Fachbeiträge & Kommentare zu Gesetzliche Krankenversicherung

Rz. 48 Gemeinsames Rundschreiben vom 7. 9.2022 zum Krankengeld nach § 44 SGB V, § 44b SGB V und zum Verletztengeld nach § 45 SGB VII: https://www.gkv-datenaustausch.de/media/dokumente/arbeitgeber/eel/gem_rs_kg/2022_09_07_NS_FLB_TOP_01_44SGBV44bSGBV47SGBV47SGBVII_Aktualisierung_des_GR_KG-VG_Anl.pdf, zuletzt abgerufen am 25.5.2023. Besprechungsergebnis "Versicherungs-, beitrags...mehr

Rz. 22 Aufgrund des MDK-Reformgesetzes (vgl. Rz. 1f) waren der GKV-Spitzenverband, die DKG und die KBV verpflichtet worden, in einem ersten Schritt bis zum 31.3.2020 ein gemeinsames wissenschaftliches Gutachten in Auftrag zu geben, in dem der Stand der medizinischen Erkenntnisse zu ambulant durchführbaren Operationen, stationsersetzenden Eingriffen und stationsersetzenden Be...mehr

Rz. 19 Nach Abs. 1 Satz 2 HS 2, jetzt Satz 3, sind außerdem allgemeine Tatsachen zu bestimmen, die ggf. eine stationäre Krankenhausbehandlung erforderlich machen können. In Anlage 2 zum AOP-Vertrag sind allgemeine Tatbestände aufgeführt, bei deren Vorliegen vorrangig eine stationäre Durchführung erforderlich sein kann. Dabei wird nach allgemeinen individuellen Tatbeständen u...mehr

Rz. 19 In Abgrenzung der Leistungszuständigkeiten von gesetzlicher Krankenversicherung und Eingliederungshilfe ist ein Anspruch auf Krankengeld nach § 44b Abs. 1d SGB V in den Fällen ausgeschlossen, in denen die begleitende Person für ihre Betreuung des wesentlich behinderten Krankenhauspatienten (§ 99 SGB IX) im Rahmen der Eingliederungshilfe "Assistenz-Leistungen" nach § 11...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) eingeführt worden und mit dem SGB V am 1.1.1989 in Kraft getreten. Aufgrund des Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz – GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S....mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist unter der damals gültigen Überschrift "Bundesausschüsse" mit Art. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetzes – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) zum 1.1.1989 eingeführt worden. Mit dem Zweiten Gesetz zur Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch v. 20.12.1991 (BGBl. I S. 2325) ist zum 1.1.1992 in Abs. 2 Sa...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheitsreformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 in Kraft getreten. Mit dem Zweiten Gesetz zur Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch v. 20.12.1991 (BGBl. I S. 2325) ist Abs. 3 Satz 4 mit Wirkung zum 1.1.1992 geändert worden. Aufgrund des Gese...mehr

Rz. 1a Mit Wirkung zum 1.1.2004 sind der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (§ 91 a. F.), der Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen (§ 91 a. F.), der Bundesausschuss für Fragen der Psychotherapie (§ 91 Abs. 2a a. F.), der Ausschuss Krankenhaus (§ 137c Abs. 2 a.F.) und der als Arbeitsgemeinschaft gebildete Koordinierungsausschuss (§ 137e a. F.) durch den Ge...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) eingeführt worden und am 1.1.1989 in Kraft getreten. Durch das Gesetz zur Änderung des Vertragsrechts und anderer Gesetze (Vertragsarztrechtsänderungsgesetz – VÄndG) v. 22.12.2006 (BGBl. I S. 3439) ist mit Wirkung zum 1.1.20...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 1 Gesundheits-Reformgesetz (GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) zum 1.1.1989 in Kraft getreten. Durch das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) sind die Abs. 1 bis 4 mit Wirkung zum 1.1.1993 um die Verbände der Ersatzkassen erweitert worden. Durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (G...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift enthält die gesetzlichen Vorgaben für die Bedarfsplanungs-Richtlinien, welche der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 9 sowohl für die vertragsärztliche (einschließlich der psychotherapeutischen) Versorgung als auch für die vertragszahnärztliche Versorgung beschließen soll. Es handelt sich für den Gemeinsamen Bundesausschuss um eine "M...mehr

