Fachbeiträge & Kommentare zu Gesetzliche Krankenversicherung

Rz. 33 Die Unfähigkeit des Versicherten zur Ausübung einer Erwerbstätigkeit muss auf Krankheit oder Behinderung beruhen (wegen Krankheit und Behinderung). Krankheit im rentenversicherungsrechtlichen Sinn meint einen regelwidrigen körperlichen, geistigen oder seelischen Zustand, der eine Einschränkung der Erwerbsfähigkeit zur Folge hat (BSG, Beschluss v. 31.10.2012, B 13 R 10...mehr

Gesetz über die Sozialversicherung der selbständigen Künstler und Publizisten Vom 27. Juli 1981 (BGBl. I 1981, S. 705) Zuletzt geändert durch: Gesetz zur Umsetzung der Richtlinie (EU) 2019/882 des Europäischen Parlaments und des Rates über die Barrierefreiheitsanforderungen für Produkte und Dienstleistungen und zur Änderung anderer Gesetze vom 16. Juli 2021 (BGBl I 2021, S. 29...mehr

Dass die Verwerter künstlerischer Leistungen an der Finanzierung der Künstlersozialversicherung beteiligt werden, ist in dem besonderen Verhältnis zwischen Künstler bzw. Publizist und "seinem" Vermarkter begründet. Denn der Gesetzgeber hat in der Beziehung zwischen Künstler und Verwerter ein Abhängigkeitsverhältnis erkannt, das dem Verhältnis zwischen Arbeitnehmer und Arbeit...mehr

Rz. 3 Nach Abs. 1 Satz 1 haben Versicherte, die gleichzeitig mindestens 2 verordnete Arzneimittel anwenden, ab dem 1.10.2016 Anspruch auf Erstellung und Aushändigung eines Medikationsplans in Papierform. Ab dem 9.6.2021 besteht aufgrund der Erweiterung durch das DVPMG (vgl. Rz. 1e) auch ein Anspruch auf Erstellung eines elektronischen Medikationsplans nach § 334 Abs. 1 Satz ...mehr

Rz. 5 Für die einzelnen Krankenkassen ist der Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe, den der GKV-Spitzenverband abschließt, rechtlich bindend (vgl. Abs. 1 Satz 1 "mit bindender Wirkung für die Krankenkassen"). Sie haben daher keine rechtliche Möglichkeit, den Vertrag zur Disposition zu stellen oder seine Geltung von ihrem Beitritt zum Vertrag oder ihrer Zustimmung ab...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift, die § 134 ersetzt hat, ist durch das Zweite Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser und zur Änderung anderer Vorschriften (Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz – 2. FPÄndG) v. 15.12.2004 (BGBl. I S. 3429) eingeführt worden und gilt mit Wirkung zum 1.1.2006 bzw. Abs. 1 Satz 1 und 2 zum 1.1.20...mehr

Rz. 8f Ein wesentlicher Kostenfaktor für freiberufliche Hebammen sind die ständig steigenden Haftpflichtversicherungsprämien. Der Abschluss einer angemessenen, leistungsbezogenen Berufshaftpflichtversicherung ist nach § 6 Abs. 3 des Hebammenhilfe-Vertrages zwingende Voraussetzung, dass die Hebamme die Hebammenhilfe mit der gesetzlichen Krankenkasse abrechnen kann. Die Prämien...mehr

Rz. 7a Der zum 27.6.2008 in Kraft getretene Ergänzungsvertrag über Betriebskostenpauschalen bei ambulanten Geburten in von Hebammen geleiteten Einrichtungen (Geburtshaus, Hebammenpraxis) und die Anforderungen an die Qualitätssicherung in diesen Einrichtungen vervollständigt vom Wortlaut "Ergänzung" her den bestehenden Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe. Die inzwis...mehr

Rz. 8 Der in Abs. 1 gesetzlich vorgegebene Vertragsrahmen erstreckt sich auf die Versorgung mit Hebammenhilfe, die abrechnungsfähigen Leistungen, die Vergütungshöhe und die Einzelheiten der Vergütungsabrechnung im Verhältnis zu den Krankenkassen, einschließlich der elektronischen Datenübermittlung nach § 301a. Hinzugekommen sind ab Inkrafttreten des Ergänzungsvertrages zum 2...mehr

