Fachbeiträge & Kommentare zu Risikostrukturausgleich

Rz. 30 Göpffarth/Sichert, Morbi-RSA und Einflussnahmen auf ärztliches Kodierverhalten, KrV 2009, 186. Schäfer, Stichproben nach § 42 RSAV, Gutachten im Auftrag des Bundesversicherungsamtes, Oberuhldingen 2013, veröffentlicht auf der Website des BAS unter www.bundesamtsozialesicherung.de. Sichert/Fischer, Alles Routine?! Kodieranreize und strategischer Umgang mit Leistungsdaten...mehr

Rz. 24 Wenn die Mittel des Gesundheitsfonds einschließlich der Liquiditätsreserve nicht ausreichen, die Zuweisungen nach den §§ 266, 268, 270 und 270a zu leisten, gewährt der Bund dem Fonds ein nicht zu verzinsendes Darlehen (Satz 1). Das Darlehen ist im selben Haushaltsjahr zurückzuzahlen (Satz 2). Die jahresendliche Rückzahlung ist durch geeignete Maßnahmen sicherzustellen...mehr

Rz. 4 Das BAS prüft die Datenmeldungen der Krankenkasse zur Durchführung des Risikostrukturausgleichs hinsichtlich der Vorgaben aus § 267 Abs. 1 Satz 1 auf ihre Rechtmäßigkeit (Satz 1). Danach erheben die Krankenkassen versichertenbezogen die in der Vorschrift genannten Daten versichertentagegenau. Rz. 5 Das BAS ist ermächtigt, alle Krankenkassen zu prüfen. Die Zuständigkeit ...mehr

Rz. 7 Die Daten der Krankenkassen werden auf Auffälligkeiten geprüft (Satz 1). Dazu werden die Daten kassenübergreifenden Vergleichsanalysen unterzogen. Die Prüfung ist obligatorisch. Rz. 8 In die Prüfung können weitere Daten einbezogen werden (Satz 2). Dem BAS ist entsprechendes Ermessen eingeräumt. Rz. 9 Die Prüfung erfolgt als kassenübergreifende Vergleichsanalyse. Die Date...mehr

Rz. 12 Das BAS prüft bei auffälligen Krankenkassen (Abs. 2), ob die Auffälligkeit für die betroffene Krankenkasse zu erheblich erhöhten Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (§ 266 Abs. 1 Satz 1) geführt haben kann (Satz 1). Der Begriff "erheblich" ist als unbestimmter Rechtsbegriff durch das BAS auszulegen. Damit werden Einzelfallprüfungen (Abs. 4) in unerheblichen Fällen ve...mehr

Rz. 19 Der Gesundheitsfonds hat eine Liquiditätsreserve vorzuhalten (Satz 1). Zuständig ist das BAS. Die Zielvorgabe von mindestens 20 % (bis 31.12.2014) bzw. 25 % (ab 1.1.2015) einer durchschnittlichen Monatsausgabe des Gesundheitsfonds ist erreicht. Die Liquiditätsreserve deckt unterjährige Schwankungen in den Einnahmen, nicht vorhergesehene Einnahmeausfälle, Aufwendungen für...mehr

Rz. 28 Die Prüfungen nach der ab 1.4.2020 geltenden Vorschrift sind ab dem Berichtsjahr 2013 durchzuführen (Satz 1). Dies gilt zum einen für die Auffälligkeitsprüfung nach Abs. 2 und die anschließenden Einzelfallprüfungen. Zum anderen führt das BAS bereits ab dem Jahr 2013 seine verdachtsbezogenen Einzelfallprüfungen auf Grundlage des Abs. 5 durch. Die Vorschrift enthält kei...mehr

Rz. 84 Der G-BA hat die Dokumentationsanforderungen, die für die Zulassung von strukturierten Behandlungsprogrammen für Brustkrebs nach § 137f Abs. 2 Satz 2 Nr. 5 geregelt sind, regelmäßig an den einheitlichen onkologischen Basisdatensatz anzupassen, um unterschiedliche, medizinisch nicht begründbare Unterschiede bei den Dokumentationsinhalten zu vermeiden (Satz 1; BT-Drs. 1...mehr

Rz. 65 Nach Nr. 1 müssen die Beiträge ordnungsgemäß berechnet sein. Dabei müssen die Beiträge der Solidargemeinschaft auf versicherungsmathematischer Grundlage unter Zugrundelegung der Wahrscheinlichkeitstafeln der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht und anderer einschlägiger statistischer Daten berechnet sein. Maßgeblich ist dabei, dass die Kriterien des Risikos...mehr

