Fachbeiträge & Kommentare zu Gesetzliche Krankenversicherung

Rz. 2 Geriatrie, auch als Altersheilkunde bekannt, ist die Lehre von den Krankheiten der alternden Menschen. Ärztliche Geriater sind hauptsächlich dann gefordert, wenn Mehrfacherkrankungen vorliegen, die den einzelnen Arzt der jeweiligen medizinischen Fächer (Innere Medizin, Orthopädie, Neurologie, Psychiatrie/Gerontopsychiatrie) aufgrund vielfältiger Verflechtungen überford...mehr

Rz. 2 Die Schaffung eines Innovationsfonds beruht nach der Gesetzesbegründung darauf, dass die demographische Entwicklung und der medizinisch-technische Fortschritt die Anforderungen an die Gesundheitsversorgung der Zukunft maßgeblich bestimmen werden. Es sind daher Veränderungen der Versorgungsstrukturen im Hinblick auf eine sektorenverbindende Gestaltung der Gesundheitsver...mehr

Rz. 12 Das Bundesamt für Soziale Sicherung (früheres Bundesversicherungsamt) erhebt und verwaltet die Mittel (Innovationsfonds) und zahlt die Fördermittel auf der Grundlage der Entscheidungen des Innovationsausschusses nach § 92b aus (Abs. 4 Satz 2 der Vorschrift). Die dem Bundesamt für Soziale Sicherung im Zusammenhang mit dem Innovationsfonds entstehenden Ausgaben werden n...mehr

Rz. 14 Zu den Hochschulambulanzen gehören nach § 117 Abs. 1 und Abs. 2 neben den Ambulanzen, Instituten und Abteilungen der Hochschulkliniken auch die Hochschulambulanzen an psychologischen Universitätsinstituten, mit Wirkung zum 23.7.2015 aber nicht mehr die Ambulanzen an Ausbildungsstätten nach § 6 PsychThG, deren Vergütung für die in der Regel im Rahmen der Lehre erbracht...mehr

Rz. 8 Abs. 2 regelt Inhalt und Umfang der strukturierten und koordinierten geriatrischen Versorgung, die bundeseinheitlich geregelt sein sollen. Aus diesem Grunde sind nach Abs. 2 Satz 1 die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) verpflichtet, im Einvernehmen mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) e...mehr

Rz. 6 Nach Abs. 2 bilden die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen, also die KBV bzw. die KZBV, und der GKV-Spitzenverband auf Bundesebene jeweils ein gemeinsames Schiedsamt für die vertragsärztliche Versorgung und ein gemeinsames Schiedsamt für die vertragszahnärztliche Versorgung. Auch diesen Partnern der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte/Zahnärzte und Krankenkassen st...mehr

Rz. 16 Psychiatrische Institutsambulanzen (§ 118), sozialpädiatrischen Zentren (§ 119) und medizinische Behandlungszentren (§119c) sind organisatorisch an kompatible Fachkrankenhäuser angebunden und nehmen aufgrund der Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Weil es sich abweichend von der vertragsärztlichen Regelversorgung um ein spezielles Patientenklientel...mehr

Rz. 7 Nach Abs. 2 Satz 1 bezieht sich die Förderung auf solche Forschungsvorhaben, die im Zusammenhang mit der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung stehen. Die Forschungsvorhaben müssen konkret auf eine Verbesserung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung ausgerichtet und von hoher praktischer Relevanz sein sowie eine besondere Nähe zur praktisch...mehr

Rz. 4 Voraussetzung ist zunächst, dass ein finanziell gefördertes Vorhaben über die bisherige Regelversorgung hinausgehen muss. Dem entspricht im Übrigen die Formulierung in Abs. 1 Satz 2, dass schwerpunktmäßig (vgl. "insbesondere") Vorhaben gefördert werden, die eine Verbesserung der sektorenübergreifenden Versorgung zum Ziel haben und hinreichendes Potenzial aufweisen, dau...mehr

