Sommer, SGB V § 85 Gesamtvergütung / 2.1 Begriff Gesamtvergütung (Abs. 1)

Rz. 22

Die KVen und KZVen erbringen aufgrund ihrer in § 75 jeweils normierten Aufträge zur Sicherstellung und Gewährleistung der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung der Mitglieder mit Wohnort im Bezirk der KV/KZV und der mitversicherten Familienangehörigen der gesetzlichen Krankenkassen jeweils eine Gesamtleistung, die in Form der vertrags(zahn)ärztlichen Gesamtvergütungen von den zahlungspflichtigen Krankenkassen nach Maßgabe der Gesamtverträge (vgl. § 83) mit der KV bzw. der KZV finanziell abgegolten wird. Der Gesamtvertrag als Rechtsgrundlage für die Zahlung der Gesamtvergütung ist ein Normsetzungsvertrag (BSG, Urteil v. 15.3.1995, 6 RKa 36/93) und hat befreiende Wirkung. Der Abschluss eines Gesamtvertrages ist nicht in die Beliebigkeit der Vertragspartner gestellt. Kommt es zu keinem Abschluss, greifen die Regeln des Schiedsverfahrens (§ 89) ein. Die Zahl der behandelten Mitglieder einschließlich der Zahl der behandelten mitversicherten Familienangehörigen in Abs. 1 bilden zusammen die Versichertenzahl, welche nach Abs. 3 Satz 1 zu den Grunddaten für die Veränderung der vertragszahnärztlichen Versorgung und nach § 87a zu den Grunddaten für die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung in der vertragsärztlichen Versorgung gehört. Maßgebend ist immer der Wohnort des Mitgliedes, auch wenn der mitversicherte Familienangehörige ggf. einen anderen Wohnort hat.

Rz. 23

§ 87a Abs. 1 enthält einen Vorbehalt für die in § 87a Abs. 2 bis 6 getroffenen Regelungen. Auch wenn in § 87a nicht mehr einzelne Absätze des § 85 aufgeführt sind, sondern nur eine pauschale Bezugnahme erfolgt, wirkt sich der Vorbehalt auf § 85 aus. Ferner ist in die Honorarverteilung § 87b einzubeziehen. Abzugrenzen sind ferner die Vergütungen, die die Krankenkassen in Einzelverträgen mit den Vertragsärzten abschließ...