Sommer, SGB V § 52a Leistungsausschluss / 2 Rechtspraxis

2.1 Leistungsausschluss nur bei nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 Versicherten und deren Familienversicherten

Rz. 6

Anzuwenden ist § 52a nur bei Personen, die

• nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 versichert sind oder

• nach § 10 familienversichert sind, wenn diese Familienversicherung aus einer ("Stamm-")Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 hergeleitet wird,

  und

• sich aus dem Ausland in den Geltungsbereich des SGB (Bundesrepublik Deutschland) begeben haben, um missbräuchlich Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (vgl. Rz. 7 ff.) in Anspruch zu nehmen.

Personen, die nach Deutschland einreisen und nach einer anderen Vorschrift versichert sind, bleiben von der Vorschrift unberührt; bei ihnen ist ein Rechtsmissbrauch nicht zu prüfen.

Rz. 6a

Nicht von § 52a erfasst werden Versicherte/Familienversicherte, die aufgrund über- und zwischenstaatlicher Vorschriften in ihrem Heimatland einen Anspruch auf Leistungen haben und gemäß der "Vereinbarung zur Behandlung von Patienten im Rahmen über- und zwischenstaatlichen Krankenversicherungsrechts bei vorübergehendem Aufenthalt in Deutschland" einen entsprechenden Anspruchsnachweis der Heimat-Krankenkasse vorlegen können. Sie erhalten wegen der Behandlung einer Erkrankung Leistungen im Rahmen des über- und zwischenstaatlichen Rechts zulasten der Krankenkasse des Heimatlandes – und nicht zulasten der deutschen Krankenkasse; von einer missbräuchlichen Inanspruchnahme kann dann nicht mehr die Rede sein, wenn z.B. der Stammversicherte des einreisenden Familienangehörigen nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 versichert sein sollte (vgl. § 30 SGB I i.V.m. BSG, Urteil v. 17.12.1981, 10 RKg 12/81, i.V.m. LSG Niedersachsen-Bremen, Beschluss v. 30.7.2019, L 4 KR 69/19).

2.2 Missbräuchliche Leistungsinanspruchnahme

Rz. 7

Vom Leistungsanspruch ausgenommen sind lediglich die Behandlungskosten des unter Rz. 6 aufgezählten Personenkreises, in denen im Einzelfall die Absicht einer missbräuchlichen Leistungsinanspruchnahme nachgewi...