Fachbeiträge & Kommentare zu Pflegebedürftigkeit

Beantragt der Pflegebedürftige nach Anerkennung der Pflegebedürftigkeit eine Höherstufung, entspricht das Verfahren dem eines Neuantrags. Die Pflegekasse stellt hierfür dem MD/Gutachter die relevanten Unterlagen für die Durchführung der Begutachtung zur Verfügung. Eine Höherstufung in einen anderen Pflegegrad ist nur dann möglich, wenn der erhöhte Pflegebedarf auf Dauer, d. ...mehr

Eine ärztliche Bescheinigung über die Pflegebedürftigkeit oder die Notwendigkeit bestimmter Leistungen ist nicht erforderlich.[1]mehr

Die Pflegekasse entscheidet über das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit, die Zuordnung des Pflegegrades und die zu erbringenden Pflegeleistungen. Bei ihrer Entscheidung berücksichtigt sie das Pflegegutachten. Weicht die Pflegekasse von den Empfehlungen des MD/Gutachters ab, so hat sie dies dem MD/Gutachter unter Angaben von Gründen mitzuteilen.[1]mehr

Die Pflegekasse lässt durch den MD oder andere unabhängige Gutachter prüfen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Grad der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Sie hat – trotz eventuell vorliegender eindeutiger Aussagen – bei Eingang des Leistungsantrags eine Prüfung durch den MD/Gutachter zu veranlassen. Die Einschaltung des MD/Gutachters kann unt...mehr

Der MD/Gutachter teilt der Pflegekasse das Ergebnis seiner Prüfung in einem Gutachten mit. Dafür ist das Formular[1] aus den BRi zu verwenden. In dem Gutachten ist differenziert zu folgenden Sachverhalten Stellung zu nehmen: Vorliegen der Voraussetzungen für Pflegebedürftigkeit und Beginn der Pflegebedürftigkeit, Pflegegrad und Umfang der Pflegetätigkeit. Hinweis Prüfung der Lei...mehr

Die Begutachtung durch den MD/Gutachter ist in angemessenen Zeitabständen auf der Grundlage der Empfehlung des MD/Gutachters zu wiederholen, sofern der Pflegekasse nicht vorher eine wesentliche Veränderung der Ausgangssituation (z. B. Verschlimmerung) bekannt wird. In diesen Fällen stellt die Pflegekasse dem MD/Gutachter die relevanten Unterlagen zur Verfügung. Praxis-Tipp We...mehr

Des Weiteren hat der MD/Gutachter – soweit erforderlich – über die derzeitige Versorgungssituation hinausgehend in einem Empfehlungsteil Aussagen über die im Bereich der pflegerischen Leistungen und im Einzelfall erforderlichen Hilfen, Aussagen über notwendige Hilfsmittel, Pflegehilfsmittel und technische Hilfen, Vorschläge für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnu...mehr

Die Pflegebedürftigkeit kann durch medizinische Rehabilitation überwunden, gemindert oder eine Verschlimmerung verhütet werden. Die Pflegekasse hat im Einzelfall geeignete Maßnahmen zu prüfen und mit den Rehabilitationsträgern zusammenzuarbeiten.[1] Wird im Pflegegutachten oder vom Pflegeberater festgestellt, dass Leistungen der medizinischen Rehabilitation angezeigt sind, in...mehr

Die Begutachtung durch den MD/Gutachter erfolgt meist im Wohnbereich des Versicherten, um körperliche, kognitive und psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen, die nicht selbstständig kompensiert oder bewältigt werden können, zu erfassen. Dies geschieht in einem angekündigten Besuch. Ohne Untersuchung kann eine Pflegebegutachtung ...mehr

Die Dienstleistungs-Richtlinien regeln die allgemeinen Verfahrensgrundsätze für die Gutachter bei der Durchführung des Begutachtungsverfahrens, individuelle und umfassende Information der Versicherten über das Begutachtungsverfahren, Versichertenbefragung sowie das Beschwerdemanagement. Die Dienstleistungs-Richtlinien sind für alle, die am Begutachtungsverfahren unter der Verantw...mehr

Die Pflegekasse hat dem Antragsteller auf Wunsch, oder wenn nicht innerhalb von 20 Arbeitstagen die Begutachtung erfolgt, 3 unabhängige Gutachter zu nennen. Der gewählte Gutachter wird von der Pflegekasse beauftragt.[1]mehr