Rz. 10 Nach Abs. 5 Satz 3 beträgt die Amtsdauer der Mitglieder der sektorenübergreifenden Schiedsgremien wie bei den Schiedsämtern auf Landes- oder Bundesebene 4 Jahre. Tritt während der laufenden Amtsperiode ein neues Mitglied hinzu, weil z. B. das bisherige Mitglied vom Amt abberufen wurde oder sein Amt niedergelegt hat, endet für das neue Mitglied die Amtsdauer ebenfalls ...mehr

Rz. 9 Nach Abs. 7 Satz 1 führen die Mitglieder des Schiedsamtes ihr Amt als Ehrenamt. Das Ehrenamt eines Schiedsamtsmitgliedes ist nach der Definition ein unbesoldetes, vornehmlich gegen Aufwandsentschädigung ausgeübtes öffentliches Amt. Die Aufwandsentschädigung der Mitglieder der Schiedsämter richtet sich nach der Schiedsamtsverordnung. Dies ergibt sich aus Abs. 11 der Vor...mehr

Rz. 15 Weil der GKV-Spitzenverband und die DKG sich nicht auf die bundeseinheitlichen Grundsätze nach Abs. 2 Satz 4 verständigen konnten, hat die Bundesschiedsstelle nach § 18a KHG am 9.12.2016 mit Wirkung zum 1.1.2017 die Vereinbarung bundeseinheitlicher Grundsätze zur Vergütungsstruktur und Leistungsdokumentation der Hochschulambulanzen (Hochschulambulanz-Struktur-Vereinba...mehr

Rz. 14 Als weitere Förderung der dreiseitigen Verträge sieht Abs. 5 vor, dass der GKV-Spitzenverband, die KBV und die DKG Rahmenempfehlungen zum Vertragsinhalt abgeben sollen. Diese Rahmenempfehlungen verfolgen das Ziel einer gleichmäßigen Versorgung im Bundesgebiet. Wegen der vorgenannten Problematik bei den Vertragsverhandlungen auf der Bundesebene sind bundeseinheitliche ...mehr

Rz. 13 Aufgrund Abs. 2 Nr. 3 sind in der Vereinbarung auch die sächlichen und personellen Voraussetzungen an die Leistungserbringung sowie sonstigen Anforderungen an die Qualitätssicherung zu regeln. Nach § 6 Abs. 1 der Vereinbarung bleiben die gesetzlichen Bestimmungen zur Qualitätssicherung von der Vereinbarung unberührt. Für die Qualifikation der Krankenhausärzte gilt § 1...mehr

Rz. 7 Nach Abs. 2 der Vorschrift bilden die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) und die DKG Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG e. V.) ein sektorenübergreifendes Schiedsgremium auf Bundesebene. "Bilden" verpflichtet die 3 Vertragsparteien, das Schiedsgremium nach den gesetzlichen Vorgaben gemeinsam zu erri...mehr

Rz. 1a Die Vorschrift gehört zum Vierten Abschnitt SGB V, der die Überschrift Beziehungen zu Krankenhäusern und Vertragsärzten trägt und die §§ 115 bis 122 umfasst. Sie behandelt ambulante Krankenhausleistungen durch psychiatrische Institutsambulanzen und zählt somit zur ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (vgl. § 116b), in der Vertragsärzte und Krankenhausambulanzen...mehr

Rz. 12 Kommt ein dreiseitiger Vertrag nach Abs. 1 im Verhandlungswege ganz oder teilweise nicht zustande, wird nach Abs. 3 auf Antrag einer Vertragspartei der Vertragsinhalt durch das mit Wirkung zum 11.5.2019 eingeführte sektorenübergreifende Schiedsgremium nach § 89a festgesetzt. Die sektorenübergreifende Konfliktlösung nach § 89a ist einheitlich geregelt und gilt folglich...mehr

Rz. 8 Die Regelungskompetenz der Landesschiedsstelle hat für die Krankenkassen, aber auch für die Krankenhäuser eine wesentliche Bedeutung. Den Ländern, die an einem Funktionieren der gesetzlichen Krankenversicherung ebenso interessiert sind wie an der Sicherstellung der Krankenhausversorgung, ist deshalb durch Abs. 4 ein Aufsichtsrecht eingeräumt worden. Die Ausübung des Au...mehr

