LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 20.05.2015 - L 10 P 134/14

Entscheidungsstichwort (Thema)

Private Pflegeversicherung. Pflegegeld. Erhöhung des Hilfebedarfs. Höherstufungsantrag. Antragserfordernis. Antragstellung. Meistbegünstigungsprinzip. Fürsorge- und Beratungspflichten des Versicherungsunternehmens. entsprechende Anwendung der Grundsätze des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs. Treu und Glauben

Orientierungssatz

1. Das für den Bereich gesetzlicher Sozialleistungen entwickelte Meistbegünstigungsprinzip zur Vermeidung der Ungleichbehandlung Privatversicherter unter Berücksichtigung der vertraglichen Fürsorgepflichten findet auch im Bereich der privaten Pflegeversicherung Anwendung.

2. Zur Frage der Notwendigkeit einer erneuten Antragstellung, wenn infolge einer Erhöhung des Hilfebedarfs höhere Pflegeversicherungsleistungen begehrt werden.

3. Dem privaten Pflegeversicherungsunternehmen obliegen auch im Rahmen des privatrechtlichen Vertragsverhältnisses Fürsorge- und Beratungspflichten, deren Verletzung und die hieraus resultierenden Nachteile entsprechend der Grundsätze des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs durch Herstellung des Zustands, der bei ordnungsgemäßer Pflichterfüllung des Versicherungsträgers bestünde, zu kompensieren sind. Dies ergibt sich für den Bereich des Zivilrechts auch aus dem in § 242 BGB verankerten Prinzip von Treu und Glauben.

Normenkette

BGB §§ 242, 286 Abs. 2 Nr. 1, § 288 Abs. 1; SGB XI § 33 Abs. 1 Sätze 2-3; SGB X § 48 Abs. 1 S. 2 Nr. 1; VVG § 194 Abs. 3 S. 2

Tenor

Unter Zurückweisung der Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Detmold vom 02.07.2014 wie folgt neu gefasst: Die Beklagte wird verurteilt, dem Kläger für die Versicherte H I für die Zeit vom 01.04.2010 bis 28.02.2011 weitere Leistungen nach der Pflegestufe II in Höhe von 451 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5-Prozent-Pu...