Fachbeiträge & Kommentare zu Pflegeversicherung

Rz. 16 Die Grenzziehung zwischen Sicherungspflege bzw. Behandlungspflege nach Abs. 2 als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung und Grundpflege als Leistung der gesetzlichen Pflegeversicherung nach dem SGB XI kann im Einzelfall schwierig sein. Nach § 37 Abs. 2 Satz 1 erhalten Versicherte in ihrem Haushalt oder ihrer Familie als häusliche Krankenpflege Behandlungspfleg...mehr

Rz. 4 Zu dem Kreis der zulageberechtigten Personen gehören in der geförderten ergänzenden Pflegeversicherung (GEVP) gemäß Satz 1 der Vorschrift grundsätzlich alle nach dem Dritten Kapitel in der sozialen oder privaten Pflegeversicherung versicherten Personen. Dies gilt gleichermaßen für Versicherte aufgrund eines Versicherungspflichttatbestandes gemäß §§ 20 ff. sowie für fre...mehr

Rz. 9 Voraussetzung für den Anspruch auf Gewährung einer Pflegevorsorgezulage nach Satz 1 ist neben der Erfüllung der eine Zulageberechtigung begründenden Voraussetzungen, dass die zulageberechtigte Person (vgl. Rz. 3 f.) über eine in ihrem Namen lautende private Pflege-Zusatzversicherung verfügt, die den in § 127 Abs. 2 angeführten Voraussetzungen genügt. Nicht ausreichend ...mehr

Rz. 22 Mit dem Inkrafttreten des PSG II v. 21.12.2015 zum 1.1.2017 hat der Gesetzgeber in Abs. 2 Satz 2 den 2. Halbsatz (der Anspruch umfasst verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen auch in den Fällen, in denen dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14 und 15 SGB XI zu berücksichtigen ist) gestrichen. Damit wird ein Neb...mehr

Rz. 6 Von der Zulageberechtigung ausgenommen sind nach Satz 2 1. Alternative zunächst Kinder und Jugendliche vor Vollendung des 18. Lebensjahres. Diese Regelung berührt allerdings nicht das Recht auf Kindernachversicherung gemäß § 198 VVG, das auch für die geförderte ergänzende Pflegeversicherung gilt. Hiernach steht zulageberechtigten Eltern ein Recht auf Nachversicherung i...mehr

Rz. 1 § 126 wurde durch Art. 1 Nr. 48 des Gesetzes zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung (Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz – PNG) v. 23.10.2012 (BGBl. I S. 2246) mit Wirkung zum 1.1.2013 in das Gesetz neu eingefügt. Die Vorschrift wurde zuletzt in Satz 2 als Folge der Einführung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs durch das Zweite Gesetz zur Stärkung der pflegerischen ...mehr

Rz. 5 Abs. 2 Satz 1 beschreibt im Einzelnen die Förderbedingungen, die die von dem Versicherungsunternehmen angebotene private Pflege-Zusatzversicherung als Voraussetzung für ihre staatliche Förderung (Zulageberechtigung) erfüllen muss. Wesentliches gesetzgeberisches Ziel dieser für die Versicherungsunternehmen zur Ausgestaltung ihrer förderfähigen Versicherungsprodukte in A...mehr

Rz. 31 Der durch das Pflegepersonal-Stärkungsgesetz eingeführte Abs. 2a v. 11.12.2018 verpflichtet die Krankenkassen zur Zahlung von 640 Mio. EUR an den Ausgleichsfonds der sozialen Pflegeversicherung zur pauschalen Abgeltung der Vergütungszuschläge, die von den Pflegekassen nach § 8 Abs. 6 SGB XI an die vollstationären Pflegeeinrichtungen gezahlt werden, wenn diese über zus...mehr

Rz. 87 Es besteht für sämtliche Sozialleistungsträger die Verpflichtung, vorrangig vor den Leistungen der Pflegeversicherung ihre Möglichkeiten der Leistungserbringung voll auszuschöpfen. Rz. 88 Die Pflegekassen wirken daher unbeschadet ihrer Aufgaben nach den Abs. 1 und Abs. 1a bei den zuständigen Leistungsträgern darauf hin, dass frühzeitig alle geeigneten Leistungen zur Pr...mehr

Rz. 41 Satz 2 enthält eine Legende, um die Formel lesen zu können. Mit der Legende wird der aktuelle Rentenwert des laufenden Kalenderjahres, das verfügbare Durchschnittsentgelt nach § 154a Abs. 3 Satz 1 (zur Ablösung des § 154 Abs. 3a Satz 5 durch das Gesetz zur Stabilisierung des Rentenniveaus und zur vollständigen Gleichstellung der Kindererziehungszeiten v. 22.12.2025, B...mehr

Rz. 14 Der Verband der privaten Krankenversicherung e. V. wird nach Abs. 2 Satz 2 damit beliehen, für förderfähige private Pflege-Zusatzversicherungen brancheneinheitliche Vertragsmuster festzulegen. "Beleihung" i. S. der Vorschrift bedeutet, dass der PKV-Verband die ihm gesetzlich erteilten Aufträge in Wahrnehmung öffentlicher Aufgaben – und insoweit mit hoheitlichen Befugn...mehr

Rz. 15 Vorgängervorschriften existieren nicht, da die Pflegeversicherung als eigenständiger Zweig der Sozialversicherung erst durch das Pflege-Versicherungsgesetz (PflegeVG) v. 26.5.1994 (BGBl. I. S. 1014) zum 1.1.1995 in Kraft gesetzt wurde.mehr

Rz. 13a Der durch das KHSG 2015 v. 10.12.2015 neu eingeführte Abs. 1a eröffnet einen Anspruch auf häusliche Krankenpflege in Form der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung (Unterstützungspflege), ohne dass gleichzeitig die Notwendigkeit medizinischer Behandlungspflege, die Anspruchsvoraussetzung für die übrigen Tatbestände des § 37 ist, gegeben ist. Damit wird ein ...mehr

Rz. 1 § 37 ist Folgenorm zu § 185 RVO und wurde durch Art. 1 des GRG v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 in das SGB V eingeführt und bereits durch das KOV-Anpassungsgesetz 1990 (BGBl. I S. 1211) rückwirkend zum 1.1.1990 erweitert. Die Norm ist in der Folgezeit mehrfach geändert worden, zuletzt durch Art. 3 Nr. 6 des Gesetzes zur Befugniserweiterung und E...mehr

Rz. 17 Für den Anspruch auf Leistungen nach dem SGB XI war zunächst ausschließlich der Umfang des Pflegebedarfs bei den gewöhnlich und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen, die in § 14 Abs. 4 SGB XI (in der bis zum 31.12.2016 geltenden Fassung) ausdrücklich aufgeführt sind und in die Bereiche Körperpflege, Ernährung und Mobilität (Grundpflege) sowie den Bereich der hausw...mehr

Rz. 9 Der Sinn von Prävention in Pflegeeinrichtungen und des Prinzips des Vorrangs von Prävention und medizinischer Rehabilitation hat der Gesetzgeber teilweise schon selbst ausdrücklich zum Gegenstand der Norm gemacht. Prävention, die regelhaft vor dem Eintritt der Pflegebedürftigkeit anzusetzen hat, dient dazu, den Eintritt von Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, so ausdrück...mehr

Rz. § 127 wurde durch Art. 1 Nr. 48 des Gesetzes zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung (Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz – PNG) v. 23.10.2012 (BGBl. I S. 2246) mit Wirkung zum 1.1.2013 in das Gesetz neu eingefügt. Zuletzt wurde die Vorschrift durch Art. 1 des Gesetzes zur Unterstützung und Entlastung in der Pflege (Pflegeunterstützungs- und -entlastungsgesetz – PUEG) v. 23...mehr

Rz. 3 Die Gesellschafter der gematik schaffen die insbesondere für die Nutzung der elektronischen Gesundheitskarte und ihrer Anwendungen erforderliche interoperable und kompatible Informations-, Kommunikations- und Sicherheitsinfrastruktur (Telematikinfrastruktur; § 306 Abs. 1). Die Aufgaben werden durch die gematik wahrgenommen. Die Norm konkretisiert den gesetzlichen Auftr...mehr

Rz. 16 Der mit dem GKV-WSG v. 26.3.2007 eingeführte Abs. 1 Satz 5 forderte zunächst nur die besondere Berücksichtigung der Belange schwerstkranker und sterbender Kinder bei der Versorgung. Die Neuregelung sollte den Ausbau der Kinderhospizarbeit unterstützen und insbesondere die Abhängigkeit von Spenden und ehrenamtlicher Mitarbeit für stationäre Kinderhospize verringern. Zu...mehr

Rz. 1 § 130 wurde durch Art. 1 Nr. 48 des Gesetzes zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung (Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz – PNG) v. 23.10.2012 (BGBl. I S. 2246) mit Wirkung zum 1.1.2013 in das Gesetz eingefügt. Die Vorschrift wurde seitdem nicht geändert. Rz. 2 Die Vorschrift ermächtigt das Bundesministerium für Gesundheit, im Einvernehmen mit dem Bundesministerium der Fina...mehr

