BSG Beschluss vom 28.11.2024 - B 6 KA 6/24 B

Verfahrensgang

Tenor

Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 6. Dezember 2023 wird als unzulässig verworfen.

Der Kläger trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens.

Der Streitwert wird auf 64 817,23 Euro festgesetzt.

Gründe

I

Im Streit stehen sachlich-rechnerische Richtigstellungen der Gebührenordnungsposition (GOP) 30704 (Zuschlag für die Erbringung der Zusatzpauschale 30702 in schmerztherapeutischen Einrichtungen) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä).

Der Kläger ist als Facharzt für Allgemeinmedizin und als Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. 2012 war der Praxis eine Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung der Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten in einer schmerztherapeutischen Einrichtung erteilt worden, welche Voraussetzung für die Abrechnung der GOP 30704 EBM-Ä ist (vgl Nr 4 Präambel des Kapitels 30.7 ≪Schmerztherapie≫: “Genehmigung als schmerztherapeutische Einrichtung gemäß der Qualitätssicherungsvereinbarung zur schmerztherapeutischen Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten ≪Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie≫ gemäß § 135 Abs. 2 SGB V“). Als weitere Abrechnungsvoraussetzung sieht die Präambel des Kapitels 30.7 vor, dass in der schmerztherapeutischen Einrichtung ausschließlich bzw weit überwiegend chronisch schmerzkranke Patienten entsprechend der Definition der Präambel und des § 1 Abs 1 der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie behandelt werden müssen (Nr 6 Satz 1 Präambel). Es sind regelmäßig mindestens 150 chronisch schmerzkranke Patienten im Quartal zu betreuen (Nr 6 Satz 2 Präambel). Der Anteil der schmerztherapeutisch betreuten Patienten an der Gesamtzahl der Patienten muss mindestens 75 % betragen (Nr 6 Satz 4 Präambel).

Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) berichtigte die Abrechnungen des Klägers hinsichtlich der GOP 30704 EBM-Ä für die Quartale 1/2018, 2/2018, 3/2018, 1/2019, 2/2019 und 3/2019 und setzte entsprechende Rückforderungen im Honorarbescheid für das Quartal 1/2020 fest (Bescheide vom 12.8.2020). In den Bescheiden für die Quartale 1/2018 bis 3/2018, 1/2019 und 3/2019 führte die Beklagte aus, dass eine "Korrektur der Leistung 30704" erfolge. Der Anteil chronisch schmerzkranker Patienten habe deutlich unter der in Nr 6 Satz 4 der Präambel des Kapitels 30.7 festgelegten Grenze von mindestens 75 % gelegen. Der Bescheid für das Quartal 2/2019 ("fehlende Genehmigung CH0003, Nachberechnung der GOP/en 30704") formuliert dagegen, dass die Eintragung der fehlenden Genehmigung rückwirkend erfolge und die zu Unrecht abgesetzten Leistungen rückwirkend nachberechnet würden. Widerspruch und Klage blieben ohne Erfolg (Widerspruchsbescheid der Beklagten vom 10.2.2021, Urteil des SG vom 14.1.2022).

Auf die Berufung des Klägers hat das LSG den Widerspruchsbescheid insoweit aufgehoben, als dieser auch den Widerspruch gegen die sachlich-rechnerische Richtigstellung für das Quartal 2/2019 zurückgewiesen hatte. Im Übrigen ist die Berufung ohne Erfolg geblieben. Es sei unstreitig, dass der Kläger in den betroffenen Quartalen die in der Präambel vorgesehene Quote von 75 % nicht erfüllt habe. Der Anteil der schmerztherapeutisch betreuten Patienten an der Gesamtzahl der Patienten habe nur ca 55 % betragen. Demzufolge seien die Voraussetzungen der GOP 30704 EBM-Ä nicht erfüllt. Die Abrechnungsbestimmungen der Präambel seien auch mit höherrangigem Recht vereinbar. Für das Quartal 2/2019 sei dagegen schon keine sachlich-rechnerische Berichtigung erfolgt. Stattdessen habe die Beklagte einen Nachvergütungsbescheid erlassen, der mangels belastender Wirkung für den Kläger nicht aufzuheben gewesen sei. Da im Widerspruchsbescheid allerdings auch der Widerspruch gegen die sachlich-rechnerische Richtigstellung für das Quartal 2/2019 zurückgewiesen worden sei, sei diese Widerspruchsentscheidung isoliert aufzuheben (Urteil vom 6.12.2023).

Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des LSG macht der Kläger die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache geltend (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG).

II

A. Die Beschwerde des Klägers ist unzulässig, weil sie nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Darlegungsanforderungen entspricht.

