Fachbeiträge & Kommentare zu Versorgung

Begriff Die Ergotherapie (Arbeits- und Beschäftigungstherapie) ist ein ärztlich zu verordnendes Heilmittel.[1] Ziel ist es, Patienten mit eingeschränkter Handlungsfähigkeit zu einer weitgehenden Teilhabe am Alltagsleben zu verhelfen. Die Maßnahme dient der Wiederherstellung, Entwicklung, Verbesserung, Erhaltung oder Kompensation der krankheitsbedingt gestörten Funktionen und Täti...mehr

Begriff Nichtärztliche Leistungen in medizinischen Behandlungszentren sind Leistungen für Erwachsene mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen. Die Leistungen umfassen insbesondere psychologische, therapeutische und psychosoziale Hilfen sowie die Koordinierung dieser oder anderer Leistungen. Leistungserbringer sind spezielle medizinische Behandlungszentr...mehr

Begriff Physiotherapie ist eine Form der äußerlichen Anwendung von Heilmitteln. Sie beinhaltet die Anwendung physikalischer Behandlungsmethoden zur Wiederherstellung, Erhaltung oder Besserung der Bewegungs- und Funktionsfähigkeit des menschlichen Körpers. Die Physiotherapie orientiert sich an den natürlichen chemischen, physikalischen und mechanischen Mitteln (z. B. Wärme, ...mehr

Eine ambulante Rehabilitation kann in Betracht kommen, wenn ein ausreichendes Aktivitätsprofil des Versicherten und ein die Versorgung absichernder personen- und umweltbezogener Kontext vorhanden sind. Das bedeutet im Einzelnen: Das Rehabilitationsziel ist durch eine ambulante Rehabilitation erreichbar. Eine ständige ärztliche Überwachung und pflegerische Versorgung des Versic...mehr

Die Krankenbehandlung umfasst die ärztliche und die zahnärztliche Behandlung durch einen Vertragsarzt oder Vertragszahnarzt,[1] die psychotherapeutische Behandlung[2] durch einen Psychologischen Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten oder Vertragsarzt, medizinische Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung die Einholung einer unabhängigen Zweitmeinung eines Arz...mehr

Der Anspruch auf häusliche Pflege ruht auch, soweit bei häuslicher Krankenpflege statt Krankenhausbehandlung auch Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung besteht. Besteht kein Anspruch auf adäquate Leistungen der häuslichen Krankenpflege (z. B. weil im Haushalt lebende Angehörige einen Teil der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung erbringen und...mehr

Begriff Die außerklinische Intensivpflege (AKI) ist eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung zur ambulanten Versorgung von schwerstpflegebedürftigen Menschen im Kinder- und Erwachsenenalter mit lebensbedrohlicher Erkrankung außerhalb einer Klinik. Häufig werden diese Menschen beatmet oder müssen über eine Trachealkanüle abgesaugt werden. Ziel dieser Leistung ist es...mehr

Begriff Ein Vertragsarzt ist ein niedergelassener Arzt, der Mitglied einer Kassenärztlichen Vereinigung ist und vertragsärztliche Rechte und Pflichten hat. Zu den Pflichten gehören u. a. die medizinisch notwendige Versorgung sicherzustellen. Das Honorar wird von der Kassenärztlichen Vereinigung ausgezahlt. Der Begriff Vertragsarzt wird in der öffentlichen Wahrnehmung oftmals...mehr

Um an der vertragsärztlichen Versorgung der gesetzlichen Krankenversicherung teilnehmen zu können, muss ein Medizinisches Versorgungszentrum zugelassen sein. Es muss grundsätzlich von mehreren Leistungserbringern gegründet werden. Medizinische Versorgungszentren sind ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte, die in das Arztregister eingetragen und als Angestellte oder...mehr

Begriff Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung sind therapeutische Maßnahmen, deren diagnostischer und therapeutischer Nutzen sowie medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit anerkannt sind. Die Anerkennung wird durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) in einer Richtlinie ausgesprochen. Fehlt es daran, dürfen diese Leistungen in d...mehr