Rz. 7 Krankenhausärzte sind Angestellte des Krankenhauses bzw. des Krankenhausträgers und ihnen obliegt als Hauptaufgabe, die stationäre/teilstationäre Versorgung der Patienten im Krankenhaus sicherzustellen. Im Rahmen einer Nebentätigkeitsgenehmigung des Krankenhauses/Krankenhausträgers können angestellte Krankenhausärzte, die über eine abgeschlossene Weiterbildung verfügen...mehr

Rz. 11 Die Mittel für den Innovationsfonds nach Abs. 3, verringert um den Finanzierungsanteil der landwirtschaftlichen Krankenkasse nach § 221 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1, werden durch den Gesundheitsfonds (Liquiditätsreserve) und die nach § 266 am Risikostrukturausgleich teilnehmenden Krankenkassen jeweils zur Hälfte getragen (Abs. 4 Satz 1 der Vorschrift). Weil die landwirtschaftli...mehr

Rz. 13 Das BMG hat nach Abs. 5 Satz 1 die Aufgabe übernommen, eine wissenschaftliche Auswertung (Evaluation) der Förderung nach dieser Vorschrift zu veranlassen. Dabei soll insbesondere ausgewertet werden, ob das Gesamtprojekt Innovationsfonds im Hinblick auf das übergeordnete Ziel einer Weiterentwicklung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung erfolgreich war...mehr

Rz. 2 PIA erfüllen durch multiprofessionelle Angebote unterschiedlicher Therapieverfahren der Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik einen spezifischen ambulanten Versorgungsauftrag für Kranke, die wegen der Art, Schwere und Dauer ihrer psychischen Erkrankung oder wegen zu großer Entfernung zu geeigneten Ärzten einer ambulanten, krankenhausnahen Versorgung bedürfen. I...mehr

Rz. 9 Mit Abs. 1a sollten rückwirkend zum 1.1.2009 auf Landesebene für Spezialambulanzen in Kinderkliniken fall- und einrichtungsbezogene Pauschalen vereinbart werden, und zwar ergänzend zur Vergütung nach Abs. 1, damit die ambulante Behandlung in kinder- und jugendmedizinischen Einrichtungen, in kinderchirurgischen und Kinderorthopädischen sowie insbesondere in pädaudiologi...mehr

Rz. 8 Abs. 3 bestimmt Verfahrensregeln, die für alle sektorenübergreifenden Schiedsgremien auf Landes- oder Bundesebene gleichermaßen gelten. Nach Satz 1 entscheiden die Schiedsgremien in den ihnen durch Gesetz oder aufgrund eines Gesetzes zugewiesenen Aufgaben mit einer Mehrheit von 2/3 der Stimmen ihrer Mitglieder innerhalb von 3 Monaten. Die Schiedsgremien bestehen nach A...mehr

Rz. 9 Die schiedsamtlich festgesetzte Vereinbarung enthält bundeseinheitliche Rahmenbedingungen für die Ermächtigung der in Abs. 1 aufgeführten Leistungserbringer. Weil es sich bei der Vorschrift um Neuland der geriatrischen Versorgung bestimmter Patientengruppen handelt, haben sich die Vereinbarungspartner nach § 12 der Vereinbarung auf eine Evaluation der Vereinbarung vers...mehr

Rz. 15 Auch für die Vereinbarung auf der Bundesebene gilt für den Konfliktfall eine Schiedsamtsregelung. Der Konfliktfall liegt vor, wenn die zweiseitige Vereinbarung nach § 2 Satz 1 zwischen den Vereinbarungspartnern ganz oder teilweise nicht zustande kommt. Darunter ist auch der Fall zu verstehen, wenn sich die Vereinbarungspartner zwar geeinigt haben, aber die DKG ihr Ein...mehr

