch die Dauer der jeweiligen Behandlungseinheit selbst bestimmen kann und wie diese Behandlungseinheit ... mehr

Rz. 2 Die Vorschrift ist Teil des 5. Abschnitts des 4. Kapitels SGB V, der mit "Beziehungen zu Leistungserbringern von Heilmitteln" überschrieben ist und neben der Vorschrift die §§ 124, 125 und 125b umfasst. Aufgrund des TSVG ist auf Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss des Bundestages) der 5. Abschnitt mit Wirkung zum 11.5.2019 grundlegend neu ... mehr

Rz. 3 Nach Abs. 1 Satz 3 der Vorschrift handelt es sich um eine besondere Form der Heilmittelversorgung, bei der die Heilmittelerbringer aufgrund einer durch eine Vertragsärztin/einen Vertragsarzt festgestellten Diagnose und der Indikation für eine Heilmittelbehandlung selbst über die Auswahl und die Dauer der Therapie sowie die Frequenz der Behandlungseinheiten bestimmen kö... mehr

Rz. 4 Nach Abs. 1 Satz 1 ist der GKV-Spitzenverband verpflichtet, mit bindender Wirkung für die Krankenkassen auf Bundesebene mit den für die Wahrnehmung der Interessen der Heilmittelerbringer maßgeblichen Spitzenorganisationen für jeden Heilmittelbereich, d. h. für Physiotherapie, Ergotherapie, Sprachtherapie, Podologie und Ernährungstherapie, einen Vertrag über die Heilmit... mehr

Rz. 8 Zum Leistungsinhalt der besonderen Versorgung gibt Abs. 2 den gesetzlichen Rahmen vor. Diese Rahmenvorgaben sind bei der Gestaltung der Selektivverträge bzw. der besonderen Versorgungsaufträge von den Vertragspartnern einzuhalten bzw. dürfen auch nicht überschritten werden. So wäre es z. B. nicht möglich, über einen Selektivvertrag "Wohlfühlmassagen" vertraglich zu reg... mehr

Rz. 13 Mit der Heilmittelversorgung mit erweiterter Versorgungsverantwortung wird Neuland beschritten, auch weil die in § 64d (a. F.) vorgesehenen Modellvorhaben auf Länderebene nicht realisiert worden waren. Die neue Versorgungsform ist nach Abs. 6 zu evaluieren, um ihre Auswirkungen auf die Heilmittelversorgung feststellen zu können. Von besonderer Bedeutung ist dabei nach... mehr

Rz. 3 Vertragsparteien sind gemeinsam die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen einerseits und die jeweilige Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung andererseits. Sie stehen sich als 2 Vertragsparteien gleichrangig gegenüber. Nach Abs. 2 Satz 1 schließen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen mit Wirkung für ihre Mitgliedskassen gemeinsam ... mehr

Rz. 3 Die medizinische Betreuung durch den Reeder hat in der Schifffahrt Tradition. Sie resultiert aus der Tatsache, dass Seeleute ihrer Tätigkeit an Bord überwiegend außerhalb des Heimatlandes nachgehen. Dieser Tradition folgend greifen nach dem Willen des Gesetzgebers die Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung erst dann, wenn der Reeder seinen arbeitsrechtlichen Fü... mehr

Rz. 31 Nach § 17 haben die Träger der Rentenversicherung im Anschluss an eine von ihnen erbrachte Leistung zur Teilhabe nachgehende Leistungen zu erbringen, wenn diese erforderlich sind, um den Erfolg der vorangegangenen Leistung zur Teilhabe zu sichern (Leistungen zur Nachsorge). Gemäß § 15a Abs. 2 Satz 2 gilt dieses auch bei Kinderrehabilitationen. Nach § 10 Abs. 2 der Kin... mehr

Rz. 20 Die Vertragskonstruktion der Hilfsmittelversorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung ist wegen der vielen Hilfsmittel und Leistungserbringer mit einer aufwendig zu betreibenden Verwaltungsarbeit verbunden. Mit Abs. 9 Satz 1 war dem GKV-Spitzenverband und den für die Wahrnehmung der Interessen der Leistungserbringer maßgeblichen Spitzenorganisationen die Pflicht ... mehr