Rz. 15 Die Organisation des Gemeinsamen Bundesausschusses ist in der Vorschrift nur in Grundzügen vorgegeben. So gibt es nach Abs. 2 Satz 1 das Beschlussgremium und in Abs. 2 Satz 11 in Verbindung mit Abs. 2a finden sich Hinweise auf die Unterausschüsse, die nach Leistungssektoren getrennt sind. Die gesetzliche Vorgabe lässt dem Gemeinsamen Bundesausschuss genügend Freiraum,...mehr

Rz. 25 Das Plenum ist beschlussfähig, wenn 3 Unparteiische anwesend sind und sämtliche 13 Stimmen von den Anwesenden abgegeben werden können. Die Sitzungen sind i. d. R. öffentlich (vgl. Abs. 7 Satz 6) und jeder Sitzungstermin wird von der Geschäftsstelle z. B. im Internet veröffentlicht. Die Beschlussfähigkeit ist von der Geschäftsführung zu Sitzungsbeginn festzustellen und...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist durch Art. 1 GRG v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) eingeführt worden und am 1.1.1989 mit dem SGB V in Kraft getreten. Durch das Zweite Gesetz zur Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch v. 20.12.1991 (BGBl. I S. 2325) sind Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 Nr. 14 mit Wirkung zum 1.1.1992 geändert worden. Aufgrund des GSG v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) sind...mehr

Rz. 38 Der Gemeinsame Bundesausschuss gibt sich nach Abs. 4 eine Verfahrensordnung und eine Geschäftsordnung, die beide nach Abs. 4 Satz 2 der Genehmigung des BMG bedürfen. Die Formulierung "beschließt" in Abs. 4 Satz 1 stellt die dafür notwendigen Beschlüsse nicht zur Disposition. Mit Wirkung zum 1.3.2017 sind die mit dem GKV-Selbstverwaltungsstärkungsgesetz eingeführten Auf...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 1 Gesundheits-Reformgesetz (GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) am 1.1.1989 in Kraft getreten. Aufgrund des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) sind die Abs. 1, 2 und 5 mit Wirkung zum 1.1.1993 geändert worden. Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) sind Abs. 1 Satz 1, Ab...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit dem Gesetz zur Verbesserung der Handlungsfähigkeit der Selbstverwaltung der Spitzenorganisationen in der gesetzlichen Krankenversicherung sowie zur Stärkung der über sie geführten Aufsicht (GKV-Selbstverwaltungsstärkungsgesetz) v. 21.2.2017 (BGBl. I S. 265) mit Wirkung zum 1.3.2017 eingeführt worden. Aufgrund des Gesetzes für bessere und unabhängi...mehr

Rz. 3 Die Vorschrift regelt die Organisation des Gemeinsamen Bundesausschusses. Die eigentlichen Aufgaben ergeben sich aus den materiellen Vorschriften des Leistungsrechts (vgl. auch Filges, in: jurisPK-SGB V, § 91 Rz. 23). Im systematischen Zusammenhang steht die Regelung mit § 91a und § 91b. Die eine Norm regelt die Aufsicht über den Gemeinsamen Bundesausschuss, die andere...mehr

Rz. 18 Unparteiisch bedeutet, dass das einzelne Mitglied oder seine 2 Stellvertreter sich bei ihrer Tätigkeit für den Gemeinsamen Bundesausschuss, insbesondere bei ihren Entscheidungen, neutral verhalten müssen, sie praktisch in die Rolle der Schiedsrichter schlüpfen, die losgelöst von den subjektiven Interessenlagen der Leistungserbringer oder der Krankenkassen neutral ents...mehr

Rz. 1a Die von den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Landesverbänden der Krankenkassen sowie den Verbänden der Ersatzkassen gemeinsam errichteten Zulassungsausschüsse sind eine Konsequenz des in § 72 Abs. 1 normierten Zusammenwirkens der Ärzte und Krankenkassen zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung. Die gemeinsame Errichtung macht deutlich, dass es sich b...mehr

Rz. 50 Abs. 6 regelt die Verbindlichkeit der Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses. Das bedeutet eine unmittelbare Außenwirkung der Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses. In der Normenhierarchie werden die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses direkt unterhalb des Gesetzes angesiedelt (BSG, Beschluss v. 10.3.2010, B 3 KR 36/09 B). Die Beschlüsse binden ...mehr

Rz. 8 Die Vorbereitung und Eignung zur Ausübung vertrags(zahn)ärztlicher Tätigkeit sind ebenfalls durch die Verordnungen geregelt. Der bisher zur Vorbereitung auf die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung gehörende Einführungslehrgang ist durch Art. 10 (für die Ärzte-ZV) bzw. 11 (für die Zahnärzte-ZV) GKV-SolG mit Wirkung zum 1.1.1999 ersatzlos gestrichen worden. Damit hat der ...mehr