Rz. 68 Der Gesetzgeber beschreibt auch in den Gesetzesmotiven keine weiteren möglichen Voraussetzungen, die die Testierfähigkeit begründen. Es können aber vergleichbare gewichtige Gründe, wie sie in den Nr. 1 und 2 beschrieben sind, hinzutreten, um von einer Testierfähigkeit ausgehen zu können. So ist denkbar, dass zur Beitragsberechnung i. S. d. Nr. 2 in dem Gutachten weite...mehr

Rz. 102 Satz 6 regelt ein Sonderkündigungsrecht. Erhebt die Krankenkasse nach § 242 Abs. 1 erstmals einen Zusatzbeitrag oder erhöht sie ihren Zusatzbeitragssatz, kann die Kündigung der Mitgliedschaft abweichend von Satz 1 bis zum Ablauf des Monats erklärt werden, für den der Zusatzbeitrag erstmals erhoben wird oder für den der Zusatzbeitragssatz erhöht wird; Satz 4 gilt ents...mehr

Rz. 95 Erster Rechtszug – Landessozialgerichte Nach § 29 SGG sind die Landessozialgerichte für folgende Verfahren erstinstanzlich zuständig:mehr

Rz. 1 Sozialgerichtsbarkeit – Allgemeines Die Sozialgerichte stellen besondere Verwaltungsgerichte nach § 1 SGG dar. Sie sind als Fachgerichte neben den weiteren Gerichtsbarkeiten (ordentliche Gerichtsbarkeit, Verwaltungs-, Finanz- und Arbeitsgerichtsbarkeit) unabhängig und selbstständig und von den Verwaltungsbehörden getrennt. Sie entscheiden über öffentlich-rechtliche Strei...mehr

mehr

Rz. 29 Der Vorrang der Familienversicherung (§ 10) vor dem nachgehenden Leistungsanspruch nach Abs. 2 Satz 1 ist seit dem 1.1.2004 (vgl. Anm. 1) ausdrücklich in Abs. 2 Satz 2 geregelt. Die Einfügung dieser Vorschrift war eine Reaktion auf die vorherige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts , das entschieden hatte, dass der nachgehende Anspruch aus Abs. 2 Satz 1 vorrangig se...mehr

Rz. 17 Die elektronische Gesundheitskarte hat zum 1.1.2015 endgültig die frühere Krankenversicherungskarte ersetzt. Sie dient nach § 291a Abs. 1 Satz 1 dem Nachweis der Berechtigung zur Inanspruchnahme von Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung (Versicherungsnachweis) und der Abrechnung mit den Leistungserbringern. Darüber hinaus enthält § 291a u. a. Regelung...mehr

Rz. 12c Der GKV-Spitzenverband kann zur Durchführung seiner ihm durch das Arzneimittelneuordnungsgesetz übertragenen Aufgaben (§ 130b) die Daten nach § 267 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 anonymisieren, um sie ohne Krankenkassenbezug zu verarbeiten. Die von den Krankenkassen für Zwecke des Risikostrukturausgleichs über den GKV-Spitzenverband an das Bundesversicherungsamt übermittel...mehr

Rz. 6 Der GKV-Spitzenverband hat die Krankenkassen und ihre Landesverbände bei der Erfüllung ihrer Aufgaben und der Wahrnehmung ihrer Interessen zu unterstützen (Satz 1). Die Vorschrift greift konkretisierend die Entwicklung der Datenverarbeitung und des Datenaustausches auf. Dabei handelt es sich jedoch nicht um eine abschließende Beschreibung, sondern durch die Formulierun...mehr

Rz. 9 Der GKV-Spitzenverband soll Entscheidungen zur Organisation des Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitswettbewerbs der Krankenkassen, insbesondere zum Erlass von Rahmenrichtlinien für den Ausbau und die Durchführung eines zielorientierten Benchmarkings der Leistungs- und Qualitätsdaten treffen. Ziel des Gesetzgebers ist es dabei, ein Benchmarking zu etablieren, das zu mehr ...mehr