Rz. 3 Abs. 2 nennt 6 Handlungsfelder, die in den dreiseitigen Verträgen geregelt werden sollen; weitere können hinzutreten (vgl. "insbesondere"), falls die Vertragsparteien auf Landesebene eine Regelung für notwendig halten oder die Rahmenempfehlungen der Bundesebene dies vorgeben. In der Praxis hat sich herauskristallisiert, dass auf der jeweiligen Landesebene Verträge zu d... mehr

Rz. 13 Aufgrund Abs. 2 Nr. 3 sind in der Vereinbarung auch die sächlichen und personellen Voraussetzungen an die Leistungserbringung sowie sonstigen Anforderungen an die Qualitätssicherung zu regeln. Nach § 6 Abs. 1 der Vereinbarung bleiben die gesetzlichen Bestimmungen zur Qualitätssicherung von der Vereinbarung unberührt. Für die Qualifikation der Krankenhausärzte gilt § 1... mehr

"…" [14] Die Kl. hat gegen die Bekl. gem. § 7 StVG, § 823 BGB, § 115 VVG, § 249 BGB einen Anspruch auf Ersatz des ihr durch den fraglichen Unfall entstandenen, vom gerichtlichen Sachverständigen festgestellten und in der Berufungsinstanz unstreitig gewordenen Sachschadens. Die Ersatzpflicht ist im Gegensatz zur Auffassung des LG nicht dadurch eingeschränkt, dass die Kl. nicht... mehr

Rz. 3 Die ""rüherkennung und Frühförderung" i. S. d. § 46 besteht aus einem interdisziplinär abgestimmten, "ganzheitlichen" System ärztlicher, medizinisch-therapeutischer, psychologischer, heilpädagogischer und sozialpädagogischer Leistungen. Die notwendigen medizinischen und (heil-)pädagogischen Leistungen werden als Komplexleistung (Zusammenfassung von mehreren einzelnen L... mehr

Wissenschaftlich nicht anerkannt ist eine Behandlungsmethode (s § 64 Abs 1 Nr 2 Buchst f EStDV) dann, wenn Qualität und Wirksamkeit nicht dem allg anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen (BFH BStBl II 2015, 9). Die Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen nach § 2 Abs 1 S 2 SGB V (Phytotherapie, Homöopathie und Anthrop... mehr

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Rz. 90 Liegt ein "wichtiger Grund" vor, können etwa 71.000 EUR mit Erfolg eingeklagt werden. Der hier dargestellte Fall ist vom LG Stuttgart (DAR 2007, 467) entschieden worden. Das Gericht geht einen interessanten anderen Weg. Dieser ist im Rahmen von § 287 ZPO akzeptabel und führt zu etwa einem gleich großen Barwert. Rz. 91 Das LG Stuttgart führt aus: Zitat "Die bis zum Lebens... mehr

Rz. 19 Nach Abs. 3 Satz 1 sind bei der Erbringung von Leistungen nach §§ 47 bis 51 die für die gesetzlichen Krankenkassen nach Kap. 4 SGB V (§§ 69 ff. SGB V) geltenden Regelungen mit Ausnahme des 3. Titels Abschn. 2 (§§ 82 bis 87e SGB V) anzuwenden. Dies gilt im Übrigen auch für die Fälle des Einsatzes eines Nothelfers i. S. v. § 25 (vgl. BSG, Urteil v. 18.11.2014, B 8 SO 9/... mehr

Rz. 10 Stand: EL 118 – ET: 06/2019 Abmagerung Kosten für die Änderung oder Neuanschaffung von Kleidung infolge Erkrankung sind als mittelbare Krankheitskosten (= Krankheitsfolgekosten, > Rz 5) nicht abziehbar; vgl BFH 133, 550 = DB 1981, 2360 = HFR 1981, 518 betr Kleiderkosten infolge Abmagerungskur; ebenso BFH/NV 1988, 438. Abtreibung > Rz 10 Schwangerschaft. ADHS-Erkrankung (... mehr

