Fachbeiträge & Kommentare zu Gesetzliche Krankenversicherung

Rz. 4 Vertragspartner der Bundesverträge zur Heilmittelversorgung sind auf der Krankenkassenseite der GKV-Spitzeverband und auf der Seite der Heilmittelerbringer die maßgeblichen Spitzenorganisationen, welche auf der Bundesebene die Interessen der Heilmittelerbringer wahrnehmen. Der GKV-Spitzenverband handelt bei den Vertragsabschlüssen mit bindender Wirkung für die Krankenk...mehr

Rz. 7 Abs. 2 enthält die gesetzlichen Vorgaben für die in den Bundesverträgen zur Heilmittelversorgung zu regelnden Inhalte. Das Wort "insbesondere" in Abs. 2 Satz 1 macht deutlich, dass die in den Nr. 1 bis 11 enthaltenen Vorgaben nicht abschließend sind und ggf. weitere Vorgaben hinzukommen können. Die Vorgaben entsprechen nach der Gesetzesbegründung im Wesentlichen den bi...mehr

Rz. 1c Die Vorschrift regelt unter dem Gesichtspunkt der Vergütung für zahnärztliche und zahntechnische Leistungen bei der Regelversorgung mit Zahnersatz die Beziehungen der Krankenkassen zu Zahnärzten und Zahntechnikern. Dabei wird abweichend von § 85 Abs. 2 der GKV-Spitzenverband beauftragt, gemeinsam und einheitlich die Vergütungshöhe für die zahnärztlichen Leistungen bei ...mehr

Rz. 13 Die Beitragseinnahmen und die sonstigen Einnahmen der Krankenkassen fließen dem Gesundheitsfonds als gemeinschaftliches Sondervermögen der Krankenkassen zu. Der Gesundheitsfonds verteilt seine Mittel nach standardisiertem Bedarf ohne Rücksicht auf die Beitragsleistung der Versicherten einer Krankenkasse (externer Ausgleich). Bis 2014 blieben die Zusatzbeiträge (§ 242)...mehr

Rz. 13 Beier, Die Zukunft einer Pandemie – Sexueller Kindesmissbrauch als weltweite Herausforderung, ZRP 2020 S. 255. Gesetzentwurf in BT-Drs. 18/10289 (neu). GKV-Spitzenverband, Fördergrundsätze des GKV-Spitzenverbandes für Modellvorhaben gemäß § 65d SGB V, www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/2017-06-01_Foerdergrundsaetze_Modellvorhaben_nach__65d_S...mehr

Rz. 23a Die Versicherten werden Risikogruppen zugeteilt (Satz 1). Kriterien sind dabei die Risikomerkmale Alter, Geschlecht, Morbidität, regionale Merkmale und Krankengeldanspruch. Die Minderung der Erwerbsfähigkeit wird nicht als Risikomerkmal berücksichtigt. Zwei weitere Risikogruppen werden nach der RSAV berücksichtigt: Versicherte mit dauerhaftem Wohnort im Ausland und V...mehr

Rz. 3 Wenn eine Krankenkasse einen Zusatzbeitrag (§ 242) erhebt, dann werden durch die Norm die unterschiedlichen beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder der Krankenkassen vollständig ausgeglichen und Wettbewerbsverzerrungen verhindert. Jede Krankenkasse erhält durch diesen Ausgleich die Einnahmen aus dem einkommensabhängigen Zusatzbeitrag, die sie erzielen würde, wenn ...mehr

Rz. 2 Mittel der Liquiditätsreserve über der gesetzlich geregelten Mindesthöhe (§ 271 Abs. 2 Satz 3) des Jahres 2021 fließen im Jahr 2022 an den Gesundheitsfonds. Der Beitrag mindert die GKV-Finanzierungslücke im Jahr 2022.mehr

Rz. 7 Der GKV-Spitzenverband veranlasst eine wissenschaftliche Begleitung und Auswertung der Modellvorhaben nach allgemein anerkannten wissenschaftlichen Standards (Satz 1). Ziel ist die Erreichung möglichst hochwertiger Evidenz zur Wirksamkeit der Therapieangebote nach Abs. 1 (Satz 2). Dabei sind die Besonderheiten der pädophilen Sexualstörungen zu berücksichtigen. Im Hinbli...mehr

Rz. 9 Im Falle der Nichteinigung der Vertragspartner entscheidet das Bundesschiedsamt (§ 89 Abs. 4) bei zahnärztlichen Leistungen über die Veränderung der Punktwerte (Abs. 1 Satz 8). Die Festsetzung des von der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und dem GKV-Spitzenverband auf Bundesebene gebildeten Bundesschiedsamtes ersetzt also die Vereinbarung der Vertragspartner. Die ...mehr