Rz. 2 Die allgemeinen Regelungen für die Aufsicht über den Gemeinsamen Bundesausschuss sind mit Wirkung zum 1.3.2017 in der Vorschrift zusammengefasst worden. Wegen der Zusammenfassung ist die bisher in § 91 Abs. 8 enthaltene Aufsichtsregelung aufgehoben bzw. im Wesentlichen in die Sätze 1 und 2 der Vorschrift übernommen worden. Außerdem sind die Vorgaben zur Haushalts- und ...mehr

Rz. 57 Mit Wirkung zum 23.7.2015 war dem Gemeinsamen Bundesausschuss die Pflicht auferlegt worden, einmal jährlich zum 31. März über das BMG dem Ausschuss für Gesundheit des Deutschen Bundestages einen Bericht über die Einhaltung der Fristen im Rahmen der Durchführung von Methodenbewertungsverfahren in § 135 Abs. 1 Satz 4 und 5, § 137c Abs. 1 Satz 5 sowie § 137h Abs. 4 Satz ...mehr

Rz. 34 Die maßgeblichen Interessenvertretungen der Patientinnen und Patienten auf der Bundesebene, wie z. B. der Deutsche Behindertenrat, die Bundesarbeitsgemeinschaft der PatientInnenstellen, die Deutsche Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen e. V. und die Verbraucherzentrale Bundesverband e. V. (vgl. § 140g), wirken gem. § 140f Abs. 2 an den Beratungen des Gemeinsamen Bun...mehr

Rz. 12 Der Gemeinsame Bundesausschuss ist rechtsfähig (§ 91 Abs. 1 Satz 2). Er hat seinen Sitz in Berlin und führt ein Dienstsiegel. Er ist eine von seinen Trägerorganisationen rechtlich unabhängige, eigenständige Organisation, was z. B. daran deutlich wird, dass die unparteiischen Mitglieder bei Vorliegen eines wichtigen Grundes nur vom BMG als Aufsichtsbehörde, nicht aber ...mehr

Rz. 35 § 11 Abs. 3 Bedarfsplanungs-Richtlinie ist Planungsbereich für die hausärztliche Versorgung der Mittelbereich in der Abgrenzung des Bundesinstituts für Bau-, Stadt- und Raumordnung (BBSR). Erstreckt sich der Mittelbereich über die Grenzen einer KV, sind die Teile der Mittelbereiche getrennt zu beplanen. Zum Zwecke einer homogenen und stabilen Versorgung kann eine abwe...mehr

Rz. 195 Stand: EL 134 – ET: 06/2023 Für Künstler, die sozial schutzbedürftig sind, wurde durch das Künstersozialversicherungsgesetz (KSVG) eine Pflichtversicherung in der GRV, der GKV und der GPflV eingeführt. Die Beiträge zur Versicherung werden – wie bei ArbN – zur Hälfte vom Künstler und zur Hälfte von der Künstlersozialkasse gezahlt, was dem ArbG-Beitrag zur SozVers vergl...mehr

Rz. 1a Über Widersprüche gegen Beschlüsse der Zulassungsausschüsse (§ 96 Abs. 4) in Zulassungssachen entscheiden die Berufungsausschüsse. Auch sie sind Einrichtungen der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte/Zahnärzte und der Krankenkassen. In die Rechtskonstruktion "Berufungsausschuss" sind seit Inkrafttreten des GSG am 1.1.1993 die Ersatzkassen mit allen Rechten und Pflic...mehr

Rz. 193 Stand: EL 134 – ET: 06/2023 Zuschüsse eines Trägers der GRV zu den Aufwendungen eines Rentners für seine private Krankenversicherung sowie die von dem gesetzlichen Rentenversicherungsträger getragene Anteile an den Beiträgen für die gesetzliche Krankenversicherung sind steuerfrei nach § 3 Nr 14 EStG. Damit werden die von Dritten getragenen Anteile zur KV steuerlich eb...mehr

Hauptberuflich Selbstständige sind in einer daneben ausgeübten Beschäftigung nicht kranken- und pflegeversicherungspflichtig. Beschäftigungen bleiben auch dann versicherungsfrei, wenn sie für sich gesehen grundsätzlich die Voraussetzungen für die Kranken- und Pflegeversicherungspflicht erfüllen.[1] Diese Regelung erfüllt einen Schutzzweck für die Kranken- und Pflegeversicher...mehr