Der Kl. nimmt den Bekl., bei dem er eine private Krankenversicherung im Tarif 105 unterhält, auf die Erstattung von Kosten für physiotherapeutische Behandlungen in Anspruch. Dem Vertrag liegen AVB zugrunde. Darin heißt es in "§ 4 Umfang der Leistungspfiicht" u.a.: Zitat "1. zu § 4 (1) MB/KK:" a) Gebühren und Kosten sind im tariflichen Umfang bis zu den Höchstsätzen der jeweils ... mehr

Rz. 18 Eine sachliche Übereinstimmung (Kongruenz) besteht, wenn die Leistung des Sozialversicherungs- oder Sozialhilfeträgers denselben Zwecken dient wie der vom Schadensersatzpflichtigen zu leistende Schadensersatz. Der Sozialleistung muss also ein entsprechender Schadensersatzanspruch gegenüberstehen. Dabei ist zu unterscheiden nach den Ansprüchen des Geschädigten auf Sach... mehr

Rz. 7 Bei seiner Entscheidung hat der Rentenversicherungsträger neben der Prüfung der medizinischen (§ 9 i. V. m. § 10) und der versicherungsrechtlichen Voraussetzungen (§ 11) und möglicher Leistungsausschlussgründe (§ 12) unter Würdigung von ärztlichen oder sonstigen Berichten und Gutachten die folgenden Fragen zu klären, die alle der Prüfung der Notwendigkeit einer Rehabil... mehr

Rz. 16 Das Leistungsspektrum der Krankenkasse umfasst u. a. die Krankenbehandlung (§§ 27 ff. SGB V) und die Rehabilitationsleistungen. Die Rentenversicherungsträger dagegen kennen keine Krankenbehandlung. Dafür sind sie gemäß § 40 Abs. 4 SGB V bei medizinischen Rehabilitationsleistungen i. S. d. § 15 SGB VI vorrangig vor den Leistungen der Krankenversicherung. Zwischen den K... mehr

1. In einer Entscheidung aus dem Jahre 1976 ging der BGH davon aus, dass der Geschädigte eines Verkehrsunfalls, der ein Fahrzeug unrepariert in Zahlung gebe, seinen Schadensersatzanspruch nicht dadurch verliere. Diese später mehrfach bestätigte Aussage umschreibt einen der hauptsächlichen Beweggründe für die fiktive Abrechnung (vgl. BGHZ 66, 239 = VersR 1966, 874 f.). Diese ... mehr

Leitsatz 1. Der Abschluss eines Integrierten Versorgungsvertrags nach §§ 140a ff. SGB V (sog. IV-Verträge) zwischen dem Berufsverband der Heileurythmisten und einer gesetzlichen Krankenkasse stellt ein ausreichendes Indiz für das Vorliegen einer dem Katalogberuf des Krankengymnasten/Physiotherapeuten ähnlichen Ausbildung und Tätigkeit i.S. des § 18 Abs. 1 Nr. 1 EStG dar. 2. E... mehr

Rz. 4 Die Heilmittel-Richtlinie enthält einen indikationsbezogenen Katalog verordnungsfähiger Heilmittel. Dieser regelt die Indikationen, bei denen Heilmittel verordnungsfähig sind, Art der verordnungsfähigen Heilmittel bei diesen Indikationen und Menge der verordnungsfähigen Heilmittel je Diagnosengruppe und die Besonderheiten bei Wiederholungsverordnungen (Folgeverordnungen). mehr

Rz. 2 Neue Heilmittel dürfen zulasten der Krankenkassen nur verordnet werden, wenn der G-BA zuvor ihren therapeutischen Nutzen anerkannt hat (Verbot mit Erlaubnisvorbehalt). Dazu sind neue Heilmittel in die Richtlinie nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 aufzunehmen und Empfehlungen für die Sicherung der Qualität bei der Leistungserbringung abzugeben. mehr

Rz. 5 Heilmittel sind persönlich zu erbringende medizinische Leistungen (§ 32, § 2 Abs. 1 Satz 1 HeilM-RL). Sie sind ärztlich zu verordnen, dienen einem Heilzweck oder sichern einen Heilerfolg und werden nur von entsprechend ausgebildeten Personen erbracht (BSG, Urteil v. 8.11.2011, B 1 KR 20/10 R). Hierzu zählen die in der Heilmittel-Richtlinie genannten einzelnen Maßnahmen... mehr