Rz. 2a Nach § 1 des HebRefG umfasst der Hebammenberuf insbesondere die selbstständige und umfassende Beratung, Betreuung und Beobachtung von Frauen während der Schwangerschaft, bei der Geburt, während des Wochenbetts und während der Stillzeit, die selbstständige Leitung von physiologischen Geburten sowie die Untersuchung, Pflege und Überwachung von Neugeborenen und Säuglinge...mehr

Rz. 4 Der Sachleistungsanspruch der Versicherten gegenüber ihren Krankenkassen auf digitale Gesundheitsanwendungen wird dadurch realisiert, dass der GKV-Spitzenverband mit den Herstellern digitaler Gesundheitsanwendungen den Vertrag über die Versorgung der Versicherten mit digitalen Gesundheitsanwendungen und über die Vergütung dieser Leistungen schließt. Die Leistungsabrech...mehr

Rz. 6 Die Schiedsstellenregelung nach Abs. 3 der Vorschrift ist ebenfalls der Schiedsstellenregelung des § 130b nachgebildet. Nach Abs. 3 Satz 1 der Vorschrift bilden der GKV-Spitzenverband und die für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der Hersteller von digitalen Gesundheitsanwendungen auf Bundesebene eine gemeinsam...mehr

Rz. 13 Abs. 4 regelt die Bildung der Schiedsstelle, die vom GKV-Spitzenverband und den auf Bundesebene für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen der Hebammen/Entbindungspfleger maßgeblichen Berufsverbänden sowie dem Netzwerk der Geburtshäuser, also den Vertragspartnern, im Rahmen ihrer Selbstverwaltung errichtet wird. Vertreter der Krankenkassen und der Hebammen ge...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift beschreibt das Verfahren, wie die Vergütungsvereinbarungen für digitale Gesundheitsanwendungen nach dem Willen des Gesetzgebers zustande kommen sollen. Da das Gesetz erst mit Wirkung zum 19.12.2019 gilt, muss das Verfahren den gesetzlichen Rahmenvorgaben entsprechend erst im Laufe der nächsten Zeit Schritt für Schritt in die Praxis umgesetzt werden. Die V...mehr

Rz. 4 Nach Abs. 1 schließt der GKV-Spitzenverband mit bindender Wirkung für die gesetzlichen Krankenkassen Verträge über die Versorgung mit Hebammenhilfe, die abrechnungsfähige Leistungen unter Einschluss einer Betriebskostenpauschale bei ambulanten Entbindungen in von Hebammen geleiteten Einrichtungen, die Anforderungen an die Qualitätssicherung in diesen Einrichtungen, die...mehr

Rz. 3a Die Änderung des Abs. 1 Satz 1 bezieht sich auf zum Teil geäußerte Unsicherheiten, ob sich die Qualitätssicherungsmaßnahmen nur auf die von Hebammen geleiteten Einrichtungen oder generell auf die Hebammenhilfe beziehen, und stellt endgültig klar, dass die Vertragspartner nach Abs. 1 sowohl die Anforderungen an die Qualitätssicherung in diesen Einrichtungen als auch di...mehr

Rz. 7 Abs. 4 regelt die kollektivvertragliche Rahmenvereinbarung über die Maßstäbe der Vergütungsverhandlungen zwischen dem GKV-Spitzenverband und den für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der Hersteller von digitalen Gesundheitsanwendungen auf Bundesebene. Seiner Wortbedeutung nach bezieht sich die Rahmenvereinbaru...mehr

Rz. 10 Mit der Formulierung in Abs. 1 ist die Rechtsgrundlage dafür geschaffen, dass die Krankenkassen für ambulante Entbindungen in von Hebammen geleiteten Einrichtungen (Geburtshäuser/Hebammenpraxen) Betriebskostenpauschalen zahlen dürfen. Einzelne Krankenkassen hatten schon vorher aus Wirtschaftlichkeitsgründen Pauschbeträge mit einzelnen Geburtshäusern vereinbart, was ab...mehr

Rz. 8 Abs. 5 regelt die Vergütung der digitalen Gesundheitsanwendungen im ersten Erstattungsjahr unabhängig von der Frage einer unmittelbaren endgültigen oder einer zunächst vorläufigen Aufnahme in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen. Nach Abs. 5 Satz 2 ist in der Rahmenvereinbarung das Nähere zur Ermittlung der tatsächlichen Preise der Hersteller zu regeln. D...mehr

Rz. 2 Im Gegensatz zum weggefallenen § 134 mit der Überschrift "Vergütung der Hebammenleistungen" ist die mit Wirkung zum 1.1.2006 eingeführte Rechtsvorschrift mit "Versorgung mit Hebammenhilfe" überschrieben. Damit ist klargestellt, dass es bei dieser Rechtsvorschrift nicht nur um die Hebammengebühren geht, sondern um die vertragliche Ausgestaltung der Hebammenhilfe zwische...mehr

Rz. 21 Der in § 3c Abs. 2 Nr. 2 UStG aufgeführte Abnehmerkreis entspricht demjenigen Erwerberkreis, der nach § 1a Abs. 3 UStG einen innergemeinschaftlichen Erwerb nicht zu versteuern hat (sog. Halbunternehmer, vgl. auch § 1a UStG Rz. 222ff. ). Zu dieser Gruppe von Abnehmern gehören, vorausgesetzt sie haben die Erwerbsschwelle (§ 1a UStG Rz. 228ff.) nicht überschritten und auc...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde zum 1.1.1989 durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) eingeführt. Geregelt war die Qualitätssicherung bei Hilfsmitteln. Rz. 2 Die Vorschrift wurde zum 1.1.2004 durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) v. 1...mehr

Rz. 23 Der Hersteller (vgl. Rz. 18) eines Hilfsmittels (vgl. Rz. 19) hat einen Rechtsanspruch darauf, dass das Hilfsmittel in das Verzeichnis aufgenommen wird (Satz 1). Dazu sind die Funktionstauglichkeit, die Sicherheit, die besonderen Qualitätsanforderungen (Abs. 2) und der medizinische Nutzen nachzuweisen. Außerdem ist das Hilfsmittel mit den für eine ordnungsgemäße und sicher...mehr

Rz. 8 Der GKV-Spitzenverband ist verpflichtet, ein systematisch strukturiertes Hilfsmittelverzeichnis zu erstellen (Satz 1; veröffentlicht auf der Homepage des GKV-Spitzenverbandes im Internet unter https://hilfsmittel.gkv-spitzenverband.de). Die Attribute "systematisch" und "strukturiert" verdeutlichen, dass der Systematik des Hilfsmittelverzeichnisses eine wesentliche Bede...mehr

Rz. 41 Der GKV-Spitzenverband wird ermächtigt, das Aufnahmeverfahren zu regeln (Satz 1). Er wird gleichzeitig verpflichtet, bis zum 31.12.2017 eine entsprechende Verfahrensordnung vorzulegen. Der Rahmen wird durch den Verweis auf Abs. 3 bis 6, 8 und 9 vorgegeben. In der Verfahrensordnung werden die Einzelheiten zur Aufnahme eines Hilfsmittels in das Hilfsmittelverzeichnis un...mehr

Rz. 18 Für die Aufnahme eines Hilfsmittels ist ein Antrag des Herstellers erforderlich (Satz 1). Der GKV-Spitzenverband wird nicht von Amts wegen tätig. Hersteller ist derjenige, der die Verantwortung für die Entwicklung und Herstellung eines Medizinproduktes trägt und dieses auf der ersten Handelsstufe Dritten überlässt, was schon durch den Verkauf an einen Zwischenhändler ...mehr

Rz. 30 Die Funktionstauglichkeit und die Sicherheit von Medizinprodukten i. S. v. § 3 Nr. 1 Medizinproduktegesetz (in der bis einschließlich 25.5.2021 geltenden Fassung) gilt durch die CE-Kennzeichnung grundsätzlich als nachgewiesen (Satz 1). Doppelprüfungen durch die Überschneidung verschiedener Rechtsbereiche (Hilfsmittelverzeichnis, Medizinprodukterecht) sollen vermieden ...mehr

Rz. 13 Im Hilfsmittelverzeichnis sind besondere Qualitätsanforderungen indikations- oder einsatzbezogen festzulegen (Satz 1). Voraussetzung ist, dass dieses für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten erforderlich ist. Die besonderen Qualitätsanforderungen gehen über diejenigen Anforderungen hinaus, die Hilfsmittel aufgrund des Medizinp...mehr