Versicherungsvertrag Die zentrale Grundlage für die Rechte und Pflichten der Vertragsparteien ist der Versicherungsvertrag. Hierin wird gemäß den Dokumentierungen im Versicherungsschein auf die einschlägigen Gesetze und die vereinbarten Versicherungsbedingungen Bezug genommen. Die auf dieser Basis vom Versicherer geschuldete Leistung bezeichnet man als Gefahrtragung; als Geg...mehr

Für die Krankenversicherung bestehen Möglichkeiten zum Abschluss einer freiwilligen Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung bzw. alternativ zu einer privaten Krankenversicherung. In der Arbeitslosenversicherung besteht für Existenzgründer innerhalb von 3 Monaten nach Beginn der Selbstständigkeit ein Antragsrecht zu einer Pflichtversicherung.[1] Auch die Regelung...mehr

Bei freiwillig versicherten hauptberuflich Selbstständigen sind bei der Beitragsberechnung wie bei allen Selbstständigen sämtliche Einkünfte zu berücksichtigen, die der Selbstständige zum Lebensunterhalt erzielt.[1] Aufgrund des Merkmals der Hauptberuflichkeit gilt allerdings regelmäßig ein Mindesteinkommen. Bei freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherten...mehr

Rz. 13 Auf das Bestreben der Länder hin wurde mit dem GKV-VStG anerkannt, dass ein bundesweiter Regelungsrahmen nicht allen regionalen Besonderheiten der Versorgungsstruktur Rechnung tragen kann; für viele regionale Besonderheiten können daher durch den Gemeinsamen Bundesausschuss keine abstrakt-generellen Regelungen geschaffen werden, ohne dass sich dadurch negative Auswirk...mehr

Rz. 1a Die Zulassungsverordnungen – es gibt sie für Vertragsärzte einschließlich Psychotherapeuten (Ärzte-ZV) und für Vertragszahnärzte (Zahnärzte-ZV) – sind Rechtsverordnungen, die nach Abs. 1 Satz 2 vom Bundesministerium für Gesundheit mit Zustimmung des Bundesrates erlassen werden. Der Erlass ist zwingend, steht also nicht zur Disposition des BMG. Inhaltlich sind beide Ve...mehr

Rz. 45 Jede KZV hat jeweils bis zum 30.6. eines Jahres umfassende und vergleichbare Übersichten über den Stand der vertragszahnärztlichen Versorgung am 31.12. des Vorjahres zu erstellen (vgl. § 4 Bedarfsplanungs-Richtlinie-Zahnärzte). Diese Fortschreibung des Bedarfsplans steht nicht zur Disposition der KZV. Inhalt und Form der Übersichten bestimmen sich für die zahnärztlich...mehr

Rz. 5 Abs. 2 regelt die Vollstreckung von Aufsichtsverfügungen des BMG gegen den Gemeinsamen Bundesausschuss. Die Regelung ist angelehnt an § 78 Abs. 4, wonach abweichend vom Verwaltungsvollstreckungsgesetz (VwVG) höhere Zwangsgelder für die Vollstreckung von Aufsichtsverfügungen festgelegt werden. Nach § 11 VwVG besteht für die Aufsichtsbehörde die Möglichkeit, ein Zwangsge...mehr

Rz. 10 Die Vertreter der Ärzte und Psychotherapeuten werden von der KBV, die Vertreter der Zahnärzte von der KZBV, die Vertreter der Krankenhäuser von der DKG e. V. und die Vertreter der Krankenkassen vom GKV-Spitzenverband als Mitglieder im Gemeinsamen Bundesausschuss bestellt (vgl. Abs. 2 Satz 1). "Werden bestellt" heißt, dass der betreffenden Person das Amt des Mitgliedes...mehr

Rz. 30 Nach Abs. 1 Nr. 2b der Vorschrift sind auch die durch Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte bei der Berechnung des Versorgungsgrades zu berücksichtigen. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat dazu in § 22 der Bedarfsplanungs-Richtlinie die erforderlichen Bestimmungen beschlossen. Nach Abs. 1 werden ermächtigte Ärzte entsprechend ihrem tatsä...mehr

Rz. 40 Stand: EL 134 – ET: 06/2023 Steuerbefreiungen im EStG befinden sich in erster Linie in den §§ 3 bis 3b EStG. § 3 EStG enthält einen Katalog von Steuerbefreiungen, der historisch gewachsen und kaum systematisch gegliedert ist. Die Vorschrift ist nicht in Absätze unterteilt, sondern zählt die Steuerbefreiungen enumerativ auf, zurzeit bis zur Nummer 72, wobei einige Numme...mehr