0 Rechtsentwicklung Rz. 1 Die Vorschrift wurde zum 1.1.1989 durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 eingeführt (BGBl. I S. 2477). Durch das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) wurde sie mit Wirkung vom 21.12.... mehr

Rz. 3 Die Vorschrift bindet die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte. Diese dürfen keine Verordnungen zulasten der Krankenkassen ausstellen, wenn ein Heilmittel nicht in der Heilmittel-Richtlinie aufgeführt ist. Der Versicherte kann in diesen Fällen keinen Leistungsanspruch geltend machen (BSG, Urteil v. 17.2.2010, B 1 KR 23/09 R). mehr

Rz. 9 Wenn einem Heilmittel die Anerkennung fehlt, kann der Leistungsanspruch nicht im Wege der Kostenerstattung durchgesetzt werden (§ 13 Abs. 4; BSG, Urteil v. 30.6.2009, B 1 KR 19/08 R). Es ist auch nicht zulässig, das nicht anerkannte Heilmittel durch ein Hilfsmittel zu ersetzen. mehr

Rz. 1a Die Vorschrift ist die Rechtsgrundlage für die Bewertung von neuen Heilmitteln in der vertragsärztlichen ambulanten Versorgung. Der G-BA hat dabei sowohl das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs. 1, § 70 Abs. 1) als auch den allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu beachten. Rz. 1b Der G-BA legt für Leistungserbringer, Krankenkassen und Versicherte f... mehr

Rz. 13 Badtke, Die Heilmittelversorgung im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung, 2014. Kruse, Erläuterungen zu den Heilmittel-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen, SdL 2002 S. 41. mehr

Rz. 7 Die Voraussetzungen des Leistungsanspruchs sowie die Anerkennung durch den G-BA gelten auch, wenn die Leistung im Ausland in Anspruch genommen wird. Ein im Ausland entwickeltes Heilmittel unterliegt ebenfalls dem Erlaubnisvorbehalt der Vorschrift (BSG, Urteil v. 3.9.2003, B 1 KR 34/01 R). mehr

Rz. 12 Versicherte, die an einer lebensbedrohlichen Erkrankung, regelmäßig tödlichen Erkrankung oder wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung leiden, können Leistungen beanspruchen, die nicht als Heilmittel durch den G-BA anerkannt sind (§ 2 Abs. 1a Satz 1; BVerfG, Beschluss v. 6.12.2005, 1 BvR 347/98; BSG, Urteil v. 13.10.2010, B 6 KA 47/09 R m. w. N.). Es muss eine nicht ganz e... mehr

2.1 Anerkennung neuer Heilmittel Rz. 2 Neue Heilmittel dürfen zulasten der Krankenkassen nur verordnet werden, wenn der G-BA zuvor ihren therapeutischen Nutzen anerkannt hat (Verbot mit Erlaubnisvorbehalt). Dazu sind neue Heilmittel in die Richtlinie nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 aufzunehmen und Empfehlungen für die Sicherung der Qualität bei der Leistungserbringung abzugeben... mehr

2.8.1 Systemversagen Rz. 10 Eine Leistungspflicht der Krankenkasse besteht ausnahmsweise bei einem Systemversagen auch ohne Anerkennung des Heilmittels (BSG, Urteil v. 7.5.2013, B 1 KR 44/12 R). Zu einem Systemversagen kommt es, wenn das Verfahren vor dem G-BA von den antragsberechtigten Stellen oder dem G-BA selbst überhaupt nicht, nicht zeitgerecht oder nicht ordnungsgemäß ... mehr

Rz. 11 Die Krankenkasse ist ausnahmsweise auch ohne Anerkennung in einem Seltenheitsfall leistungspflichtig (BSG, Urteil v. 21.3.2013, B 3 KR 2/12 R). Ein Seltenheitsfall setzt voraus, dass eine Krankheit weltweit nur extrem selten auftritt und deshalb im nationalen wie im internationalen Rahmen weder systematisch erforscht noch systematisch behandelt werden kann. mehr