Auch das geschriebene Wort ist durch das Gesetz in einem gewissen Umfang geschützt. Bei Arbeitnehmern wird hier ein besonderes Augenmerk auf die Unterscheidung zwischen privater und geschäftlicher Nutzung gelegt werden müssen.[1] Der Schutz des Briefgeheimnisses in § 202 StGB ist nicht auf E-Mails und Faxe anwendbar, weil die bei beiden Medien verwendeten Daten nicht als "ver...mehr

Rz. 3 Abs. 1 Satz 1 enthält einen öffentlich-rechtlichen Ersatzanspruch der Bundesagentur für Arbeit gegen den Leistungsempfänger. Dieser Ersatzanspruch wird von den Agenturen für Arbeit mit Verwaltungsakt geltend gemacht, wenn die Voraussetzungen dafür vorliegen. Grundlage dafür ist zunächst, dass die Bundesagentur für Arbeit wegen des Bezugs von Alg – hinsichtlich der inzw...mehr

Rz. 1 Stand: EL 143 – ET: 09/2025 Eine BKK ist eine gesetzliche Krankenkasse iSd § 4 SGB V. Zu Einzelheiten > Krankenkassen, > Sozialversicherung, > Zukunftssicherung von Arbeitnehmern Rz 15 ff. Die BKK ist eine rechtsfähige > Körperschaft des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung (§ 4 Abs 1 SGB V). Sie ist > Öffentliche Kasse (vgl H 3.11 – Öffentliche Kassen – LStH; EFG 2...mehr

Rz. 13 Bieback, Fusionen öffentlich-rechtlicher Körperschaften und § 613a BGB, PersR 2000, 13. Boroch, 20 Jahre GKV-Organisationsreform: Was sich bei den Krankenkassen geändert hat, WIdO . Hebeler, Die Vereinigung, Auflösung und Schließung von Sozialversicherungsträgern, NZS 2008, 238. Leopold, Gesetzliche Krankenkassen sind im Fusionsrausch – Fusionen in der Sozialversicherung,...mehr

Rz. 13 Im Sinne der Verwaltungseffizienz und der Wirtschaftlichkeit hat der Gesetzgeber mit Wirkung zum 12.11.2022 durch Art. 1 GKV-Finanzstabilisierungsgesetz v. 7.11.2022 (BGBI. I S. 1990) den Abs. 3a geschaffen. Die Aufgabe der Festsetzung der erstattungsfähigen Umlagebeträge übernimmt nach Abs. 3a Satz 1 das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS). Dabei hat dieses auch di...mehr

Rz. 44 Abs. 4 Satz 2 stellt klar, dass die Ausgangsbasis für die Veränderung des Behandlungsbedarfs vor der Anwendung der Anpassungskriterien nach Satz 1 für eine Krankenkasse jährlich zu aktualisieren ist, sodass ihr Anteil am für alle Versicherten mit Wohnort im KV-Bezirk vereinbarten und ggf. bereinigten Behandlungsbedarf des Vereinbarungsjahres dem aktuellen Verhältnis d...mehr

Praxis-Tipp Spalten ergänzen Ergänzen Sie die 2 zusätzlichen Spalten "Erledigt bis" und "Kontrolle der Wirksamkeit" bei Durchführung der Gefährdungsermittlung und -beurteilung.mehr

Praxis-Tipp Spalten ergänzen Ergänzen Sie die 2 zusätzlichen Spalten "Erledigt bis" und "Kontrolle der Wirksamkeit" bei Durchführung der Gefährdungsermittlung und -beurteilung.mehr

Überblick War der traditionsreiche Beruf des Schornsteinfegers früher in erster Linie mit dem Kehren und Reinigen von Schornsteinen verbunden, hat sich das Berufsprofil heute durch die Modernisierung und Aufrüstung der Heizungsanlagen deutlich erweitert und vereint in sich neben der Reinigung und Kontrolle von Heizungs- und Abgasanlagen auch die Inspektion von Feuerstätten, ...mehr

Überblick Straßenbauer befassen sich mit dem Bau von Straßen, Wegen, Plätzen einschließlich ihrer Instandhaltung. Die Straßendecken bestehen i. d. R. aus Asphalt oder Beton. Dies erfordert umfangreiche Kenntnisse über die zum Einsatz kommenden Arbeitsstoffe. Randbebauungen, Gartenwege und Terrassen erfolgen häufig mit Pflaster- bzw. Bordsteinen. Auch für die vorbereitenden E...mehr