Rz. 13 Mit Abs. 9 ist die bisherige Regelung des § 125 Abs. 2a (a. F.) übernommen worden. Durch Satz 1 der Vorschrift sind die Vertragspartner, der GKV-Spitzenverband und die für den Heilmittelbereich Physiotherapie maßgeblichen Spitzenorganisationen verpflichtet, auf Bundesebene einen Vertrag über eine zentrale und bundeseinheitliche Prüfung und Listung der Weiterbildungstr...mehr

Rz. 47 Gemeinsamer Bundesausschuss, Übertragung ärztlicher Tätigkeiten an ausgebildete Pflegekräfte im Rahmen von Modellvorhaben, veröffentlicht im Internet auf der Homepage des Gemeinsamen Bundesausschusses unter https://www.g-ba.de. Basche, Die Zukunft der Pflege, RDG 2020 S. 66. Benstetter/Lauerer/Negele/Schmid, Vergütungsidee am Puls der Zeit – Regionale Gesundheitsbudgets...mehr

Rz. 3 Die Höhe der Liquiditätsreserve muss nach Ablauf eines Geschäftsjahres mindestens 20 % der durchschnittlich auf den Monat entfallenden Ausgaben des Gesundheitsfonds betragen (§ 271 Abs. 2 Satz 3). Überschreitet die Höhe der Liquiditätsreserve nach Ablauf des Geschäftsjahres 2021 die Mindesthöhe, werden die darüber hinausgehenden Mittel den Einnahmen des Gesundheitsfond...mehr

Rz. 8 Der von unabhängigen Sachverständigen zu erstellende Bericht über die Ergebnisse der Auswertung nach Abs. 2 wird durch den GKV-Spitzenverband veröffentlicht (Satz 1). Die Sachverständigen dürfen nicht für Krankenkassen, Kassenärztliche Vereinigungen oder deren Verbände tätig oder als Leistungserbringer oder deren Angestellte am Modellvorhaben beteiligt sein (Satz 2). G...mehr

Rz. 2 Ab dem Jahr 2004 wurde die Vertragsabschluss-Kompetenz für die Vergütung zahnärztlicher, die Regelversorgungen beim Zahnersatz betreffender Leistungen auf die Bundesebene verlagert. Dabei haben der GKV-Spitzenverband und die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung als Partner des Bundesmantelvertrages die Höhe der Vergütungen für die zahnärztlichen Leistungen bei den Reg...mehr

Rz. 44/45 Die Norm enthält eine Verordnungsermächtigung für das Bundesministerium für Gesundheit, Näheres über den Risikostrukturausgleich zu regeln. Überwiegend ist die Zustimmung des Bundesrates erforderlich. Auf dieser Grundlage ist die Verordnung über das Verfahren zum Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung (Risikostruktur-Ausgleichsverordnung – ...mehr

Rz. 1 Das Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG) v. 19.12.2016 (BGBl. I S. 2986) hat die Norm mit Wirkung vom 1.1.2017 neu eingeführt. Im Rahmen von Modellvorhaben werden Leistungserbringer gefördert, die Patienten mit pädophilen Sexualstörungen behandeln. Rz. 1a Das Zweite Gesetz zur Anpassu...mehr

Rz. 11 Boecken, Festzuschüsse bei Zahnersatz – insbesondere zu den Fragen ihrer Einbeziehung in die Gesamtvergütung und ihrer Budgetierung, VSSR 2005 S. 1. Plagemann, Zahnersatz – Umbau eines Versorgungsbereiches – Festzuschuss und Beitragssatzstabilität gem. § 71 SGB V, GesR 2006 S. 488. Tiemann, Privatversicherungsrechtliche Elemente in der gesetzlichen Krankenversicherung, ...mehr

Rz. 17 Alternative Heilmethoden gehören nicht zum Leistungskatalog und damit nicht zur Regelversorgung der gesetzlichen Krankenversicherung. Beispielhaft ist auf die Akupunkturbehandlung hinzuweisen, die nach Modellversuchen durch den Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses v. 18.4.2006 als Therapie gegen chronische Rücken- und Knieschmerzen in die Regelversorgung aufgen...mehr

Rz. 50 Bundesversicherungsamt, So funktioniert der neue Risikostrukturausgleich im Gesundheitsfonds, veröffentlicht auf der Homepage des Bundesversicherungsamtes im Internet unter http://www.bundesversicherungsamt.de. Breyer/Zweifel/Kifmann, Gesundheitsökonomik, Berlin 2007. Cassel/Wasem, BT-Drs. 14/5681 v. 28.3.2001. Göpffarth/Greß/Jacobs/Wasem (Hrsg.), Jahrbuch Risikostruktur...mehr