Rz. 7 Die Landesschiedsämter und die Bundesschiedsämter für die vertrags(zahn-)ärztliche Versorgung bestehen nach Abs. 5 Satz 1 aus je 4 Vertretern der Ärzte bzw. der Zahnärzte und 4 Vertretern der Krankenkassen sowie einem unparteiischen Vorsitzenden und 2 weiteren unparteiischen Mitgliedern. Jedes Schiedsamt ist demnach mit 11 Personen besetzt. Abweichend von dieser Regelbe...mehr

Rz. 6 Da es sich bei den PIA-Leistungen um ambulante Krankenhausleistungen handelt, richtet sich die Vergütung nach § 120 Abs. 2, d. h., die Leistungen werden unmittelbar von der für den Patienten zuständigen Krankenkasse vergütet. Die Höhe der Vergütung wird auf der jeweiligen Ladesebene vereinbart und muss die Leistungsfähigkeit der PIA bei wirtschaftlicher Betriebsführung...mehr

Rz. 1a Im Gegensatz zu den zweiseitigen Verträgen nach § 112, die sich auf Krankenkassen und Krankenhäuser beziehen, erstrecken sich die dreiseitigen Verträge auf Krankenkassen, nach § 108 zugelassene Krankenhäuser und Vertragsärzte. Ziel dieser Verträge ist es, auf Landesebene die Zusammenarbeit zwischen den niedergelassenen Vertragsärzten und den zugelassenen Krankenhäuser...mehr

Rz. 2c Nach Abs. 2 Satz 2 besteht auf Bundesebene die Verpflichtung, in einem dreiseitigen Vertrag die Gruppe psychisch Kranker festzulegen, die wegen ihrer Art, Schwere und Dauer ihrer Erkrankung der ambulanten Behandlung durch PIA bedürfen. Partner des dreiseitigen Vertrages sind der GKV-Spitzenverband, die DKG und die KBV. Die gesetzlich vorgegebene Zusammensetzung der gl...mehr

Rz. 2 Nach der Begründung zum TSVG setzt eine bedarfs- und zukunftsgerechte Gesundheitsversorgung voraus, dass die ambulante und stationäre Leistungserbringung möglichst weitgehend aufeinander abgestimmt sind. Dabei sind ein gutes Zusammenwirken und die Vernetzung der verschiedenen Akteure über die Sektoren hinweg für eine bedarfsgerechte Versorgung der Patientinnen und Pati...mehr

Rz. 4 Die Rechtskonstruktion der psychiatrischen und psychosomatischen Institutsambulanzen (vgl. § 118) ist in die Rechtsvorschrift für die Einbeziehung der geriatrischen Institutsambulanzen in die ambulante Versorgung übernommen worden. Die Ermächtigungen geriatrischer Institutsambulanzen sind allerdings anders als die Ermächtigung einer psychiatrischen Institutsambulanz vo...mehr

Rz. 6 Nach Abs. 1 der Vorschrift bilden die KVen, die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen sowie die Landeskrankenhausgesellschaften oder die Vereinigungen der Krankenhausträger im Land ein sektorenübergreifendes Schiedsgremium. Die eindeutige Formulierung "bilden" lässt den Parteien keine Wahl, sie sind verpflichtet, gemeinsam das Schiedsgremium in jedem La...mehr

Rz. 11 Gegenstand der Bundesvereinbarung sind nach Abs. 2 Nr. 1 der Vorschrift Regelungen zum Inhalt und Umfang einer strukturierten und koordinierten Versorgung der definierten geriatrischen Patienten. Nach § 4 Abs. 2 der Vereinbarung sind in der Anlage 2 zur Vereinbarung die Leistungen aufgeführt, die von geriatrischen Institutsambulanzen oder ermächtigten Krankenhausärzte...mehr

Rz. 5 Nach Abs. 1 Satz 4 sind Kriterien für die Förderung insbesondere die: Verbesserung der Versorgungsqualität und Versorgungseffizienz, Behebung von Versorgungsdefiziten, Optimierung der Zusammenarbeit innerhalb und zwischen verschiedenen Versorgungsbereichen, Versorgungseinrichtungen und Berufsgruppen, Interdisziplinäre und fachübergreifende Versorgungsmodelle, Übertragbarkei...mehr