Nach § 36 Abs. 2 SGB V setzt der GKV-Spitzenverband für bestimmte Hilfsmittel einheitliche Festbeträge fest. Diese sind nach § 35 Abs. 5 SGB V so festzusetzen, dass sie eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche sowie in der Qualität gesicherte Versorgung gewährleisten. Sie haben Wirtschaftlichkeitsreserven auszuschöpfen, sollen einen wirksamen Preiswettbewerb auslös...mehr

Der G-BA ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland. Er beschließt die zur Sicherung der ärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien über eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten. Dabei ist den besonderen Erfordernissen der...mehr

Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln umfasst auch die notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen der Hilfsmittel. Diese sollen die Funktionsfähigkeit und die technische Sicherheit gewährleisten. Wartungen und Kontrollen sind zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken nötig.mehr

Durch die "Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung (MVV-RL)" des G-BA wird festgelegt, unter welchen Voraussetzungen die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringer (z. B. Ärzte oder Zahnärzte) Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden zulasten der Krankenkassen erbringen und abrechnen dürfen. Gleichzeitig wi...mehr

Die spezialisierte ambulante Palliativversorgung kann intermittierend oder durchgängig als Beratungsleistung, Koordination der Versorgung, additiv unterstützende Teilversorgung oder vollständige Versorgung in Anspruch genommen werden. Als Inhalte der SAPV kommen alle Leistungen der ambulanten Krankenbehandlung und die im Einzelfall erforderliche Koordination diagnostischer, therap...mehr

Der themenspezifische Teil des Förderbereichs "Versorgungsforschung" enthält folgende Förderschwerpunkte: Weiterentwicklung der Qualitätssicherung und Patientensicherheit in der Versorgung, Verbesserung von Instrumenten zur Messung von Lebensqualität für bestimmte Patientengruppen, Innovative Konzepte patientenorientierter Pflege unter besonderer Berücksichtigung der Arbeitstei...mehr

Begriff Stomaversorgung ist ein Sammelbegriff für verschiedene Mittel und Maßnahmen, die zu einer sachgerechten Versorgung eines aus Krankheitsgründen operativ angelegten künstlichen Darmausgangs oder einer operativ angelegten künstlichen Harnableitung notwendig sind. Es handelt sich um andere Hilfsmittel, die erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern...mehr

Die Telemedizin ist ein Teilbereich der Telematik im Gesundheitswesen. Telemedizin soll vor allem für unterversorgte Regionen ein wichtiger Bestandteil der medizinischen Versorgung werden. Dazu wird der Bewertungsausschuss festlegen, in welchem Umfang ärztliche Leistungen ambulant telemedizinisch erbracht werden können und wie der EBM entsprechend anzupassen ist. Hinweis Tele...mehr

Zur Beschlussfassung und Entscheidung in Zulassungssachen errichten die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Landesverbände der Krankenkassen sowie die Verbände der Ersatzkassen für den Bezirk jeder Kassenärztlichen Vereinigung oder für Teile dieses Bezirks (Zulassungsbezirk) einen Zulassungsausschuss für Ärzte und eine Zulassungsausschuss für Zahnärzte.[1] Die Zulassungsau...mehr

Die SAPV kann zu Hause oder in der Familie in einer Einrichtung der Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderungen und der Kinder- und Jugendhilfe oder in stationären Pflegeheimen erbracht werden. In stationären Hospizen besteht ein Anspruch auf die Teilleistung der erforderlichen ärztlichen Versorgung im Rahmen der SAPV, wenn die vertragsärztlichen Versorgung aufgrund des b...mehr

Medizinische Versorgungszentren können von zugelassenen Ärzten, zugelassenen Krankenhäusern, anerkannten Praxisnetzen[1], gemeinnützigen Trägern, die an der Versorgung teilnehmen, oder Kommunen gegründet werden und müssen nicht "fachübergreifend" sein. Auch reine Hausarzt- oder spezialisierte facharztgruppengleiche Zentren sind möglich. Kommunen können eigene Medizinische Versorgu...mehr