Die konkrete Empfehlung eines Hilfs- bzw. Pflegehilfsmittels im Pflegegutachten vom MD/Gutachter gilt mit Zustimmung des Versicherten als Antrag auf Leistungsgewährung. D. h. auf die ärztliche Verordnung wird verzichtet.[1]mehr

Soweit die Pflegekasse (z. B. aufgrund des Beratungseinsatzes) Hinweise erhält, dass die häusliche Pflege nicht mehr in geeigneter Weise sichergestellt ist, kommt eine erneute Begutachtung durch den MD/Gutachter in Betracht.mehr

Die Stellungnahme erstreckt sich auch darauf, ob die häusliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt ist. Die vom MD/Gutachter gegebenen Empfehlungen teilt die Pflegekasse dem Versicherten im Zusammenhang mit ihrer Entscheidung zum Leistungsantrag mit.[1] Der Versicherte erhält mit dem Bescheid eine Kopie des Pflegegutachtens.[2]mehr

Für die Pflegeanträge gelten für den MD/Gutachter folgende Bearbeitungsfristen: 25 Arbeitstage grundsätzlich[1], 5 Arbeitstage bei Krankenhausaufenthalt, Aufenthalt in einem Hospiz oder während einer ambulant-palliativen Versorgung, wenn dies zur Sicherstellung der weiteren Versorgung erforderlich ist oder die Inanspruchnahme von Pflegezeit bzw. Familienpflegezeit gegenüber dem ...mehr

Die Pflegekasse hat innerhalb der Begutachtungsfristen schriftlich über den Antrag zu entscheiden. Kann sie diese Fristen nicht einhalten, hat sie nach Fristablauf für jede begonnene Woche der Überschreitung 70 EUR an den Antragsteller zu zahlen.[1] Die Frist ist eine Bearbeitungsfrist, innerhalb der die Pflegekasse den Entscheidungsprozess abzuschließen hat. D. h. maßgebend ...mehr

Pflegebedürftige des Pflegegrads 2 bis 5 haben Anspruch auf Kurzzeitpflege in einem Pflegeheim, wenn die häusliche Pflege zeitweise nicht sichergestellt werden kann. Die Kurzzeitpflege kommt in Betracht: Für eine Übergangszeit direkt nach einer stationären Krankenhausbehandlung oder nach einer Rehabilitationsbehandlung, wenn die Kurzzeitpflege innerhalb eines vertretbaren Zei...mehr

Inhalt der allgemeinen Pflegeleistungen sind die im Einzelfall erforderlichen Hilfen in dem anerkannten Pflegegrad zur Unterstützung, zur teilweisen oder zur vollständigen Übernahme der Aktivitäten im Ablauf des täglichen Lebens oder zur Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Durchführung von Aktivitäten. Die Hilfen sollen diejenigen Maßnahmen enthalten, ...mehr

Alle medizinischen Vorsorgeleistungen werden erbracht, wenn diese notwendig sind, um eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen, einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken, Krankheiten zu verhüten oder deren Verschlimmerung oder Pflegebedürftigkeit zu vermeiden.[1] 2.1 ...mehr

Begriff Können Pflegebedürftige des Pflegegrades 2 bis 5 zu Hause vorübergehend nicht versorgt bzw. betreut werden, besteht ein Anspruch auf Kurzzeitpflege in einer vollstationären Einrichtung. Dies kann z. B. während einer Krankheit/Urlaub der Pflegeperson oder kurzfristigen erhöhten Pflegebedürftigkeit der Fall sein. Die Kosten für eine stationäre Unterbringung in einem Pf...mehr

Rz. 10 Stand: 6. A. – ET: 06/2026 Befreit sind die Umsätze der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (§ 278 SGB V). Aufgrund des § 278 SGB V ist in jedem Bundesland eine Arbeitsgemeinschaft "Medizinischer Dienst der Krankenversicherung" errichtet worden; dabei ist den Diensten die Rechtsform einer Körperschaft des öffentlichen Rechts verliehen worden. Der Medizinische ...mehr

Rz. 18 Stand: 6. A. – ET: 06/2026 Sowohl im nationalen Recht als auch im Unionsrecht findet sich keine Definition von "Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin". Nach der Rechtsprechung des EuGH fallen unter den Begriff der "ärztlichen Heilbehandlungen" ebenso wie der "Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin" Tätigkeiten, die zum Zwecke der Vorbeugung, Diagnose, Beha...mehr