Rz. 9 Für die Förderung neuer Versorgungsformen nach Abs. 1 und die Förderung der Forschungsvorhaben nach Abs. 2 waren gemäß Abs. 3 Satz 1 der Altfassung der Vorschrift in den Jahren 2016 bis 2019 jährlich 300 Mio. EUR vorgesehen. Davon sollten 75 % (225 Mio. EUR) auf die Förderung neuer Versorgungsformen und 25 % (75 Mio. EUR) auf die Förderung von Forschungsvorhaben (vgl. ...mehr

Rz. 2b Die Vorschrift regelt als Besonderheit die Teilnahme einer fachärztlich geleiteten psychiatrischen Einrichtung und einer fachärztlich geleiteten psychosomatischen Einrichtung an der vertragsärztlichen Versorgung. Die auf Abs. 1 Satz 1 beruhende spezielle Ermächtigung als Teilnahmeform an der ambulanten Versorgung hebt wegen der Versorgung eines besonderes definierten ...mehr

Rz. 9 Nach Abs. 5 Satz 1 der Vorschrift bestehen die sektorenübergreifenden Schiedsgremien auf Landes- und Bundesebene aus je 2 Vertretern der Ärzte, der Krankenkassen und der zugelassenen Krankenhäuser sowie einem unparteiischen Vorsitzenden und einem weiteren unparteiischen Mitglied. Für jedes Mitglied gibt es 2 Stellvertreter. 8 Personen gehören also jedem sektorenübergre...mehr

Rz. 19 Nach § 94 Abs. 1 SGB IV ist das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS), bis 31.12.2019 Bundesversicherungsamt, eine selbständige Bundesoberbehörde mit Sitz in Bonn. Das BAS hat nach § 94 Abs. 2 SGB IV die ihm durch Gesetz oder sonstiges Recht übertragenen Aufgaben wahrzunehmen. Es untersteht für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung und sozialen Pflegeversic...mehr

Rz. 14 Das zuständige Schiedsamt wird nach Abs. 3 Satz 1 tätig, wenn a) ein erstmalig zu schließender Vertrag über die vertrags(zahn-)ärztliche Versorgung entweder ganz oder teilweise im Verhandlungswege nicht zustande kommt oder b) sich die Partner über die Fortsetzung eines gekündigten Vertrages über die vertrags(zahn-)ärztliche Versorgung ganz oder teilweise nicht einig ge...mehr

Rz. 36 Stand: EL 123 – ET: 08/2020 Begünstigt sind Beiträge zu einer Basiskrankenversicherung (> Rz 26/1; BFH 260, 148 = BStBl 2018 II, 230, VerfB gemäß §§ 93a, 93b BVerfGG nicht zur Entscheidung angenommen, BVerfG vom 08.05.2019 – 2 BvR 1733/18). Sie deckt ein Risiko, das dem Versorgungsniveau der Sozialhilfe iSd SGB XII entspricht (§ 10 Abs 1 Nr 3 Buchst a EStG; BMF vom 24....mehr

Rz. 82 Stand: EL 123 – ET: 08/2020 Sonstige Vorsorgeaufwendungen iSd § 10 Abs 1 Nr 3 und Nr 3a EStG (> Rz 36–44) werden seit dem VZ 2010 bis zu einem Höchstbetrag von 2 800 EUR jährlich abgezogen (§ 10 Abs 4 Satz 1 EStG). Bei Stpfl, die ganz oder teilweise ohne eigene Aufwendungen einen Anspruch auf vollständige oder teilweise Erstattung oder Übernahme von Krankheitskosten ha...mehr