Der vermittelte Arzt muss für den Versicherten in zumutbarer Entfernung liegen. Diese beträgt für Arztgruppen der allgemeinen fachärztlichen und der hausärztlichen Versorgung,die für das Aufsuchen des nächsten erreichbaren Facharztes erforderliche Zeit plus max. 30 Minuten, für Arztgruppen der spezialisierten und gesonderten fachärztlichen Versorgung (z. B. Anästhesisten, Fach...mehr

Für die Krankenkassen sind folgende Tarifgestaltungsmöglichkeiten vorgesehen, die jeweils in der Satzung der einzelnen Krankenkasse geregelt werden müssen: SelbstbehalttarifeWenn Mitglieder in einem Jahr einen Teil ihrer Krankheitskosten selber tragen (Selbstbehalt), hat die Krankenkasse im Gegenzug an diese Mitglieder Prämien auszuzahlen.[1] Nichtinanspruchnahme von Leistunge...mehr

Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln. Zu den notwendigen Änderungen gehören insbesondere Erweiterungen und Ergänzungen, die ihre Ursache in der Person des Versicherten haben (z. B. Wachstum) oder in der fortschreitenden technischen Entwicklung begründet sind. Die Instandsetzung u...mehr

Die vertragsärztliche Versorgung umfasst[1] ärztliche Behandlung, zahnärztliche Behandlung und kieferorthopädische Behandlung nach Maßgabe des § 28 Abs. 2 SGB V, Versorgung mit Zahnersatz, Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten, ärztliche Betreuung bei Schwangerschaft und Mutterschaft, Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, Anordnung der Hilfeleistung ande...mehr

Begriff Sehhilfen sind Brillen und Kontaktlinsen sowie vergrößernde Sehhilfen (z. B. Lupen) zur Verbesserung der Sehfähigkeit. Auch therapeutische Sehhilfen fallen in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung. Lesehilfen (z. B. Bettlesegerät, Blattwendegerät) sind keine Sehhilfen, die zulasten der Krankenkasse abgegeben werden. Sie können als Hilfsmittel abge...mehr

Begriff Zu den Arzneimitteln zählen alle Stoffe und Zubereitungen, die durch Anwendung im oder am menschlichen (oder tierischen) Körper Krankheiten, Schäden und Beschwerden heilen, lindern oder verhüten sollen, diagnostischen Zwecken dienen, körpereigene Wirkstoffe ersetzen oder den seelischen Zustand beeinflussen sollen. Der Arzneimittelbegriff umfasst auch Mittel, die zur Anwen...mehr

Für Versicherte besteht ein gesetzlicher Anspruch auf die Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit diese nicht nach § 34 SGB V oder durch die Arzneimittelrichtlinien ausgeschlossen sind, und auf die Versorgung mit Verbandmitteln, Harn- und Blutteststreifen. Als Arzneimittel gelten nur Mittel, die nach dem Arzneimittelgesetz (AMG) als solche zugelassen, regist...mehr

Versicherte haben Anspruch auf Leistungen, die in Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen.[1] Dabei hat die Krankenkasse das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten.[2] Der G-BA ist ebenfalls an das Wirtschaftlichkeitsgebot gebunden, wenn er neue Untersuchungs- und Behan...mehr

Die ärztliche Behandlung im Rahmen der Krankenbehandlung wird von Ärzten erbracht (Arztvorbehalt). Andere zur Ausübung der Heilkunde berechtigte Personen, die keine Ärzte sind (z. B. Heilpraktiker), sind dazu nicht berechtigt. Dies gilt auch für Notfälle. Ein Vergütungsanspruch von Personen, die keine Ärzte sind, entsteht nicht. Der Ausschluss ist verfassungsgemäß.[1] Hinwei...mehr