Rz. 11 Die Vorschrift regelt Voraussetzungen für die Durchführung von Modellvorhaben, die eine Weiterentwicklung der Versorgung mit Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung bezwecken sollen. Ihr Charakter geht über eine allgemeine Experimentierklausel hinaus. Es handelt sich um eine Befugnisnorm. Die Vorschrift definiert Zielsetzung und Gegenstand der Modellvorhaben z...mehr

Rz. 5 Der GKV-Spitzenverband und der Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen vereinbaren jeweils zum 30.9. eines Kalenderjahres die Veränderung der bundeseinheitlichen durchschnittlichen Preise (Satz 1). Diese Preise dürfen durch die Höchstpreise in den Vereinbarungen der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen mit den Innungsverbänden der Zahntechniker Innung...mehr

Wird der Antrag auf Statusfeststellung innerhalb eines Monats nach Aufnahme der Tätigkeit gestellt und stellt die Deutsche Rentenversicherung Bund ein versicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis fest, tritt die Versicherungspflicht erst mit der Bekanntgabe der Entscheidung ein. Voraussetzung ist, dass der Beschäftigte zustimmt und dass er für den Zeitraum zwischen Aufn...mehr

Rz. 25 Stand: EL 128 – ET: 11/2021 Zum steuerpflichtigen > Arbeitslohn gehören neben der normalen Heuer die tarifliche Seefahrtszulage sowie die Vergütungen bei Unterbesetzung (vgl DB 1979, 1013). Zuschläge für Sonntags-, Feiertags- oder Nachtarbeit bleiben nach Maßgabe des § 3b EStG und der > R 3b LStR steuerfrei (zu Einzelheiten > Lohnzuschläge). Zur Steuerfreiheit von Lohn...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 1, Art. 79 Abs. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheitsreformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 in Kraft getreten. Durch Art. 1 Nr. 139a und b, Art. 35 Abs. 6 des Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz – GSG ...mehr

Rz. 1 Aufgrund des Art. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheitsreformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) ist die Vorschrift am 1.1.1989 in Kraft getreten. Die Abs. 7 und 10 sind mit dem Zweiten Gesetz zur Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch v. 20.12.1991 (BGBl. I S. 2325) mit Wirkung zum 1.1.1992 geändert worden. Aufgrund des Ges...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift regelt den Anspruch, die Voraussetzungen und die Höhe des Beitragszuschusses des Beschäftigten gegenüber dem Arbeitgeber. Der Beitragszuschuss tritt für nicht oder nicht mehr Pflichtversicherte in der Krankenversicherung an die Stelle des Anteils, den der Arbeitgeber (oder der sonst als Arbeitgeber geltende Zahlungspflichtige) ansonsten als Pflichtbeitra...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist durch das Gesetz zur Sicherung der Beitragssätze in der gesetzlichen Krankenversicherung und in der gesetzlichen Rentenversicherung (Beitragssatzsicherungsgesetz – BSSichG) v. 23.12.2002 (BGBl. I S. 4637) zum 1.1.2003 eingeführt worden. Der mit Wirkung zum 1.1.2003 geltende Großhandelsrabatt basiert auf dem Gesetz zur Einführung von Abschlägen der ph...mehr

Rz. 2 Abweichend vom Leistungserbringerrecht des Vierten Kapitels des SGB V, z. B. für Vertragsärzte, Vertragspsychotherapeuten, medizinische Versorgungszentren, Vertragszahnärzte oder Heilmittelerbringer, ist für Apotheken im SGB V kein öffentlich-rechtliches Zulassungsverfahren geregelt. Die Abgabe von Arzneimitteln in Deutschland richtet sich neben der Rechtsvorschrift "R...mehr

Rz. 4 Es ist zwischen verschiedenen gesetzlichen Herstellerabschlägen (Herstellerrabatten) zu unterscheiden: Für erstattungsfähige Arzneimittel ohne Festbetrag beträgt der Herstellerabschlag 7 % (vgl. Abs. 1 Satz 1). Für patentfreie, wirkstoffgleiche Arzneimittel gilt ein Abschlag in Höhe von 6 % (vgl. Abs. 1 Satz 2). Für patentfreie, wirkstoffgleiche Arzneimittel (Generika und...mehr