Rz. 85 Stand: EL 123 – ET: 08/2020 Übersteigen die vom Stpfl geleisteten Beiträge für die Basis-KV und die gesetzliche PflV (> Rz 36 ff) den Höchstbetrag von 2 800 EUR/1 900 EUR, sind diese Beiträge für die Basisabsicherung als SA anzusetzen. Sie werden nicht auf den Höchstbetrag (> Rz 82) reduziert (keine Deckelung). Ein zusätzlicher Abzug von weiteren sonstigen Vorsorgeaufw...mehr

Rz. 1 Stand: EL 123 – ET: 08/2020 In der Knappschaftsversicherung sind die Kranken-, Pflege- und die Rentenversicherung für ArbN des Bergbaus zusammengefasst. Träger der knappschaftlichen Rentenversicherung (KnRV) für > Bergarbeiter ist die > Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See (> Sozialversicherung Rz 1; vgl §§ 125, 133 SGB VI). Die DRV-KBS ist > Öffentliche Kas...mehr

Rz. 8 Stand: EL 123 – ET: 08/2020 Diese grundsätzliche Beschränkung des SA-Abzugs auf eigene Aufwendungen (> Rz 7/2) gilt an sich auch im Verhältnis der Eltern zu ihrem Kind. So ist es zB, wenn der Stpfl finanziell mit Aufwendungen belastet ist, obwohl sein Kind selbst als VN zur Beitragsleistung verpflichtet ist (BFH 112, 369 = BStBl 1974 II, 545 bei Pflichtbeiträgen des Soh...mehr

Rz. 115 Stand: EL 123 – ET: 08/2020 Grundsätzlich mindern erstattete Aufwendungen die SA im Erstattungsjahr. Bonuszahlungen einer GKV für gesundheitsbewusstes Verhalten nach § 65a SGB V sind dabei keine von den SA des Stpfl abzuziehenden Leistungen (BFH 254, 111 = BStBl 2016 II, 989), wohl aber Prämienzahlungen bei Wahltarifen gemäß § 53 Abs 1 SGB V (BFH 261, 524 = BStBl 2018 ...mehr

Rz. 5 Stand: EL 123 – ET: 08/2020 Zum SA-Abzug sind grundsätzlich nur unbeschränkt Stpfl berechtigt (vgl § 50 Abs 1 Satz 3 EStG; > Unbeschränkte Steuerpflicht). Wenn die unbeschränkte Steuerpflicht nicht während des gesamten VZ besteht, werden die höchstens abziehbaren SA grundsätzlich nicht zeitanteilig gekürzt; denn die SA-Höchstbeträge und der SA-Pauschbetrag sind Jahresbe...mehr

Rz. 107 Stand: EL 123 – ET: 08/2020 Die Günstigerprüfung gemäß § 10 Abs 4a EStG zwischen den nach dem geltenden Recht abziehbaren Beträgen (> Rz 45–86) und dem nach der Rechtslage 2004 anzusetzenden Abzugsbetrag (> Rz 87–106) nimmt das FA von Amts wegen vor. Ein Antrag ist nicht erforderlich. Seit dem VZ 2011 ist die Abschmelzung des Vorwegabzugs zu berücksichtigen (> Rz 90/1...mehr

Leitsatz 1. Die Beitragserstattungen der Deutschen Rentenversicherung Bund i.S. des § 210 SGB VI sind als "andere Leistungen" steuerbare Einkünfte gemäß § 22 Nr. 1 Satz 3 Buchst. a EStG. Sie können deshalb nicht zugleich "negative Sonderausgaben" sein. 2. Die Erstattung der Rentenversicherungsbeiträge nach § 210 Abs. 1a SGB VI ist gemäß § 3 Nr. 3 Buchst. b EStG steuerfrei. No...mehr

Rz. 32 Nach § 3 Nr. 11 S. 4 EStG sind Beitragsermäßigungen und Prämienrückzahlungen von Trägern der gesetzlichen Krankenversicherung steuerfrei, die an die Stelle von Beihilfeleistungen treten. Die Regelung begünstigt nach dem Gesetzeswortlaut nur die bei den gesetzlichen Krankenkassen beschäftigten DO-Angestellten, die eigentlich einen beamtenrechtsähnlichen Beihilfeanspruch...mehr