Begriff Der "Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA)" ist das oberste Beschlussgremium der "Gemeinsamen Selbstverwaltung" der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen. Der G-BA legt durch Richtlinien fest, welche Leistungen der medizinischen Versorgung von den Krankenkassen zu übernehmen sind. Die beschlossenen Richtlinien haben den Charakter untergesetz...mehr

Außerklinische Intensivpflege kann erbracht werden in Pflegeheimen, die vollstationäre Leistungen nach § 43 SGB XI erbringen, in vollstationären Einrichtungen oder Wohnungen für Menschen mit Behinderungen, die Leistungen nach § 43a SGB XI erhalten, in Wohneinheiten für mindestens 2 Versicherte, die ein zugelassener Leistungserbringer der außerklinischen Intensivpflege betreibt[...mehr

Arzneimittel zur Erhöhung der Lebensqualität sind gemäß § 34 Abs. 1 Satz 7 SGB V ausgeschlossen. Dies sind Arzneimittel, deren Einsatz im Wesentlichen durch die private Lebensführung bedingt ist oder die aufgrund ihrer Zweckbestimmung insbesondere nicht oder nicht ausschließlich zur Behandlung von Krankheiten dienen, zur individuellen Bedürfnisbefriedigung oder zur Aufwertung d...mehr

Begriff Eine Person gilt als chronisch krank ("Chroniker"), wenn sie an einer schwerwiegenden chronischen Krankheit leidet.[1] Eine Krankheit wird als schwerwiegend chronisch definiert, wenn sie wenigstens ein Jahr lang mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde (sog. Dauerbehandlung) und zusätzlich eines der folgenden Merkmale vorliegt: Eine Pflegebedürftigkeit i...mehr

Zeiten des Rentenbezugs vor dem 55. Lebensjahr, und zwar von Invalidenrente, Bergmannsinvalidenrente, Versorgung wegen voller Berufsunfähigkeit oder Teilberufsunfähigkeit aus einem Zusatzversorgungssystem, Invalidenvoll- oder Invalidenteilrente und Dienstbeschädigtenvoll- oder Dienstbeschädigtenteilrente aus einem Sonderversorgungssystem, Unfallrente aufgrund eines Körperschadens...mehr

Die Krankenkassen (oder ihre Verbände) und die KBV bzw. die KZBV schließen zur Sicherstellung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen ärztlichen Versorgung der Versicherten schriftliche Verträge.[1] Darin wird vereinbart, dass die Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse gewährleistet i...mehr

Begriff Soziotherapie ist eine ambulante Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie soll helfen, den sogenannten "Drehtüreffekt" zu vermeiden. Damit ist gemeint, dass es bei Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen nach einer Entlassung aus dem Krankenhaus oft sehr schnell zur Wiederaufnahme kommt. Die Soziotherapie dient hier der Verkürzung oder Vermeidung ein...mehr

Der GKV-Spitzenverband schließt mit den Berufsverbänden der Hebammen (DHV und BfHD) gemeinsam und einheitlich Verträge über die Versorgung mit Hebammenhilfe, abrechnungsfähigen Leistungen unter Berücksichtigung einer Betriebskostenpauschale bei ambulanten Entbindungen in von Hebammen geleiteten Einrichtungen (Geburtshäuser), Anforderungen an die Qualitätssicherung in diesen Ein...mehr

Begriff Krankenkassen übernehmen die Kosten für einen Blindenführhund aus medizinischen Gründen im Rahmen der Hilfsmittelversorgung für blinde oder hochgradig sehbehinderte Versicherte. Zu den Kosten gehören die Anschaffung, Ausbildung und Einarbeitung des Tieres. Dessen Unterhaltskosten (z. B. für Futter oder Versicherung) werden durch eine monatliche Pauschale abgegolten. ...mehr

Begriff Die ärztliche Behandlung ist eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie umfasst die Tätigkeit des Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist dabei zu beachten. Zur ärztlichen Behandlung gehört auch die vom Arzt angeordnete un...mehr

§ 135 Abs. 1 SGB V regelt die Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Rahmen der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung durch den G-BA. Neue Methoden dürfen erst dann zulasten der GKV erbracht werden, wenn der G-BA eine positive Empfehlung abgegeben hat (Verbot mit Erlaubnisvorbehalt). Die Empfehlungen sind für Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte v...mehr

