Sommer, SGB V § 111a Versorgungsverträge mit Einrichtungen des Müttergenesungswerks oder gleichartigen Einrichtungen

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die durch das Gesetz zur Verbesserung der Vorsorge und Rehabilitation für Mütter und Väter (11. SGB V-Änderungsgesetz) v. 26.7.2002 (BGBl. I S. 2874) eingeführte Vorschrift ist seit 1.8.2002 in Kraft. Mit Wirkung zum 1.7.2008 ist Abs. 2 Satz 2 durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) geändert worden.

Aufgrund des Gesetzes zur Stärkung von intensivpflegerischer Versorgung und medizinischer Rehabilitation in der gesetzlichen Krankenversicherung (Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz – GKV-IPReG) v. 23.10.2020 (BGBl. I S. 2220) ist mit Wirkung zum 29.10.2020 der Abs. 1 Satz 2 neu gefasst worden.

1 Allgemeines

Rz. 1a

Die Vorschrift gehört zum 4. Kapitel des SGB V, das die Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern regelt, und dort zum 3. Abschnitt, der die Beziehungen zu Krankenhäusern und anderen Einrichtungen bestimmt. Zu den anderen Einrichtungen gehören auch die Einrichtungen des Müttergenesungswerk-Verbundes (MGW) bzw. gleichartige Einrichtungen.

Die Überschrift bezieht sich auf Versorgungsverträge mit Einrichtungen des MGW oder gleichartigen Einrichtungen, die wie die Einrichtungen des MGW demselben Versorgungszweck, der stationären Vorsorge oder Rehabilitation für Mütter und Väter, dienen.

Die Regelung steht im Zusammenhang mit der gleichzeitigen Rechtsänderung der §§ 24 (Vorsorge) und 41 (Rehabilitation), die die Krankenkassen verpflichten, die Kosten der stationären medizinischen Vorsorge- oder Rehabilitationsleistungen für Mütter oder Väter grundsätzlich in voller Höhe zu übernehmen.

In der zeitlichen Entwicklung der Vorschrift war die früher bestehende Möglichkeit der Krankenkassen weggefallen, per Satzung zwischen der Kostenübernahme oder einem Kostenzuschuss zu den stationären Vorsorge- oder Rehabilitationsleistungen zu differenzieren. Der allgemein anhaltende Kostendruck auf die Beitragssätze hatte einige Krankenkassen in der Vergangenheit dazu veranlasst, in ihrer Satzung die vorher praktizierte volle Kostenübernahme durch eine anteilige Finanzierung zu ersetzen. Diese finanzielle Einschränkung hätte den Bestand der bewährten Vorsorge- bzw. Rehabilitationseinrichtungen des Müttergenesungswerks sowie die Durchführung der für den speziellen anspruchsberechtigten Personenkreis medizinisch notwendigen und sinnvollen Maßnahmen auf Dauer gefährden können, wenn die betroffenen Versicherten die verbleibenden Restkosten selbst tragen müssten. Das grundsätzliche Ziel der gesetzlichen Krankenversicherung, dass die notwendigen Leistungen der stationären Vorsorge oder Rehabilitation allen Versicherten unabhängig vom Einkommen gleichermaßen als Naturalleistungen zur Verfügung stehen, wäre dann verletzt worden.

Rz. 2

Der Gesetzgeber hat mit der vollen Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung gleichzeitig ein Vertragssystem analog demjenigen der übrigen Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen (§ 111) sowie Regelungen zur Qualitätssicherung (§ 135a Abs. 2, § 137d Abs. 1a) eingeführt. Außerdem ist eindeutig klargestellt worden, dass im Sinne der Gleichberechtigung der Geschlechter der Leistungsanspruch neben Mutter-Kind-Maßnahmen auch Vater-Kind-Maßnahmen einschließt.

Mit Wirkung zum 29.10.2020 gelten Abs. 2, Abs. 4 Satz 1 und 2, Abs. 5 und 7 des § 111 sowie der § 111b entsprechend. Dies betrifft die Nichtgeltung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität nach § 71, die Anwendung der Regelung zur Schiedsstelle, die Vorgaben zur Ermittlung der Vergütungssätze und die Verpflichtung, auf Bundesebene verbindliche Rahmenempfehlungen für Versorgungs- und Vergütungsverträge zu vereinbaren.

2 Rechtspraxis

2.1 Versorgungsvertrag

Rz. 3

Analog § 111 gilt für Einrichtungen des Müttergenesungswerkes oder für gleichartige Einrichtungen das Bestehen eines Versorgungsvertrags als Voraussetzung für den Leistungsanspruch des Versicherten (vgl. § 24 Abs. 1 Satz 3 – Vorsorge und § 41 Abs. 1 Satz 2 – Rehabilitation); anderenfalls wäre die Krankenkasse nicht berechtigt, Kosten zu übernehmen oder zu erstatten. Der öffentlich-rechtliche Versorgungsvertrag stellt einen Vertrag zugunsten Dritter dar und erfüllt insoweit den Naturalleistungsanspruch (Sachleistungsanspruch) des Versicherten gegenüber seiner Krankenkasse.

Durch den statusbegründenden Versorgungsvertrag werden die Einrichtungen zur Versorgung der in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Mütter, Väter und Kinder zugelassen. Die Beziehung der Krankenkassen zu den Einrichtungen fällt damit ebenso in die Vertragskompetenz der Beteiligten, wie dies nach Maßgabe des § 111 auch für die Beziehung zu den übrigen Erbringern von stationären Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen verankert ist. Durch dieses Vertragssystem sollen nach der Gesetzesbegründung die Qualität und die Effizienz der Leistungen nach §§ 24 und 41 auf hohem Niveau gesichert werden.

Vor diesem Hintergrund haben die damals noch zuständigen Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich ...