Sommer, SGB V § 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung / 1 Allgemeines

Rz. 2

Bei der Leistungsgewährung innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung steht der Grundsatz der Wirtschaftlichkeit im Vordergrund. § 106 bildet die gesetzliche Grundlage für die Überprüfung der vertrags- und zahnärztlichen Versorgung auf ihre Wirtschaftlichkeit. Auch in der Wirtschaftlichkeitsprüfung verwirklicht sich in § 106 das dem SGB V immanente Prinzip gemeinsamer ärztlicher Selbstverwaltung. Der Grundsatz der Wirtschaftlichkeit richtet sich an alle Leistungserbringer, alle Versicherten und alle Krankenkassen (vgl. § 2 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 4, § 12 Abs. 1 Satz 2, § 70 Abs. 1). Der Begriff wird dadurch bestimmt, dass die Versorgung ausreichend, notwendig und zweckmäßig sein muss, um als wirtschaftlich zu gelten. Es bedeutet nicht, dass ökonomisch eine Kosten-Nutzen-Relation bestimmend ist. Überflüssig ist eine Maßnahme, die an sich geeignet ist, die aber aufwendiger als andere zum gleichen Erfolg führende Behandlungen ist.

Rz. 3

Wirtschaftlichkeitsprüfungen im Rahmen der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung sind die logische Konsequenz aus der verpflichtenden Beachtung des gesetzlichen Wirtschaftlichkeitsgebots, welches sich für die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung an die Vertragsärzte und -zahnärzte, Vertragspsychotherapeuten, zugelassenen medizinischen Versorgungszentren, ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtungen (vgl. § 72 Abs. 2), an die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen (vgl. § 75 Abs. 1) und durch die genannten Rechtsvorschriften auch an die Krankenkassen sowie deren Verbände richtet. Dem gesetzlich verankerten Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechend ist in der gesetzlichen Krankenversicherung eine bedarfsgerechte, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten und Patienten zu gewährleis...