Rz. 36 Unvollständige Antragsunterlagen sind durch den Hersteller zu ergänzen (Satz 1). Dazu hat der GKV-Spitzenverband eine angemessene Frist von längstens 6 Monaten zu setzen. Kürzere Fristen sind möglich. Rz. 37 Wenn die Frist nicht eingehalten wird, ist der Antrag ohne Ermessensspielraum abzulehnen (Satz 2). Die Ablehnung ist ein Verwaltungsakt (§ 31 SGB X). Ggf. ist bei ...mehr

Rz. 51 Der GKV-Spitzenverband hat vor einer Weiterentwicklung und Änderungen der Systematik und der Anforderungen nach Abs. 2 (besondere Qualitätsanforderungen) den Spitzenorganisationen der betroffenen Hersteller und Leistungserbringer auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben (Satz 1). Dazu sind die erforderlichen Informationen zu übermitteln und eine angemess...mehr

Rz. 5 Versicherte haben einen Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln (§§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3, 33 SGB V, § 31 Abs. 1 SGB IX). Dieser Anspruch wird durch die Hilfsmittelrichtlinien konkretisiert (§ 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6, Richtlinie über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung v. 15.3.2012). Die Leistung umfasst die Versorgung mit Seh- und Hör...mehr

Rz. 3 Bereits im Jahr 1993 wurde auf Basis eines Modellprojekts des Bundesministeriums für Gesundheit eine "Vereinbarung über die nationale und internationale Suche nach nichtverwandten Spendern von Blutstammzellen aus Knochenmark oder peripheren Blut" von den früheren Spitzenverbänden der Krankenkassen geschlossen. Die Vereinbarung wird seit dem Jahr 2010 vom GKV-Spitzenver...mehr

Rz. 45 Der GKV-Spitzenverband kann vom Hersteller erforderliche Unterlagen anfordern, um das Hilfsmittelverzeichnis fortzuschreiben (Satz 1). Dabei ist eine angemessene Frist zu setzen, die sich aus der Verfahrensordnung ergibt. Rz. 46 Legt der Hersteller die angeforderten Unterlagen nicht fristgemäß vor, verliert die Aufnahme des Produktes in das Hilfsmittelverzeichnis ihre ...mehr

Rz. 4 Der GKV-Spitzenverband Bund wird beauftragt, mit den maßgeblichen Organisationen die Grundlagen, Abläufe, Finanzierung und Weiterentwicklung der Suche und Auswahl nichtverwandter Spender für die Versorgung der Versicherten mit Blutstammzellen zu vereinbaren. Damit wird die Rechtsgrundlage für die bestehende Vereinbarung mit den für die nationale und internationale Such...mehr

Rz. 43 Der GKV-Spitzenverband ist verpflichtet, das Hilfsmittelverzeichnis regelmäßig fortzuschreiben (Satz 1). Die allgemeine Fortschreibungspflicht gilt immer, wenn es aus gegebenem Anlass Fortschreibungsbedarf gibt. Alle Beteiligten haben somit jeweils aktuelle Informationen über Hilfsmittel im Bestand oder über neu zugelassene Hilfsmittel. Rz. 43a Bis zum 31.12.2018 sind ...mehr

Rz. 42f Das Bundesministerium für Gesundheit kann eine Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates erlassen, nach der für das Verfahren zur Aufnahme von Hilfsmitteln in das Hilfsmittelverzeichnis Gebühren von den Herstellern zu erheben sind (Satz 1). Der GKV-Spitzenverband ist verpflichtet, die Gebühren zu erheben (Rz. 42e). Rz. 42g Die Rechtsverordnung legt die Höhe der...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch Art. 1 Nr. 2e des Gesetzes für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) v. 14.12.2019 (BGBl. I S. 2789) mit Wirkung zum 1.1.2020 eingefügt. Damit wird eine ausdrückliche gesetzliche Grundlage für eine bereits bestehende Vereinbarung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) mit den für die nationale und in...mehr

Rz. 1 Die Vorgängervorschrift wurde durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) eingeführt. Sie sah einen Finanzausgleich auf der Ebene der Landesverbände bei überdurchschnittlichen Bedarfssätzen vor und war vom 1.1.1989 bis zum 31.12.1995 gültig. Rz. 2 Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Siche...mehr