Rz. 8 Die Anerkennung eines neuen Heilmittels ist durch den Leistungserbringer zu beantragen (BSG, Urteil v. 26.9.2006, B 1 KR 3/06 R). § 135 Abs. 1 Satz 1 ist entsprechend anzuwenden. Der G-BA entscheidet durch Beschluss. Der Antragsteller wird durch einen positiven Beschluss gleichzeitig als Leistungserbringer zugelassen (§ 124 Abs. 2). Gegen einen ablehnenden Beschluss ka... mehr

Rz. 10 Eine Leistungspflicht der Krankenkasse besteht ausnahmsweise bei einem Systemversagen auch ohne Anerkennung des Heilmittels (BSG, Urteil v. 7.5.2013, B 1 KR 44/12 R). Zu einem Systemversagen kommt es, wenn das Verfahren vor dem G-BA von den antragsberechtigten Stellen oder dem G-BA selbst überhaupt nicht, nicht zeitgerecht oder nicht ordnungsgemäß betrieben wird und d... mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde zum 1.1.1989 durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 eingeführt (BGBl. I S. 2477). Durch das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) wurde sie mit Wirkung vom 21.12.1993 an redaktionel... mehr

Rz. 8 Ein Anspruch auf Arznei-, Verband- und Heilmittel besteht dann, wenn diese Mittel wegen Schwangerschaftsbeschwerden oder im Zusammenhang mit der Entbindung erforderlich sind. Diese Einschränkung ergibt sich aus § 24e Satz 2 HS 2 SGB V i. V. m. § 52 Abs. 1 Satz 1. mehr

Rz. 29 Im Folgenden werden die einzelnen Leistungen im Wesentlichen nur kurz benannt. Darüber hinaus wird auf Besonderheiten hingewiesen, die im Hinblick auf das Recht des SGB XII bestehen. Im Übrigen wird auf die Kommentierung zum SGB V hinsichtlich der jeweiligen Leistungsvorschriften verwiesen. Rz. 30 Ärztliche (§ 28 Abs. 1 SGB V) und psychotherapeutische (§ 28 Abs. 3 SGB ... mehr

Rz. 5 Demgegenüber soll die Arbeitstherapie neben Grundfertigkeiten und nicht konkret berufsbezogenen handwerklichen Fähigkeiten insbesondere die Grundfähigkeiten des Rehabilitanden verbessern, die allgemeine Voraussetzungen für die Ausübung einer Erwerbstätigkeit sind, namentlich Motivation, Konzentrationsfähigkeit, Beständigkeit, Regelmäßigkeit, Pünktlichkeit, Durchsetzung... mehr

Rz. 2 § 42 begründet für Versicherte einen Anspruch auf Belastungserprobung und Arbeitstherapie als medizinische Rehabilitationsleistung, soweit diese nicht unselbstständiger Bestandteil einer Gesamtleistung nach §§ 39 oder 40 sind (Zieglmeier, in: KassKomm. SGB V, § 42 Rz. 3). Anders als bei übrigen Rehabilitationsleistungen der Krankenkasse (vgl. insbesondere §§ 40, 41, 43... mehr

Rz. 3 Mit § 37a will der Gesetzgeber dem Umstand Rechnung tragen, dass schwer psychisch Kranke häufig nicht in der Lage sind, Leistungen, auf die an sich ein Anspruch besteht, selbstständig in Anspruch zu nehmen. Wiederkehrende stationäre Aufenthalte (so genannter Drehtüreffekt) sollen dadurch nach Möglichkeit vermieden werden. Die Leistung der Soziotherapie wird für schwer ... mehr

Sanktionen bei Verkehrsverstößen Der Arbeitskreis lehnt eine pauschale Erhöhung der Bußgeldsätze ab. Er empfiehlt aber eine spürbare Anhebung der Geldbußen, verbunden mit verstärkter Androhung von Fahrverboten, für be... mehr

Rz. 5 Die Vorschrift war im Regierungsentwurf nicht vorgesehen und regelt die Festbeträge für Hilfsmittel gesondert. Die ursprünglich geplante einheitliche Regelung für Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel wurde aufgegeben, die Heilmittel sind der Festbetragsregelung nicht unterworfen. Hilfsmittel i. S. d. Norm sind solche nach § 33. Insofern wird für die Definition auf d... mehr