Rz. 15 Stand: 06/02 – 07/2025 Eng mit der Sozialfürsorge und der sozialen Sicherheit verbundene Leistungen liegen vor, wenn sie an hilfsbedürftige Personen zur Überwindung von deren Hilfsbedürftigkeit erbracht werden. Angesichts der Subsidiarität der Vorschrift und des weiten Umfangs des § 4 Nr. 16 UStG im Hinblick auf die Betreuung und Pflege körperlich, geistig oder seelisc...mehr

Rz. 17 Stand: 6. A. – ET: 06/2026 Hilfsbedürftig sind alle Personen, die aufgrund ihres körperlichen, geistigen oder seelischen Zustands der Betreuung oder Pflege bedürfen. Der Betreuung oder Pflege bedürfen Personen, die krank, behindert oder von einer Behinderung bedroht sind. Dies schließt auch Personen mit ein, bei denen ein Grundpflegebedarf oder eine erhebliche Einschrä...mehr

2.2.1 Begriff Pflegebedürftig ist, wer gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweist und deshalb der Hilfe durch andere bedarf. Pflegebedürftige Personen können danach körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewäl...mehr

Die Hilfe zur Pflege übernimmt neben den Kriterien für die Pflegebedürftigkeit aus der Pflegeversicherung[1] auch die geltende Grundeinteilung der Pflegebedürftigkeit in 5 Pflegegrade. Danach sind pflegebedürftige Personen nach den in einem Begutachtungsverfahren ermittelten Gesamtpunkten folgenden Pflegegraden zuzuordnen:[2]mehr

Die soziale Sicherung bei Pflegebedürftigkeit wurde mit der Einführung der Pflegeversicherung grundlegend neu aufgestellt. Mit den Leistungen der Pflegeversicherung konnte der Anteil der Menschen, die im Falle der Pflegebedürftigkeit auf Sozialhilfeleistungen angewiesen waren, deutlich gesenkt werden. Die Pflegeversicherung ist jedoch kein "Vollabsicherungssystem". Sie übern...mehr

Pflegebedürftig ist, wer gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweist und deshalb der Hilfe durch andere bedarf. Pflegebedürftige Personen können danach körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen.[1]mehr

Begriff Die Hilfe zur Pflege ist ein Leistungssystem der Sozialhilfe (SGB XII). Sie tritt insbesondere dann ein, wenn die aus der Pflegeversicherung (SGB XI) erbrachten Leistungen nicht ausreichen, um die Kosten einer Pflege zu decken. Die Hilfe zur Pflege ist insoweit in ihren Voraussetzungen eng mit dem Recht der Pflegeversicherung abgestimmt. Als Sozialhilfeleistung setzt...mehr

Zur Konkretisierung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs gilt ein differenzierter, von der Pflegewissenschaft erarbeiteter und erprobter Kriterienkatalog, der in die folgenden 6 Grundbereiche aufgeteilt ist:[1] Mobilität (Kriterien sind z. B. Fortbewegen im Wohnbereich, Treppensteigen, Positionswechsel im Bett), kognitive und kommunikative Fähigkeiten (Kriterien sind z. B. Erkenne...mehr

Rz. 1 § 37 SGB XI trat durch das Pflege-Versicherungsgesetz (PflegeVG) v. 26.4.1994 (BGBl. I S. 1014) zum 1.1.1995 (Leistungsbeginn 1.4.1995) in Kraft. Sie wurde seitdem mehrfach geändert, zuletzt durch das Gesetz zur Befugniserweiterung und Entbürokratisierung in der Pflege (BEEP) v. 22.12.2025 (BGBl. I Nr. 371) mit Wirkung zum 1.1.2026. Rz. 2 Bei dem Anspruch auf Pflegegeld...mehr

Rz. 3 Der Pflegebedürftige hat ein weitgehendes Wahlrecht bezüglich der Inanspruchnahme von Pflegeversicherungsleistungen. Eines seiner Wahlrechte versetzt ihn in die Lage, anstelle der häuslichen Pflegehilfe ein Pflegegeld zu beantragen. Antragsformulare hält die zuständige Pflegekasse bereit. Für den Fall, dass es sich um einen sog. Erstantrag handelt, veranlasst sie zunäc...mehr