Rz. 1 Ursprünglich war die Vorschrift mit "Verträge" überschrieben und mit Art. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 eingeführt worden. Die durch das Zweite Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung (2. GKV-...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist am 1.1.1989 durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) in Kraft getreten. Die Vorschrift enthielt die für alle Erprobungsregelungen geltenden Grundsätze. Rz. 2 Durch das Zweite Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversi...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) mit Wirkung zum 1.1.2004 in das SGB V eingefügt. Abs. 2 Satz 7 wurde durch das Gesetz zur Anpassung der Finanzierung von Zahnersatz v. 15.12.2004 (BGBl. I S. 3345) mit Wirkung zum 21.12.2004 eingefügt. Durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenve...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch Art. 1 Nr. 36 des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) mit Wirkung zum 1.1.2004 eingefügt. In Abs. 5 Satz 2 wurden die Bezugsvorschriften zum 1.4.2007 redaktionell mit dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. ...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz – GKV-FQWG) v. 21.7.2014 (BGBl. I S. 1133) zum 1.1.2015 eingeführt. Die Norm geht mit der Einführung einkommensabhängiger Zusatzbeiträge einher und gleicht die Einkommensunter...mehr

Rz. 2 Der Sachleistungsanspruch des Versicherten auf Heilmittel (§32) gegen seine Krankenkasse wird durch die Vorschrift im Verhältnis zu den Leistungserbringern von Heilmitteln (Viertes Kapitel 5. Abschnitt SGB V Beziehungen zu Leistungserbringern von Heilmitteln – §§ 124, 125, 125a und 125b) vertraglich umgesetzt. Heilmittel sind medizinische Dienstleistungen, die von Vert...mehr

Rz. 9 Die erforderlichen Fördermittel werden durch eine Umlage der Krankenkassen finanziert (Satz 1). Die Höhe richtet sich nach dem Verhältnis der Versicherten der einzelnen Krankenkasse zu den gesamten Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung. Versicherte sind die Mitglieder der Krankenkassen und die Familienversicherten. Rz. 10 Das Nähere zur Umlage und zur Vergab...mehr

Rz. 31 Der Risikostrukturausgleich und der Zahlungsverkehr werden vom BAS durchgeführt (Satz 1; § 16 Abs. 1 RSAV). Dazu wird die Höhe der Zuweisungen ermittelt und den Krankenkassen zugewiesen. Ein entsprechender Bescheid ist ein Verwaltungsakt, der mit einer Klage angefochten werden kann. Der Rechtsbehelf hat keine aufschiebende Wirkung (Rz. 43). Rz. 32 Das BAS gibt neben de...mehr

Rz. 3 Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) fördert Leistungserbringer, die Patienten mit pädophilen Sexualstörungen behandeln (Satz 1). Die Förderung erhalten Leistungserbringer, an die sich Menschen mit einer pädophilen Sexualpräferenz wenden können, die sich freiwillig in Therapie begeben wollen. Die Förderung soll dazu beitragen, pädophile Neigun...mehr

Rz. 5 Nach Abs. 1 Satz 3 a. F. waren die Verträge mit Wirkung zum 1.10.2020 zu schließen. Der ursprüngliche Termin für das Inkrafttreten, der 1.7.2020, war durch Art. 3 des COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetzes mit Wirkung zum 28.3.2020 auf den 1.10.2020 verschoben worden. Hintergrund war, dass die bereits laufenden Verhandlungen über die Bundesverträge wegen der COVID-19-...mehr

Rz. 11 Nach Abs. 6 Satz 1 hatten der GKV-Spitzenverband und die für die Wahrnehmung der Interessen der Heilmittelerbringer maßgeblichen Spitzenorganisationen bis zum 15.11.2019 eine gemeinsame Schiedsstelle zu bilden. Die Bildung dieser gemeinsamen Schiedsstelle ist nach Angabe des GKV-Spitzenverbandes im Dezember 2019 erfolgt. Nach Abs. 6 Satz 2 besteht die gemeinsame Schied...mehr

Rz. 3 In der folgenden Kommentierung werden die mit Wirkung zum 11.5.2019 geltende Neufassung der Vorschrift sowie die danach erfolgten Gesetzesänderungen näher erläutert. Auf die bis 10.5.2019 geltende Fassung der Vorschrift wird nicht mehr eingegangen, da die Verträge zur Heilmittelversorgung mit Wirkung zum 1.10.2020 in Kraft treten werden und die bisherigen Rahmenempfehl...mehr