Rz. 5 Näheres darüber, wie das Amt zu führen ist, wer die Kosten trägt und wie die Amtsdauer, die Amtsführung, die Erstattung der Auslagen und die Entschädigung der Mitglieder zu regeln ist, enthält Abs. 3. Da diese Bestimmungen, bis auf die Kostentragung, für die Landesausschüsse und den Gemeinsamen Bundesausschuss (§ 91) in gleicher Weise gelten, werden sie maßgeblich durc...mehr

Rz. 48 Soweit der Gemeinsame Bundesausschuss künftig zur Diagnostik und Therapie von Krankheiten, die hohe soziale und volkswirtschaftliche Folgen verursachen, Patienteninformationen herausgibt, müssen diese in allgemein verständlicher Form und für den medizinischen Laien nachvollziehbar sein. Diese Informationen, die dem Gemeinsamen Bundesausschuss als Pflichtaufgabe übertr...mehr

Rz. 4 Mit Abs. 1 Satz 3 sind einige wesentliche Vorgaben für die Haushalts- und Wirtschaftsführung, die im SGB IV geregelt sind, für den Gemeinsamen Bundesausschuss als entsprechend anwendbar erklärt worden. Dies betrifft die Aufstellung des Haushaltsplans (§§ 67, 70 Abs. 1 SGB IV), die Regelungen zur Bedeutung und Wirkung des Haushaltsplans (§ 68 SGB IV), zum Ausgleich des ...mehr

Rz. 3 Die Aufsicht über den Gemeinsamen Bundesausschuss hinsichtlich seiner gesetzlichen Aufgaben zum Erlass von Richtlinien und anderen normativen Entscheidungen führt nach Abs. 1 das BMG. Die §§ 87 bis 89 SGB IV gelten entsprechend. Die mit Wirkung zum 1.3.2017 aufgehobene Regelung in § 91 Abs. 8 ist damit im Wesentlichen übernommen worden. Die in einer eigenen Vorschrift ...mehr

Rz. 110 Stand: EL 134 – ET: 06/2023 Die Beiträge des ArbG zur > Sozialversicherung sowie vergleichbare Leistungen sind steuerfrei nach § 3 Nr 62 EStG. Das gilt grundsätzlich nur, wenn sie Teil des steuerrechtlichen Arbeitslohns sind, nicht jedoch bei Arbeitsverhältnissen mit > Gesellschafter von Personengesellschaften, auch wenn arbeits- oder sozialrechtlich ein Arbeitsverhäl...mehr

Rz. 36 Planungsbereich für die allgemeine fachärztliche Versorgung ist nach § 12 Abs. 3 Bedarfsplanungs-Richtlinie die kreisfreie Stadt, der Landkreis oder die Kreisregion. Kreisregionen sind Kreiszusammenfassungen in der Zuordnung des BBSR. Für die Feststellung der Basisverhältniszahlen werden die Planungsbereiche der allgemeinen fachärztlichen Versorgung 5 raumordnungsspez...mehr

Rz. 1a Im Gesundheitsrecht gibt es das Bedürfnis nach einer Ordnungsidee, um analytisch, systematisch und dogmatisch den Herausforderungen einer angemessenen Versorgung mit Gesundheitsleistungen gerecht zu werden (Wahrendorf, VSSR 2015 S. 242). In § 90 sind demgemäß Landesausschüsse institutionalisiert. Zu den Kompetenzen wird nichts näher geregelt, sondern es geht in der Vo...mehr

Rz. 1a Die Bedarfsplanung war 1977 (KVWG v. 28.12.1976, BGBl. I S. 3871) in das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung eingeführt worden, um einer gelegentlich vorhandenen ärztlichen Unterversorgung in ländlichen Bezirken und in Stadtrandbezirken entgegenzuwirken. Obwohl die Zahl der im Bundesgebiet niedergelassenen Ärzte (ohne Psychotherapeuten) seitdem insgesamt stetig...mehr

Rz. 31 Da die Konsolidierung der Innenumsatzerlöse von einer Vielzahl von Kriterien abhängig ist, soll für den Fall, dass die konzerninterne Lieferung in das Vorratsvermögen erfolgt, die in Abb. 2 wiedergegebene Fallunterscheidung vorgenommen werden und mit den im Anschluss dargestellten Prämissen gearbeitet werden.mehr