Für die Geltendmachung der grundsätzlichen Bedeutung einer Rechtssache muss in der Beschwerdebegründung eine konkrete Rechtsfrage in klarer Formulierung bezeichnet und ausgeführt werden, inwiefern diese Rechtsfrage in dem mit der Beschwerde angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich), klärungsbedürftig sowie über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (stRspr; zB BSG Beschluss vom 25.7.2011 - B 12 KR 114/10 B - SozR 4-1500 § 160 Nr 22 RdNr 5; BSG Beschluss vom 12.9.2018 - B 6 KA 12/18 B - juris RdNr 5, jeweils mwN). Dem wird die Beschwerde des Klägers nicht gerecht.

1. Der Kläger bezeichnet als klärungsbedürftig zunächst die Frage:

"Stellt Ziff. 6 Satz 2 und 4 der Präambel 30.7 EBM, wonach 'regelmäßig mindestens 150 chronisch schmerzkranke Patienten im Quartal zu betreuen' sind und zugleich '[d]er Anteil der schmerztherapeutisch betreuten Patienten an der Gesamtzahl der Patienten […] mindestens 75 % betragen' muss einen unzulässigen Eingriff in die Grundrechte von Vertragsärzten mit Doppelzulassung dar?"

Zur weiteren Begründung benennt der Kläger die seiner Auffassung nach verletzten Grundgesetznormen (Art 12 Abs 1 und Art 3 Abs 1 GG) und führt aus, dass die in der Präambel vorgesehene Quote von 75 % bei Vertragsärzten mit "Doppelzulassung" einen Eingriff in die Berufsausübungsfreiheit begründe und gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz verstoße, wofür keine Rechtfertigung bestehe. Bei Vertragsärzten mit einer "Einfachzulassung" führe die "Beanspruchung mit einer Mindestanzahl von Fällen denknotwendigerweise zum Erfüllen einer - auch hohen - Quote an Schmerzpatienten". Vertragsärzte mit "Doppelzulassung" könnten die genannte Quote dagegen "nur bei einer sektoralen Vernachlässigung des nicht schmerztherapeutischen Behandlungsangebotes oder bei einer schmerztherapeutischen Leistungserbringung in extrem hohen - und vor dem Hintergrund der Fallzahlbegrenzung/Abstaffelungsregelung betriebswirtschaftlich nicht darstellbaren - Umfang erreichen". Bei einer Vernachlässigung der nicht schmerztherapeutischen Behandlungen müsste gegen vertragsärztliche Pflichten verstoßen werden. Dies sei auch mit Art 3 Abs 1 GG nicht in Einklang zu bringen.

Eine grundsätzliche Bedeutung ist damit nicht hinreichend dargelegt. Ein Beschwerdeführer, der mit seiner Nichtzulassungsbeschwerde einen Verfassungsverstoß geltend macht, darf sich nicht auf die bloße Benennung angeblich verletzter Grundrechte beschränken. Vielmehr muss er unter Auswertung der einschlägigen Rechtsprechung des BVerfG und des BSG zu den gerügten Verfassungsnormen bzw -prinzipien in substantieller Argumentation darlegen, welche gesetzlichen Regelungen welche Auswirkungen haben und woraus sich im konkreten Fall die Verfassungswidrigkeit ergeben soll (vgl nur BSG Beschluss vom 11.10.2017 - B 6 KA 45/17 B - juris RdNr 8 mwN). Hierzu müssen der Bedeutungsgehalt der in Frage stehenden Normen aufgezeigt, die Sachgründe der jeweiligen Ausgestaltung erörtert und die Verletzung der konkreten Regelung des GG im Einzelnen dargelegt werden. Eine solche Erörterung der höchstrichterlichen und verfassungsgerichtlichen Rechtsprechung lässt die Beschwerde bereits vermissen.

Für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach ständiger Rechtsprechung des Senats (vgl zB BSG Urteil vom 16.5.2001 - B 6 KA 20/00 R - BSGE 88, 126, 127 = SozR 3-2500 § 87 Nr 29 S 146; BSG Urteil vom 15.8.2012 - B 6 KA 34/11 R - SozR 4-5540 § 44 Nr 1 RdNr 13) in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich. Weder eine ausdehnende Auslegung noch eine analoge Anwendung von GOP des EBM-Ä ist zulässig. Diese Grundsätze hat das Berufungsgericht auch zugrunde gelegt, wenn es davon ausgegangen ist, dass die Abrechnung des Zuschlags nach der GOP 30704 EBM-Ä entsprechend der Vorgaben der Präambel zu Kapitel 30.7 EBM-Ä einen Anteil der schmerztherapeutisch betreuten Patienten an der Gesamtzahl der Patienten von mindestens 75 % voraussetzt, woran es bei den sachlichrechnerisch richtiggestellten Behandlungsfällen unstreitig fehlt.

Der Kläger befasst sich in seiner Begründung schon nicht mit der vorliegenden umfangreichen Rechtsprechung des Senats zur weitgehenden Gestaltungsfreiheit des Normgebers bei der Regelung von Vergütungstatbeständen. Nach § 87 Abs 1 Satz 1 SGB V vereinbaren die Kassenärztliche Bundesvereinigung mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen durch den Bewertungsausschuss (BewA) als Bestandteil der Bundesmantelverträge einen EBM-Ä. Bei der Bestimmung von Inhalt und Verhältnis der Leistungen kommt dem BewA ein weitgehender Beurteilungs- und Gestaltungsspielraum zu. Der BewA kann im Interesse der Überschaubarkeit und Praktikabilität der Vergütungsordnung insbesondere auch generalisierende, pauschalierende, schematisierende und typisierende Regelungen treffen (vgl BSG Urteil vom 8.9.2004 - B 6 KA 82/03 R - SozR 4-5533 Nr 653 Nr 1; BSG Urteil vom 23.2.2005 - B 6 KA 55/03 R - SozR 4-2500 § 87 Nr 9 RdNr 26; BSG Urteil vom 25.11.2020 - B 6 KA 31/19 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 28 RdNr 26). Die Funktion des EBM-Ä erschöpft sich auch nicht in der Bewertung ärztlicher Leistungen, sondern ihm kommt auch Steuerungsfunktion insoweit zu, dass er auf die Leistungserbringung, also auf das Leistungsverhalten des Arztes einwirken soll (vgl nur BSG Urteil vom 26.6.2019 - B 6 KA 8/18 R - SozR 4-2500 § 87 Nr 36 RdNr 19). Die gerichtliche Überprüfung des auf der Grundlage des § 87 SGB V vom BewA vereinbarten EBM-Ä ist im Wesentlichen darauf beschränkt, ob der Ausschuss den ihm zustehenden Entscheidungsspielraum überschritten oder seine Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgenutzt hat (BSG Urteil vom 19.8.1992 - 6 RKa 18/91 - SozR 3-2500 § 87 Nr 5 S 23; BSG Urteil vom 9.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 86 mwN; BSG Urteil vom 3.4.2019 - B 6 KA 67/17 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 21 RdNr 21 mwN).

Auch der Hinweis in der Beschwerdebegründung, dass die 75 %-Quote die Vertragsärzte mit "Doppelzulassung" benachteilige, hilft nicht weiter. Dass der Kläger hier durch die Regelungen des EBM-Ä an einer gleichberechtigten Teilhabe als Arzt mit einer Zulassung für zwei Fachgebiete an der vertragsärztlichen Versorgung gehindert würde, legt er nicht dar. Zur näheren Darlegung hätte umso mehr Anlass bestanden, da es von Sonderfällen wie zwei hälftigen Zulassungen sowie der - hier nicht einschlägigen - Doppelzulassung als Zahnarzt und als Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (siehe hierzu BSG Urteil vom 17.11.1999 - B 6 KA 15/99 R - BSGE 85, 145 = SozR 3-5525 § 20 Nr 1) abgesehen, im Rechtssinne nur "die Zulassung" gibt, nicht hingegen eine Mehrzahl derselben (BSG Urteil vom 28.9.2016 - B 6 KA 1/16 R - SozR 4-2500 § 95 Nr 30 RdNr 27). Nach dem Zulassungsrecht ist es Ärzten gestattet, die Zulassung für mehrere Fachgebiete zu erlangen (BSG Urteil vom 11.5.2011 - B 6 KA 2/10 R - SozR 4-2500 § 87 Nr 25 RdNr 26). Im Falle einer Zulassung für mehrere Fachgebiete kommt jedem der einzelnen Tätigkeitsfelder eigenständige Bedeutung zu. Entsprechend muss es einem Arzt, der in mehreren Fachgebieten die Zulassung erlangt hat, auch möglich sein, in allen diesen Fachgebieten seine vertragsärztliche Tätigkeit auszuüben (BSG Urteil vom 11.5.2011 - B 6 KA 2/10 R - SozR 4-2500 § 87 Nr 25 RdNr 26, 28; ebenso schon BSG Urteil vom 26.1.2000 - B 6 KA 53/98 R - SozR 3-2500 § 95 Nr 22 S 94; vgl auch BSG Urteil vom 4.5.2016 - B 6 KA 16/15 R - SozR 4-5532 Allg Nr 2 RdNr 26, 34 f) und bei seiner Abrechnung die Leistungstatbestände jedes einzelnen dieser Fachgebiete in Ansatz zu bringen (BSG Urteil vom 11.5.2011 - B 6 KA 2/10 R - SozR 4-2500 § 87 Nr 25 RdNr 28). Der Facharzt mit einer Zulassung für zwei Fachgebiete ist nicht durch berufsrechtliche oder zulassungsrechtliche Vorgaben auf eine bestimmte, typische Ausgestaltung seiner Praxis festgelegt (BSG Urteil vom 20.1.1999 - B 6 KA 78/97 R - SozR 3-2500 § 87 Nr 20 S 104). Es ist gerade Teil seiner durch Art 12 Abs 1 GG geschützten Berufsausübungsfreiheit, seine Tätigkeit schwerpunktmäßig auf ein Fachgebiet auszurichten und im anderen Fachgebiet nur gelegentlich tätig zu werden. Ihm steht es nach Maßgabe des landesrechtlichen Berufs- und Weiterbildungsrechts grundsätzlich frei, in welchem Umfang er auf den beiden Fachgebieten tätig werden will (BSG Urteil vom 20.1.1999 - B 6 KA 78/97 R - SozR 3-2500 § 87 Nr 20 S 104 f; BSG Urteil vom 26.1.2000 - B 6 KA 53/98 R - SozR 3-2500 § 95 Nr 22 S 96). Ungeachtet dieser umfangreichen Rechtsprechung legt der Kläger auch nicht dar, dass er durch andere Bestimmungen daran gehindert wäre, seine Tätigkeit auf eines der beiden Fachgebiete, für die er zugelassen ist, zu konzentrieren. Vor diesem Hintergrund sind keine Anhaltspunkte dafür ersichtlich, dass er aufgrund der bestehenden Zulassung für zwei Fachgebiete nicht in der Lage wäre, die oben genannte 75 %-Quote zu erfüllen.