Rz. 1 § 128 wurde durch Art. 1 Nr. 48 des Gesetzes zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung (Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz – PNG) v. 23.10.2012 (BGBl. I S. 2246) mit Wirkung zum 1.1.2013 in das Gesetz eingefügt. Zuletzt erfolgte eine Rechtsänderung zum 20.7.2021. Abs. 5 Satz 3 und 4 wurden durch Art. 2 des Gesetzes zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (Gesundheit...mehr

Rz. 15 Abs. 5 Satz 1 überträgt dem Bundesministerium für Gesundheit die finanzielle Trägerschaft für die von der zentralen Stelle veranlassten Auszahlungen von Pflegevorsorgezulagen sowie die entstehenden Verwaltungskosten. Zu den Verwaltungskosten gehören nach Abs. 5 Satz 2 auch die entsprechenden Kosten für den Aufbau der technischen und organisatorischen Infrastruktur. Di...mehr

Rz. 89 Voraussetzung der Pflicht zur Zahlung von Beiträgen zur Rentenversicherung für eine nicht erwerbsmäßig tätige Pflegeperson ist deren Versicherungspflicht i. S.v § 3 Abs. 1 Nr. 1a und damit deren Beitragspflicht. Besteht hierüber Streit, entscheidet der zuständige Träger der Rentenversicherung durch Verwaltungsakt. Soweit über eine solche nicht entschieden ist, ist die...mehr

Rz. 112 Der GKV-Spitzenverband hat in Zusammenarbeit mit den Verbänden der Pflegekassen auf Bundesebene einen Leitfaden Prävention in stationären Pflegeeinrichtungen nach § 5 SGB XI i. d. F. v. 28.9.2023 herausgegeben (vgl. auch bereits bei Kuhn-Zuber, TuP 2019, 90), der online auf der Website des GKV-Spitzenverbands im Bereich Pflegeversicherung/Prävention eingesehen werden...mehr

Rz. 38 Der für die Einhaltung des Mindestsicherungsniveaus erforderliche aktuelle Rentenwert wird ermittelt, indem das verfügbare Durchschnittsentgelt nach § 154a Abs. 3 Satz 1 des laufenden Jahres mit 48 % multipliziert wird und durch das Produkt aus 45 und 12 und der Nettoquote der Standardrente für das laufende Kalenderjahr dividiert wird. Rz. 39 Der aktuelle Rentenwert na...mehr

Rz. 49 Abs. 1a trägt mit seinen Sonderregelungen für Pflegebedürftige in häuslicher Pflege dem Umstand Rechnung, dass der weit überwiegende Teil der Leistungsberechtigten in der sozialen Pflegeversicherung häuslich versorgt wird. Die Verbesserung der gesundheitlichen Situation und die Stärkung der gesundheitlichen Ressourcen dienen der Steigerung der Lebensqualität. Deshalb ...mehr

Rz. 29 Die Regelung in Abs. 3 verfolgt das Ziel, die stationäre Versorgung zu stärken (BT-Drs. 19/19368 S. 30). Nach bisherigem Recht hatten Versicherte bei einer stationären Versorgung aufgrund des Teilleistungscharakters der Pflegeversicherung die gegenüber einer ambulanten Versorgung deutlich höheren Eigenanteile selbst zu tragen. Um diese erheblich höhere Belastung zu ve...mehr

Rz. 20 Der GKV-Spitzenverband editiert seit Jahren ein regelmäßig aktualisiertes Gemeinsames Rundschreiben: " Leistungsrechtliche Vorschriften des SGB XI – Gemeinsames Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene vom 01.07.2025". Das Rundschreiben ist ein zentrales Dokument zur Auslegung und Anwendung der gesetzlichen Bestimmungen d...mehr

Rz. 3 Der Anspruch auf Gewährung einer Pflegevorsorgezulage setzt nach Abs. 1 Satz 1 voraus, dass die zulageberechtigte Person im jeweiligen Beitragsjahr einen monatlichen Mindestbeitrag von 10,00 EUR als Eigenanteil leistet. Die staatliche Förderzulage beträgt unter dieser Voraussetzung und auch in Fällen höherer Beitragsleistungen stets 5,00 EUR. Die Förderzulage ist bei d...mehr

Rz. 15 Während § 4 Abs. 1 Nr. 1 allgemein auf die Vermeidung, Minderung oder Beseitigung einer drohenden bzw. bereits eingetretenen Behinderung (Teilhabestörung) und auf die Vermeidung ihrer negativen Folgen abstellt, verpflichtet Nr. 2 die Rehabilitationsträger dazu, alles zu tun, um günstig zu beeinflus...mehr

Rz. 11 Das Gesetz verpflichtet die Krankenkassen zur Beteiligung an der Finanzierung der Hospize durch Zuschüsse. Die ursprüngliche Finanzierungsregelung, wonach die Krankenkassen die Höhe des Zuschusses in der Satzung festzulegen hatten, führte zu einer starken und unterschiedlichen Eigenbeteiligung der Versicherten. Deswegen regelte der Gesetzgeber mit Wirkung zum 23.7.200...mehr

Rz. 18 Von dem Urteil des BSG v. 30.10.2001 (B 3 KR 2/01 R) abweichend – und ausdrücklich zunächst nur für diesen Fall –, bestimmte § 37 Abs. 2 Satz 2 HS 2 i. d. F. des GMG, dass der Anspruch auf Behandlungssicherungspflege als Leistung der GKV ab 1.1.2004 das Anziehen und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen ab Kompressionsklasse 2 auch in den Fällen, in denen dieser Hilfebe...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch Art. 1 des GRG v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 in das SGB V eingeführt. Rz. 2 Sie wurde seitdem mehrfach wesentlich geändert, u. a. wurde durch das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) mit Wirkung zum 1.1.2004 der Leistungsanspruch auf Sehhilfen stark eingeschränkt und neue Zuzahlungsregelung...mehr

Rz. 13 Von den "allgemeinen" Hilfsmitteln sind die Pflegehilfsmittel zu unterscheiden. Auf diese besteht nach § 40 Abs. 1 Satz 1 SGB XI ein Versorgungsanspruch gegen die Pflegekasse, wenn die Mittel zur Erleichterung der Pflege oder der Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständige Lebensführung ermöglichen. Die Leistungen der gesetzlic...mehr

Rz. 102 Hochrechnungsgebot ist absolut: LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil v. 25.1.2024, L 1 R 61/19; Anschluss an BSG v. 12.12.2011, B 13 R 29/11 R. Die Begrenzung der Bewertung zeitgleich zurückgelegter Kindererziehungszeiten und sonstiger Beitragszeiten auf die der Beitragsbemessungsgrenze entsprechenden Höchstwerte der Anlage 2b zum SGB VI ist systemimmanent und daher verfas...mehr

Rz. 27 Nach Satz 4 gelten die Sätze 2 und 3 nicht, wenn der Beschäftigte seinen Pflichten nach § 28o Abs. 1 vorsätzlich oder grob fahrlässig nicht nachkommt oder er den Gesamtsozialversicherungsbeitrag allein trägt oder solange der Beschäftigte nur Sachbezüge erhält. Nur in diesen Fällen kann der Arbeitgeber seinen Anspruch gegen den Arbeitnehmer auf den Arbeitnehmeranteil in je...mehr

Rz. 97 Die Versicherungsträger haben grundsätzlich Leistungen im Rahmen ihrer vom Gesetz vorgegebenen Zuständigkeit zu erbringen. Insoweit ruhen die Leistungen eines anderen Versicherungsträgers bzw. sind ausgeschlossen. Rz. 98 Nach Abs. 6 haben die Leistungsträger im Rahmen ihres Leistungsrechts auch nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit ihre medizinischen und ergänzenden Le...mehr

Rz. 27 Der durch des GKV-WSG v. 26.3.2007 neu eingefügte Satz 3 des Abs. 2 eröffnet einen Anspruch auf Sicherungspflege auch für solche Versicherte in zugelassenen Pflegeeinrichtungen i. S. d. § 43 SGB XI, die auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben. Die Krankenkassen, die nach § 132a Abs. 2 Ve...mehr

Rz. 1 § 129 wurde durch Art. 1 Nr. 48 des Gesetzes zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung (Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz – PNG) v. 23.10.2012 (BGBl. I S. 2246) mit Wirkung zum 1.1.2013 in das Gesetz neu eingefügt. Die Vorschrift wurde seitdem nicht geändert. Rz. 2 Die Vereinbarung von Wartezeiten in privaten Versicherungsverträgen dient regelmäßig dem Zweck, dem Versichere...mehr

Rz. 113 Insbesondere hinsichtlich des Datenaustauschs zwischen Rentenversicherung und Finanzbehörden zur Ermittlung des anrechenbaren Einkommens und auch hinsichtlich des benötigten Fachpersonals wird sich die verwaltungstechnische Umsetzung hinziehen und dürfte wegen § 307g auch erst Ende 2022 abgeschlossen sein (auf den mit dem Zuschlag verbundenen großen Verwaltungsaufwan...mehr

