Verwaltungsvereinbarung über die generelle Beauftragung der Krankenkassen durch die Unfallversicherungsträger zur Berechnung und Auszahlung des Verletzten- und Kinderverletztengeldes nach § 189 SGB VII i. V. m. §§ 88 ff. SGB X

[Vorspann]

Hinweis:

Diese Verwaltungsvereinabrung gilt ab 1.1.2023.

Für die Zeit bis 31.12.2022, vgl. GenAuftrVGVV vom 21.7.2005.

1. Anwendungsbereich

Die VV Generalauftrag kommt nur dann zur Anwendung, wenn der Krankenkasse ein gemäß Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger1 an sie zu übermittelnder Bericht vorliegt, aus dem ersichtlich ist, dass allgemeine oder besondere Heilbehandlung zu Lasten des Unfallversicherungsträgers eingeleitet wurde bzw. beim Kinderverletztengeld in Ermangelung eines Arztberichts der Krankenkasse entsprechende Anhaltspunkte für einen Arbeits-/Schulunfall des Kindes vorliegen.

Die VV Generalauftrag regelt die Auftragstätigkeiten bezüglich der Berechnung und Auszahlung des Verletztengeldes und des Kinderverletztengeldes einschließlich des ggf. in Höhe der Differenz zwischen Verletztengeld und einer anderen Entgeltersatzleistung zu zahlenden Verletztengeldes (Verletztengeld-Spitzbetrag).

2. Personenkreis

2.1 Von der Verwaltungsvereinbarung erfasste Personenkreise

Die Krankenkasse übernimmt die Berechnung und Auszahlung des Verletztengeldes nach den §§ 45 bis 52 SGB VII im Auftrag des Unfallversicherungsträgers für Verletzte, soweit diese als

• versicherungspflichtige oder freiwillig versicherte Arbeitnehmerinnen oder Arbeitnehmer, soweit das Regelentgelt aus Arbeitsentgelt zu berechnen ist, oder als
• Bezieherinnen oder Bezieher von Leistungen nach dem SGB III

Mitglieder der auftragsausführenden Krankenkasse und infolge eines Arbeitsunfalls arbeitsunfähig erkrankt sind.

Anzuwenden ist die VV Generalauftrag auch auf landwirtschaftliche Unternehmerinnen oder Unternehmer und deren mitarbeitende Familienangehörige, die in dieser Eigenschaft einen Arbeitsunfall erleiden und aufgrund eines neben dieser Unternehmertätigkeit bestehenden Beschäftigungsverhältnisses Mitglied einer Krankenkasse sind; in diesen Fällen übernimmt diese Krankenkasse die Berechnung und Auszahlung des nach dem Arbeitsentgelt aus dieser Beschäftigung zu bemessenden Verletztengeldes.

Die Krankenkasse übernimmt außerdem die Berechnung und Auszahlung des Kinderverletztengeldes nach § 45 Abs. 4 SGB VII, wenn der anspruchsberechtigte Elternteil und das verletzte Kind bei ihr versichert sind und der anspruchsberechtigte Elternteil zu dem in Satz 1 genannten Personenkreis gehört. Eines Einzelauftrages durch den Unfallversicherungsträger bedarf es in diesen Fällen nicht. Nach Ziffer 1 dieser Vereinbarung wird der Auftrag ausgelöst, wenn der Krankenkasse Anhaltspunkte für einen Arbeits-/Schulunfall des Kindes vorliegen. Das können neben entsprechenden Informationen über einen Unfallfragebogen z. B. auch Hinweise auf einen Schul-/Arbeitsunfall in Leistungs- oder Kostenübernahmeanträgen (z. B. für Krankenhausbehandlung oder für Heil- und Hilfsmittel) sein.

2.2 Von der Verwaltungsvereinbarung nicht erfasste Personenkreise

Keine Anwendung findet diese Verwaltungsvereinbarung bei

• Vorliegen einer Arbeitsunfähigkeit, die auf einer Berufskrankheit beruht,
• Verletztengeld, das nicht nach dem Arbeitsentgelt aus dem der Mitgliedschaft in der Krankenversicherung zugrundeliegenden Beschäftigungsverhältnis oder nicht nach SGB III-Leistungen, sondern z. B. aus einer krankenversicherungsfreien Nebenbeschäftigung oder -tätigkeit zu bemessen ist,
• Eintritt einer unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit nach Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses bzw. nach Beendigung des Bezugs von Leistungen nach dem SGB III,
• Arbeitsunfähigkeit, die auf einem Arbeitsunfall beruht, den eine verunfallte Person in einer neben ihrer krankenversicherungspflichtigen Beschäftigung bzw. neben dem Bezug von SGB III-Leistungen ausgeübten selbständigen und unfallversicherten Tätigkeit erlitten hat, und es sich dabei um keine landwirtschaftliche Unternehmertätigkeit handelt.

In diesen Fällen kann die Krankenkasse Verletztengeld nur auszahlen, wenn ihr ein Auftrag nach der VV Einzelauftrag erteilt wird. Daher benachrichtigt die Krankenkasse in solchen Fällen den Unfallversicherungsträger. Dieser teilt der Krankenkasse umgehend nach Eingang der Benachrichtigung mit, ob einer leistungsberechtigten Person Geldleistungen aus der Unfallversicherung zustehen und ob er diese selbst auszahlen oder einen Einzelauftrag erteilen will. Ist die Beauftragung der Krankenkasse beabsichtigt, ist der Auftrag umgehend zu erteilen.

3. Beginn und Ende der Verletztengeldzahlung

3.1 Anspruchsbeginn

Der Anspruch auf Verletztengeld besteht von dem Tag an, an dem nach ärztlicher Feststellung die Arbeitsunfähigkeit begonnen hat bzw. ab dem Tag des Beginns einer stationären Heilbehandlung; bei Ansprüchen nach § 45 Abs. 4 SGB VII vom Tag der unbezahlten Freistellung an. In all diesen Konstellationen zahlt die Krankenkasse Verletzten- bzw. Kinderverletztengeld grundsätzlich ab dem Anspruchstag.

Ist wegen Entgeltfortzahlung, des Bezugs von Entgeltersatzleistungen oder anzurechnendem Arbeitseinkommen Verletztengeld nicht auszuzahlen (vgl. § 52 SGB VII), wird das Verletztengeld vom Tage nach Wegfall dieser Leistungen bzw. der Einkommensanrechnung gezahlt.

3.2 Ende der Zahlung

Die Krankenkasse stellt die Verletztengeldzahlung ein

• spätestens mit dem Tag des Eingangs einer Mitteilung des Rentenversicherungsträgers über die Zuerkennung einer der in § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB V genannten L...