Rz. 10 Die Höhe des Pflegegeldes ist abhängig von dem Pflegegrad. Die Beträge wurden zuletzt durch das Gesetz zur Befugniserweiterung und Entbürokratisierung in der Pflege (BEEP) v. 22.12.2025 mit Wirkung zum 1.1.2026 angepasst. Das Pflegegeld ist im Vergleich zu den Leistungen nach § 36 Abs. 3 SGB XI deutlich geringer, denn das Pflegegeld soll gerade kein Entgelt für erbrach...mehr

Rz. 75 Abs. 3 Satz 1 Nr. 6 schützt Vermögen, dessen Einsatz zu Wohnzwecken von Menschen mit Behinderungen oder pflegebedürftigen Menschen erforderlich ist. Diese müssen nicht selbst Inhaber des Vermögens sein. Sie müssen auch nicht die zukünftigen Eigentümer des Hausgrundstückes werden. Die Vorschrift nennt 2 Fälle: die baldige Beschaffung oder den Erhalt eines Hausgrundstüc...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das Zwölfte Gesetz zur Änderung des Zweiten Buches Sozialgesetzbuch und anderer Gesetze v. 20.12.2022 (BGBl. I S. 2328) mit Wirkung zum 1.7.2023 in das SGB II eingefügt. Danach wurde sie durch das Dreizehnte Gesetz zur Änderung des Zweiten Buches Sozialgesetzbuch und anderer Gesetze v. 16.4.2026 (BGBl. I Nr. 107) mit Wirkung zum 1.7.2026 geän...mehr

Rz. 265 Abs. 1 Satz 9 und 10 (seit 1.7.2026, zuvor Abs. 1 Satz 7 und 8) erlaubt Leistungen für Unterkunft und Heizung für einen befristeten Zeitraum auch in höherem als angemessenem Umfang, solange keine oder keine zumutbare Möglichkeit besteht, die Aufwendungen auf ein angemessenes Maß zu senken. Die Verschiebung der Regelungen ist durch den neu eingefügten Abs. 1 Satz 7 un...mehr

Rz. 36 Abs. 2 gesteht Leistungen bei Aufenthalt außerhalb des näheren Bereichs aus wichtigem Grund zu, wenn das Jobcenter zugestimmt hat. Dies geschieht durch die Integrationsfachkraft, den persönlichen Ansprechpartner oder den Fallmanager. § 4 Abs. 3 ErrV stellt klar, dass die Zustimmung zu erteilen ist, wenn der jeweils geltend gemachte wichtige Grund vorliegt. Hinzukommen...mehr

Rz. 362 Wohnungsbeschaffungskosten, Mietkautionen und Umzugskosten können vom kommunalen Träger bzw. der gemeinsamen Einrichtung als Ermessensleistungen nach Abs. 6 übernommen werden. Erstattungsfähig sind nur angemessene Kosten. Dies hat das BSG für Umzugskosten aus der Überlegung abgeleitet, dass ohne die Regelung des Abs. 6 Satz 2 die Umzugskosten in diesen Fällen nach Ab...mehr

Rz. 71 Wichtigster Maßstab für die Angemessenheit ist die Wohnfläche. Dafür wiederum kommt es auf den individuellen Bedarf des Leistungsberechtigten und der mit ihm in derselben Wohnung lebenden Personen an. Haushaltsgemeinschaft und Bedarfsgemeinschaft (§ 7 Abs. 2) werden oft identisch sein. Eine Haushaltsgemeinschaft kann aber auch mehrere Bedarfsgemeinschaften beinhalten ...mehr

Voraussetzung für die Rentenversicherungspflicht ist ein Anspruch des Pflegebedürftigen auf Leistungen aus der sozialen oder privaten Pflegepflichtversicherung. Als Leistungen im vorstehenden Sinne kommen folgende Leistungen in Betracht: Pflegesachleistung, soweit noch zusätzlicher Pflegebedarf in Form der nicht erwerbsmäßigen Pflege vorhanden ist[1], Pflegegeld[2], Kombination...mehr

Entfällt eine der Voraussetzungen für die Versicherungspflicht, endet die Versicherungspflicht. Dementsprechend endet die Versicherungspflicht regelmäßig mit dem Tag, an dem insbesondere die Leistung aus der Pflegeversicherung infolge Besserung des Gesundheitszustandes des Pflegebedürftigen wegfällt, die Schwere der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten pfleg...mehr