GKV-Versicherte haben Anspruch auf eine Hörgeräteversorgung, die eine nach dem Stand der Medizintechnik bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder erlaubt und die im Alltagsleben einen erheblichen Gebrauchsvorteil bietet.[1] Die Festbetragsregelung ermächtigt, als Ausprägung des Wirtschaftlichkeitsgebots, zu Leistungsbegrenzungen nur im Hinblick auf die Kostengünstigk...mehr

Nachfolgende Ärzte oder Institutionen sind berechtigt, eine Zweitmeinung zu erbringen: zugelassene Ärzte, zugelassene medizinische Versorgungszentren, ermächtigte Ärzte und ermächtigte Einrichtungen, zugelassene Krankenhäuser sowie nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte, die nur zu diesem Zweck an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen. Um eine besonde...mehr

Begriff Bei der erweiterten ambulanten Physiotherapie (EAP) werden die in der Standardtherapie (Versorgung mit Heilmitteln) vorwiegend isoliert angewendeten Behandlungsmaßnahmen Physiotherapie/Krankengymnastik, Massage oder Elektrotherapie um die "Medizinische Trainingstherapie" ergänzt und zusammengeführt (Komplextherapie). Dies erfolgt immer nach dem individuellen Bedarf des P...mehr

Begriff Hebammenhilfe umfasst die Leistungen bei Schwangerschaft und Entbindung durch eine staatlich geprüft und anerkannte Hebamme bzw. einen Entbindungspfleger. Die Leistungserbringung regelt der Hebammenhilfe-Vertrag. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Die gesetzliche Grundlage für die Hebammenhilfe sind §§ 24c und 24d SGB V. Weiteres bestimmt das...mehr

Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen besteht nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen.[1] Wählen Versicherte statt einer erforderlichen Brille Kontaktlinsen, obwohl eine solche Indikation nicht vorliegt, zahlt die Krankenkasse als Zuschuss zu den Kosten von Kontaktlinsen höchstens den Betrag, den sie für eine erforderliche Brille aufzuwenden hätte. Die Ko...mehr

Fahrkosten zu stationären Leistungen der Krankenkasse werden übernommen. Dies sind z. B. Fahrkosten zur voll- oder teilstationären Krankenhausbehandlung[1], vor- oder nachstationären Krankenhausbehandlung[2], stationären Vorsorgeleistung[3], medizinischen Vorsorge für Mütter und Väter[4], stationären Entbindung[5], stationären Versorgung in einem Hospiz[6], Kurzzeitpflege bei fehle...mehr

Diese Leistungen können ohne vorherigen Antrag direkt beim Vertragsarzt über die elektronische Gesundheitskarte in Anspruch genommen werden. Im Rahmen der ambulanten Behandlung umfassen die medizinischen Vorsorgeleistungen den Anspruch auf ärztliche Behandlung[1] sowie auf Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln. Hinweis Zuzahlung, Festbeträgen und Ausschluss...mehr

Zu den medizinischen Leistungen gehören, u. a.[1] ärztliche Behandlung (diagnostische und therapeutische Maßnahmen), Versorgung mit Arzneimitteln und Verbandmitteln sowie Heilmitteln, einschließlich physikalischer Sprach- und Beschäftigungstherapie, Belastungserprobung und Arbeitstherapie (Ermittlung der Belastungsfähigkeit für eine evtl. sich anschließende Leistung zur Teilhab...mehr

Der Gemeinsame Bundesausschuss fördert neue Versorgungsformen, die über die bisherige Regelversorgung hinausgehen. Gefördert werden insbesondere Vorhaben, die eine Verbesserung der sektorenübergreifenden Versorgung zum Ziel haben und hinreichendes Potenzial aufweisen, dauerhaft in die Versorgung aufgenommen zu werden. Voraussetzung für eine Förderung ist, dass eine wissenscha...mehr