Im Übrigen wird weder im Einzelnen aufgezeigt, welche Auslegung Art 3 Abs 1 GG und Art 12 Abs 1 GG durch die Rechtsprechung - insbesondere des BVerfG - erfahren haben, noch erfolgt eine Auseinandersetzung mit der in der Präambel zu Kapitel 30.7 EBM-Ä geregelten Vorgabe, dass in schmerztherapeutischen Einrichtungen ausschließlich bzw weit überwiegend schmerzkranke Patienten behandelt werden sollen. Im Kern beschränkt sich die Nichtzulassungsbeschwerde auf eine unsubstantiierte Behauptung des Grundrechtsverstoßes durch die Regelungen des EBM-Ä, was nicht ausreichend ist.

2. Zudem sieht der Kläger als grundsätzlich klärungsbedürftig die folgende Frage an:

"Kann bei Nichterreichen der Quote aus Ziff. 6 Satz 4 der Präambel 30.7 EBM eine sachlich-rechnerische Richtigstellung nach § 106d Abs. 2 SGB V stattfinden, obwohl der Leistungserbringer in Besitz einer Genehmigung ist, die ihm erlaubt, als schmerztherapeutische Einrichtung i.S.v. § 4 Abs. 3 Nr. 1 i.V.m. Anlage I QSV Schmerztherapie an der vertragsärztlichen Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten teilzunehmen?"

Zur Begründung führt er aus, dass die Beklagte bereits dann kein Recht zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung habe, wenn der betroffene Arzt - wie er - über eine fortbestehende Genehmigung hinsichtlich einer schmerztherapeutischen Einrichtung verfüge. Ansonsten liefe die Genehmigung - und mit ihr der Vertrauensschutz - ins Leere, was aus verfassungsrechtlichen Gründen nicht geschehen dürfe. Auch damit ist eine grundsätzliche Bedeutung nicht dargelegt. Eine Verletzung eines konkreten Grundrechts wird bereits nicht benannt. Zudem bleibt offen, warum Vertrauensschutzgesichtspunkte eingreifen sollen, obwohl bereits die Genehmigung als schmerztherapeutische Einrichtung mit der Auflage verknüpft war, dass die Anzahl der regelmäßig in der Einrichtung behandelten chronisch schmerzkranken Patienten mindestens 150 im Quartal betragen und der Anteil dieser Patienten mindestens 75 % der Gesamtzahl ausmachen muss.

B. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt der Kläger die Kosten des von ihm erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO).

C. Die Festsetzung des Streitwertes hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG und entspricht der Höhe der Honorarberichtigung durch die Absetzung der GOP 30704 EBM-Ä.

Fundstellen