Rz. 6 Das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) zahlt die Beträge nach Abs. 1 an den Gesundheitsfonds, der vom BAS verwaltet wird (§ 271 Abs. 1). Rz. 7 Der auf die landwirtschaftliche Krankenkasse entfallende Anteil des Bundes wird vom Gesundheitsfonds (BAS) an diese überwiesen (Satz 1). Der Ausgleich ist erforderlich, weil die landwirtschaftliche Krankenkasse nicht am Risiko...mehr

Rz. 4 Mindestens alle 5 Jahre hat das Bundesamt für Soziale Sicherung die Geschäfts-, Rechnungs- und Betriebsführung der bundesunmittelbaren Krankenkassen und Pflegekassen zu prüfen (§ 274 SGB V). Das Bundesamt für Soziale Sicherung ist zuständige Stelle nach dem Berufsbildungsgesetz (BBiG). Es ist Prüfungsamt für den gehobenen nichttechnischen Dienst in der Sozialversicherun...mehr

Rz. 11 Mit Wirkung zum 11.4.2017 sind aufgrund des eingefügten Satzes 4 kassenindividuelle oder kassenartenspezifische Vereinbarungen in den vertragsärztlichen Gesamtverträgen grundsätzlich ausgeschlossen worden, die zusätzliche Vergütungen für Diagnosen vorsehen. Dies betrifft nach Satz 5 nicht die vertragszahnärztlichen Gesamtverträge, weil in der vertragszahnärztlichen Ve...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift gehört als Einweisungsvorschrift (Sproll, in: Krauskopf, SGB V, § 82 Rz. 2) zu den Grundsätzen des Kassenarztrechts. Sie sieht vor, dass die Vergütungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen mit den Kassenärztlichen Vereinigungen durch Gesamtverträge g...mehr

Die Beitragseinnahmen und die sonstigen Einnahmen der Krankenkassen fließen dem Gesundheitsfonds als gemeinschaftliches Sondervermögen der Krankenkassen zu. Der Gesundheitsfonds verteilt seine Mittel nach standardisiertem Bedarf ohne Rücksicht auf die Beitragsleistung der Versicherten einer Krankenkasse (externer Ausgleich). Bis 2014 blieben die Zusatzbeiträge[1] bei der Kra...mehr

Das BAS verwaltet die zugeflossenen Mittel als gemeinschaftliches Sondervermögen aller Krankenkassen. Die Krankenkassen ziehen weiterhin den Gesamtsozialversicherungsbeitrag für die anderen Sozialversicherungsträger und für den Gesundheitsfonds ein. Sie haben in diesem Zusammenhang eine treuhänderische Stellung. Die Beiträge werden arbeitstäglich weitergeleitet.[1] Die Krank...mehr

Begriff Der Gesundheitsfonds gehört zum Finanzierungsmodell der gesetzlichen Krankenversicherung. Er wird seit dem 1.1.2009 als Sondervermögen vom Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) verwaltet, in das die Beiträge der Arbeitgeber, der anderen Sozialversicherungsträger und der Mitglieder der Krankenkassen gezahlt werden. In den Gesundheitsfonds fließen auch die Zuschüsse de...mehr

Überblick Der Beruf des Tierpflegers bezieht sich auf Haustiere, die in privaten Haushalten und in privaten und öffentlichen Einrichtungen gehalten werden sowie auf die in Tiergärten zu betreuenden Wild- und Haustierarten. Voraussetzung für die Pflege und Zucht ist eine umfassende Kenntnis der Lebensweise, Ernährung und Fortpflanzung der Haus- und Wildtierarten. Zur professi...mehr

Rz. 1 § 295 ist durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheitsreformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) zum 1.1.1989 eingeführt worden. Das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung im Gesundheitswesen (Gesundheitsstrukturgesetz – GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) hat zum 1.1.1993 mit dem neuen Abs. 1 Nr. 1 die gesetzlich normierte Verp...mehr

Rz. 18 Leistungserbringer, die ohne Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Krankenkassen oder ihren Verbänden Verträge zu Modellvorhaben (§ 64e), zu besonderen Versorgungsformen (§ 140a), zur hausarztzentrierten Versorgung (§ 73b), zur Versorgung mit Schutzimpfungen (§ 132e), zur Versorgung durch Betriebsärzte (§ 132f) oder zur ambulanten spezialfachärztlichen Vers...mehr

