Richtlinien über die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung [MDKRL]

1. Allgemeines

1.1. Verbindlichkeit der Richtlinien

Nach § 210 Abs. 2 SGB V hat jeder Landesverband eine Satzungsbestimmung darüber zu treffen, daß diese Richtlinien für den Landesverband und die angeschlossenen Mitgliedskassen verbindlich sind. Für die Ersatzkassen ergibt sich die Verbindlichkeit der Richtlinien aus der Satzung ihres jeweiligen Verbandes.

1.2. Funktion des MDK

(1) Als Grundsatz gilt: Der MDK wird nach konkretem Auftrag durch die Krankenkasse oder ihre Verbände tätig.

(2) Dabei steht zunächst die Beratung der Krankenkasse und ihrer Verbände im Vordergrund. Er berät in allgemeinen Fragen der Sicherung einer leistungsfähigen und qualitativ hochwertigen medizinischen Versorgung. Diese Beratungsfunktion ist auch bei der Erledigung eines konkreten Begutachtungsauftrags im Einzelfall, insbesondere hinsichtlich der Qualitätssicherung, zu beachten.

(3) Dem konkreten Auftrag soll eine sozialmedizinische Vorberatung vorausgehen. Die Einladung von Eilfällen ist zulässig. In der sozialmedizinischen Vorberatung wird

• die Krankenkasse bei der Auswahl von Beratungs- und Begutachtungsfällen, bei der Konkretisierung des Gutachtensauftrags und über die dazu erforderlichen medizinischen Unterlagen beraten,
• darüber entschieden, ob es sich um eine allgemeine oder eine gebietsspezifische sozialmedizinische Beratung oder Begutachtung handelt, und
• organisatorisch geklärt, welche Stelle des MDK den Beratungs- oder Begutachtungsauftrag bearbeitet.

(4) Unter Berücksichtigung der sozialmedizinischen Fragestellung ist nach ärztlichem Ermessen zu entscheiden, ob eine Beratung oder Begutachtung nach Aktenlage oder auf Grund einer körperlichen Untersuchung in Betracht kommt, es sei denn, eine bestimmte. Verfahrensweise ist. gesetzlich vorgeschrieben.

(5) Als Ergebnis der Begutachtung sind der Krankenkasse

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