Rz. 2 Nachdem die Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung sowohl im Jahre 2001 als auch im ersten Halbjahr 2002 wesentlich stärker gestiegen waren als die beitragspflichtigen Einnahmen, sah sich der Gesetzgeber veranlasst, mit dem BSSichG die Finanzgrundlagen der gesetzlichen Krankenversicherung zu stärken, das Beitragssatzniveau zu stabilisieren und finanziellen Spiel...mehr

Rz. 8 Das Preismoratorium ist eine zeitlich begrenzte Preisbindung. Sie dient dazu, Preiserhöhungen auszuschließen bzw. zeitlich aufzuschieben und stellt einen staatlichen Eingriff in den freien Wettbewerb dar. Bei dem sog. Preismoratorium für Arzneimittel handelt es sich um ein wirksames gesetzliches Regulierungsinstrument, wodurch einseitig bestimmte Preissteigerungen der ...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist durch Art. 1 Nr. 36 des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) mit Wirkung v. 1.1.2005 in Kraft getreten. Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 wurde durch das Kommunale Optionsgesetz v. 30.7.2004 (BGBl. I S. 2014) mit Wirkung v. 6.8.2004 geändert (Art. 4a des Gesetzes). Die Wörter "Arbeitslosenhilfe nach dem Dritten Buch" wurden durch die Wö...mehr

Rz. 51 Bei Krankenkassenmitgliedern folgt aus der freiwilligen Mitgliedschaft, die dem Arbeitgeber nachzuweisen ist, die Verpflichtung zur Beitragszahlung (§ 223 Abs. 1, § 250 Abs. 2 i. V. m. den Grundsätzen des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und § 240 Abs. 2), sodass hier für die Höhe des Beitragszuschusses auf einen sonst zu zahlen Betrag abgestellt wird. Rz. 52 Di...mehr

Rz. 8 Die Vorschrift ist Teil des 4. Kapitels SGB V 7. Abschnitt, der mit "Beziehungen zu Apotheken und pharmazeutischen Unternehmern" überschrieben ist. Zum 7. Abschnitt gehören neben der Vorschrift noch die §§ 129a (Krankenhausapotheken), 130 (Rabatt), 130a (Rabatte der pharmazeutischen Unternehmer), 130b (Vereinbarungen zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen u...mehr

Rz. 82 Mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) ist die Regelung über den Beitragszuschuss in Abs. 2 Satz 2 bei privater Krankenversicherung neu gefasst worden. Danach ist die Höhe des Beitragszuschusses in mehrfacher Weise begrenzt, nämlich auf Verträge mit Versicherungsleistungen bei Krankheit (Satz 1), durch die Hälfte des Betrages, der sich als Beitrag bei Pflichtv...mehr

Rz. 8b Ausgenommen vom Preismoratorium sind Preiserhöhungen des pharmazeutischen Unternehmers für solche Arzneimittel, für die ein Festbetrag gilt. Die Ausnahme bezieht sich nach dem Wortlaut des Abs. 3a Satz 1 HS 2 auf alle Arzneimittel, für die durch den GKV-Spitzenverband ein Festbetrag gemäß § 35 bestimmt ist, egal ob Preiserhöhungsbeträge oberhalb des Festbetrages oder ...mehr

Rz. 18 In Deutschland ist die Mitgliedschaft einer öffentlichen Apotheke bei den 17 auf regionaler Ebene angesiedelten und unterschiedlich bezeichneten Landesapothekerverbänden, Apothekerverbänden oder Apothekervereinen, die alle dem DAV als Mitglieder angehören, nicht zwingend. Besteht keine Mitgliedschaft zu diesen Regionalorganisationen, kann eine öffentliche Apotheke den...mehr

Rz. 118 Dreher, Krankenversicherung und Spartentrennung – Zur Europarechtswidrigkeit des Gesundheitsstrukturgesetzes 1993, VersR 1993 S. 288. ders., Kein Beitragszuschuss für privat krankenversicherten Beschäftigten für Beiträge zu freiwilliger gesetzlicher Krankenversicherung der Ehefrau. Anm. zu BSG, Urteil v. 20.3.2013, B 12 KR 4/11 R, jurisPR-SozR 2/2014 Anm. 4. Heimann, I...mehr

Rz. 9a Im Rahmen des Sachleistungsprinzips bei der Abgabe verordneter Arzneimittel stehen die Apotheken nicht im Preiswettbewerb um Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung, welche regelmäßig auch keine Kenntnisse über konkrete Preise der Arzneimittel haben. Aufgrund des Rechts der Versicherten, unter den Apotheken, für die der Rahmenvertrag Geltung hat, nach § 31 Ab...mehr