Rz. 20 Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind verpflichtet, die in Nr. 1 bis 9 abschließend genannten Daten quartalsweise fallbezogen an die Krankenkassen zu übermitteln (Satz 1). Hintergrund der lediglich fallbezogenen und nicht versichertenbezogenen Übermittlungspflicht ist, dass den Krankenkassen nicht die Führung von versichertenbezogenen Leistungs- und Gesundheitsprofi...mehr

Rz. 9 Der GKV-Spitzenverband führt die Daten nach den Abs. 1 und 1a zusammen, prüft sie auf Vollständigkeit, Plausibilität und Konsistenz und klärt Auffälligkeiten jeweils mit der liefernden Stelle. Die Prüfung auf Vollständigkeit und Plausibilität entspricht im Wesentlichen der Rolle des GKV-Spitzenverbandes bei der Erhebung der Daten des Risikostrukturausgleichs. Dafür ist...mehr

Rz. 6 Die Kranken- und Pflegekassen sind berechtigt und verpflichtet, dem GKV-Spitzenverband für die in § 303e Abs. 2 genannten Zwecke die erforderlichen Daten zu übermitteln (Satz 1). Die Daten sind quartalsweise innerhalb von 10 Wochen nach dem jeweiligen Quartalsende zu liefern. Der GKV-Spitzenverband hat in diesem Zusammenhang die Funktion einer Datensammelstelle. Die Da...mehr

Vor allem Kanalkolonnen und Fachfirmen im Bereich der Kanalsanierung arbeiten häufig im Straßenverkehr, z. B. bei der Kanalreinigung bzw. der Reinigung von Straßeneinläufen oder bei Inspektionsarbeiten. Oft handelt es sich dabei nicht um längerfristige Baustellen, sondern um mehr oder weniger kurzfristige Arbeiten. Für Beschäftigte in diesen Bereichen ist immer Warnkleidung ...mehr

Vor allem beim Betrieb von Kanalanlagen arbeiten Beschäftigte regelmäßig im Straßenverkehr. Dabei geht es häufig (z. B. bei Reinigungs- und Inspektionsarbeiten) nicht um längerfristige Baustellen, sondern um mehr oder weniger kurzfristige Arbeiten. In jedem Fall müssen die für Arbeiten im Straßenverkehr nötigen Sicherheitsmaßnahmen eingehalten werden: Warnkleidung tragen (§ 3...mehr

Praxis-Tipp Spalten ergänzen Ergänzen Sie die 2 zusätzlichen Spalten "Erledigt bis" und "Kontrolle der Wirksamkeit" bei Durchführung der Gefährdungsermittlung und -beurteilung.mehr

Die Anforderungen an den Arbeitsschutz auf Baustellen finden sich in verschiedenen staatlichen Gesetzen und Verordnungen (Tab. 2).mehr

Überblick Eine Baustelle ist der Ort, an dem ein Bauvorhaben ausgeführt wird, bei dem ein Bauwerk bzw. eine oder mehrere bauliche Anlagen auf Veranlassung eines Bauherrn errichtet, umgebaut oder abgebrochen und die dazugehörigen Vorbereitungs- und Abschlussarbeiten durchgeführt werden. Sie umfasst die Flächen für die Entstehung des Bauwerks und die während der Bauzeit genutz...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 1, Art. 79 Abs. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheitsreformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) zum 1.1.1989 in Kraft getreten. Durch Art. 3 Nr. 3 des Ersten Gesetzes zur Änderung des Medizinproduktegesetzes (1. MPG-ÄndG) v. 6.8.1998 (BGBl. I S. 2005) ist Abs. 2 Satz 1 ab 12.8.1998 neu gefasst worden, so ...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift regelte und regelt den auf die Rente der gesetzlichen Rentenversicherung als beitragspflichtige Einnahme anzuwendenden Beitragssatz zur Bestimmung der Höhe der Pflichtbeiträge zur Krankenversicherung. Gegenüber dem Recht vor dem 1.1.1989, das einen gesetzlich festgelegten Beitragssatz vorsah, war der Beitragssatz zur Krankenversicherung durch das Gesundh...mehr

Rz. 11 § 244 Abs. 2 enthält die Ermächtigungsgrundlage für eine Rechtsverordnung des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG), durch die die Beitragsberechnung in den Fällen des Abs. 1 Nr. 2 pauschaliert werden kann und in der auch eine von den Vorschriften dieses Buches (§§ 251 ff.) abweichende Zahlungsweise geregelt werden kann. Zweck dieser pauschalen Beitragsberechnung is...mehr