Rz. 20 Der Gesetzgeber des GKV-WSG nahm dieses Urteil zum Anlass, § 37 Abs. 2 Satz 1 HS 2 mit Wirkung zum 1.4.2007 erneut zu ändern. Nunmehr umfasste der Anspruch auf Behandlungspflege auch verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen in den Fällen, in denen dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14 und 15 SGB XI a. F. zu be...mehr

Rz. 1 § 39a ist auf Initiative des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss, BT-Drs. 13/7264) durch das 2. GKV-NOG v. 23.6.1997 (BGBl. I S. 1520) rückwirkend zum 1.1.1997 in das SGB V aufgenommen und in der Folgezeit mehrfach, nachhaltig insbesondere durch das Gesetz zur Verbesserung der Hospiz- und Palliativversorgung in Deutschland (Hospiz- und Palliativgesetz – HPG) v. 1...mehr

Rz. 15a Mit der Neufassung des Abs. 1 durch das GKV-WSG war Satz 2 eingefügt worden. Die Neufassung des Abs. 1 durch das HHVG (vgl. Rz. 6b) verschob die Regelung lediglich in den Satz 3. Darin ist eindeutig klargestellt, dass der Versorgungsanspruch schwerstbehinderter Versicherter bei stationärer Pflege nicht vom Grad der Rehabilitationsfähigkeit abhängt. Die Regelung ist a...mehr

Rz. 10 Der durch das HHVG (vgl. Rz. 2) in Abs. 1 eingefügte Satz 2 hat klargestellt, dass Versicherte einen Anspruch auf Hilfsmittel haben, die mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis in § 139 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Produkte erfüllen. Diese Qualitätsanforderungen gelten auch für Hilfsmittel, die nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet sind, sich abe...mehr

Rz. 22 Zur Berechnung des Zuschusses ist zunächst das Nettoeinkommen der Frau im Referenzzeitraum zu bestimmen. Referenzzeitraum sind bei – üblicher – monatlicher Abrechnung die letzten 3 abgerechneten Kalendermonate vor Beginn der 6-wöchigen Schutzfrist vor der Entbindung (§ 3 Abs. 1 MuSchG). Dabei kommt es nicht darauf an, ob die Frau bis zum Beginn der Schutzfrist gearbei...mehr

Rz. 14 Soweit die Steuerfreiheit der Einkünfte reicht, ist der Werbungskostenabzug nach § 9 EStG ausgeschlossen, § 3c Abs. 1 EStG. Fehlt es an steuerpflichtigen Einnahmen aus nichtselbstständiger Arbeit, weil die Einnahmen vollständig steuerfrei sind, scheidet ein Abzug von Werbungskosten insgesamt aus. Übersteigen die Werbungskosten die Einnahmen aus nichtselbstständiger Arb...mehr

Besondere Bedeutung hat das Fortbestehen der Mitgliedschaft des Kurzarbeitergeldbeziehers in der Kranken- und Pflegeversicherung insbesondere dann, wenn "Kurzarbeit Null" geleistet und neben dem Kurzarbeitergeld kein Arbeitsentgelt gezahlt wird. Soweit neben dem Kurzarbeitergeld auch Arbeitsentgelt gezahlt wird, besteht die Versicherungspflicht in der Kranken- und Pflegevers...mehr

Die Beiträge sind in allen Versicherungszweigen von Arbeitgeber und Arbeitnehmer jeweils zur Hälfte aufzubringen, soweit sie auf das tatsächlich erzielte Arbeitsentgelt (= Istentgelt) entfallen. Lediglich den Zuschlag zur Pflegeversicherung für Kinderlose über 23 Jahre trägt der Arbeitnehmer allein. Die auf das fiktive Arbeitsentgelt entfallenden Beiträge sind vom Arbeitgeber...mehr

Der Ausschluss der Krankenversicherungspflicht nach § 6 Abs. 3a SGB V gilt nicht für Personen, die vom 1.4.2007 an als bislang "Nichtversicherte" krankenversicherungspflichtig geworden sind[1], weil sie keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall hatten und zuletzt gesetzlich krankenversichert gewesen sind bzw. bisher noch nie gesetzlich oder privat versi...mehr

Das Soll-Entgelt ist nach den Festlegungen der Spitzenorganisationen der Sozialversicherungsträger für die Ermittlung des Ausfallentgelts nur bis zur Beitragsbemessungsgrenze zu berücksichtigen. Übersteigt das so ermittelte gesamte beitragspflichtige Entgelt (tatsächlich gezahltes Entgelt zzgl. 80 % des Ausfallentgelts) die Beitragsbemessungsgrenze, sind die Beiträge zuerst ...mehr