Rz. 12 Nach Abs. 8 können die Krankenkassen oder ihre Verbände vertraglich mit den pharmazeutischen Unternehmern zusätzliche Rabatte auf freiwilliger Basis (vgl. "können … vereinbaren") ausmachen. Rechtlich handelt es sich um einen Vertrag, der durch übereinstimmende Willenserklärungen der Beteiligten zustande kommt. Die Gleichsetzung der Begriffe der Vereinbarung und des Ve...mehr

Rz. 3 Im Sinne der Verwaltungsvereinfachung werden die gesetzlich vorgegebenen Rabatte der pharmazeutischen Unternehmer von den öffentlichen Apotheken (Zahlungspflichtige) an die gesetzlichen Krankenkassen (Zahlungsempfänger) geleistet. Die Formulierung in Abs. 1 Satz 1 "die Krankenkassen erhalten von Apotheken einen Abschlag vom Abgabepreis des pharmazeutischen Unternehmers...mehr

Rz. 10 Nach Abs. 5 kann der pharmazeutische Unternehmer seine berechtigten Ansprüche auf Rückzahlung der Herstellerabschläge nach den Abs. 1, 1a, 2, 3a und 3b gegenüber den begünstigten Krankenkassen geltend machen. Für zurückliegende Zeiträume kann dies in einigen Fällen dazu führen, dass die in den Verzeichnisdiensten veröffentlichen Herstellerabschläge nicht korrekt ausgew...mehr

Rz. 21 Angestellte und Arbeiter, die versicherungsfrei und in der gesetzlichen Krankenversicherung (bei einer Krankenkasse i. S. v. § 4) freiwillig oder bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert sind, erhalten von ihrem Arbeitgeber einen Zuschuss zu ihrem Krankenversicherungsbeitrag. Dieser Zuschuss soll den Arbeitnehmer um den Betrag entlasten, den sonst...mehr

Rz. 31 Kommt der Rahmenvertrag nach Abs. 2 ganz oder teilweise oder nicht innerhalb einer von BMG bestimmten Frist zustande, wird nach Abs. 7 der Vorschrift der Vertragsinhalt durch die Schiedsstelle nach Abs. 8 festgesetzt. Die Festsetzung erfordert keinen Antrag einer Vertragspartei an die Schiedsstelle, sondern erfolgt dann, wenn sich die Vertragspartner innerhalb der Kün...mehr

Rz. 6b Mit Wirkung zum 1.1.2011 sind in Abs. 2 Apothekenabschläge auf den Abgabepreis des pharmazeutischen Unternehmers ohne Mehrwertsteuer für Impfstoffe eingeführt worden, die bei den gesetzlichen oder satzungsmäßigen Schutzimpfungen nach § 20i Abs. 1 Verwendung finden. Schutzimpfungen nach § 20i Abs. 2, die keine Pflichtleistungen sind und die die einzelne Krankenkasse in...mehr

Rz. 24 Aus § 8b des Rahmenvertrages ergibt sich das Melde- und Korrekturverfahren für Rabatte der pharmazeutischen Unternehmer nach § 130a. Daraus resultiert im Einzelnen, wie beim Herstellerabschlag nach § 130a Abs. 1, 1a, 2, 3a und 3b für patentfreie, wirkstoffgleiche Arzneimittel abrechnungstechnisch zu verfahren ist. Für die Gewährung der Abschläge legt die Apotheke bei ...mehr

Rz. 1 § 314 ist mit Wirkung zum 1.1.2009 durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) neu eingefügt worden. Ihren jetzigen Inhalt hat die Norm erst im Laufe der Ausschussberatungen im Bundestag erhalten (BT-Drs. 16/4200 S. 138). Rz. 1a Art. 2 Abs. 21 Nr. 4 des Ges...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist ursprünglich mit Art. 1 Nr. 181, Art. 37 Abs. 1 des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV–Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) mit der Nummer 307a mit Wirkung zum 1.1.2004 eingefügt worden. Die Norm enthielt zunächst Straftatbestände zum Schutz der elektronischen Gesundheitskarte. Rz. 2 Durch das...mehr

Rz. 9b Der Rahmenvertrag hat Rechtswirkung für die nach Abs. 3 der Vorschrift bestimmten Apotheken. Für öffentliche Apotheken, die einem regionalen Mitgliedsverband des DAV angehören, tritt die Rechtswirkung des Rahmenvertrages zwangsläufig aufgrund ihrer Mitgliedschaft ein. Unter Mitgliedsverbänden in diesem Sinne sind die regionalen Apothekerverbände e. V. oder Apothekerver...mehr