Voraussetzung für die Rentenversicherungspflicht ist die Pflege eines Pflegebedürftigen mit mindestens Pflegegrad 2 im Sinne der §§ 14, 15 SGB XI. Für die Beurteilung der Rentenversicherungspflicht gelten die allgemeinen Regelungen zur Beurteilung der Pflegebedürftigkeit. Rentenversicherungspflicht besteht nur, wenn mindestens der Pflegegrad 2 festgelegt worden ist. Pflege vo...mehr

Im Bereich der Pflegeversicherung muss geprüft werden, ob eine Ausstrahlung vorliegt. Sollte keine Ausstrahlung vorliegen, unterliegt der Arbeitnehmer nicht mehr den deutschen Rechtsvorschriften im Bereich der gesetzlichen Pflegeversicherung. Sollte der Arbeitnehmer eine Anwartschaftsversicherung im Bereich der Krankenversicherung abgeschlossen haben, gilt dies auch für den ...mehr

Nach § 5 des PflegeZG darf der Arbeitgeber das Beschäftigungsverhältnis von der Ankündigung bis zur Beendigung der kurzzeitigen Arbeitsverhinderung nach § 2 PflegeZG oder der Pflegezeit nach § 3 PflegeZG nicht kündigen. Nur in besonderen Fällen kann eine Kündigung von der für den Arbeitsschutz zuständigen obersten Landesbehörde ausnahmsweise für zulässig erklärt werden. Der G...mehr

Im Bereich der Pflegeversicherung muss geprüft werden, ob eine Ausstrahlung vorliegt. Sollte keine Ausstrahlung vorliegen, unterliegt der Arbeitnehmer nicht mehr den deutschen Rechtsvorschriften im Bereich der gesetzlichen Pflegeversicherung. Sollte der Arbeitnehmer eine Anwartschaftsversicherung im Bereich der Krankenversicherung abgeschlossen haben, gilt dies auch für den ...mehr

Im Bereich der Pflegeversicherung muss geprüft werden, ob eine Ausstrahlung vorliegt. Sollte keine Ausstrahlung vorliegen, unterliegt der Arbeitnehmer nicht mehr den deutschen Rechtsvorschriften im Bereich der gesetzlichen Pflegeversicherung. Der Abschluss einer Anwartschaftsversicherung wird empfohlen. Praxis-Beispiel Eintritt von Pflegebedürftigkeit bei Auslandsbeschäftigun...mehr

Im Bereich der Pflegeversicherung muss geprüft werden, ob eine Ausstrahlung vorliegt. Sollte keine Ausstrahlung vorliegen, unterliegt der Arbeitnehmer nicht mehr den deutschen Rechtsvorschriften im Bereich der gesetzlichen Pflegeversicherung. Der Abschluss einer Anwartschaftsversicherung wird empfohlen. Praxis-Beispiel Eintritt von Pflegebedürftigkeit bei Auslandsbeschäftigun...mehr

Im Bereich der Pflegeversicherung muss geprüft werden, ob eine Ausstrahlung vorliegt. Sollte keine Ausstrahlung vorliegen, unterliegt der Arbeitnehmer nicht mehr den deutschen Rechtsvorschriften im Bereich der gesetzlichen Pflegeversicherung. Sollte der Arbeitnehmer eine Anwartschaftsversicherung im Bereich der Krankenversicherung abgeschlossen haben, gilt dies auch für den ...mehr

Im Bereich der Pflegeversicherung muss geprüft werden, ob eine Ausstrahlung vorliegt. Sollte keine Ausstrahlung vorliegen, unterliegt der Arbeitnehmer nicht mehr den deutschen Rechtsvorschriften im Bereich der gesetzlichen Pflegeversicherung. Der Abschluss einer Anwartschaftsversicherung wird empfohlen. Praxis-Beispiel Eintritt von Pflegebedürftigkeit bei Auslandsbeschäftigun...mehr

Im Bereich der Pflegeversicherung muss geprüft werden, ob eine Ausstrahlung vorliegt. Sollte keine Ausstrahlung vorliegen, unterliegt der Arbeitnehmer nicht mehr den deutschen Rechtsvorschriften im Bereich der gesetzlichen Pflegeversicherung. Der Abschluss einer Anwartschaftsversicherung wird empfohlen. Praxis-Beispiel Eintritt von Pflegebedürftigkeit bei Auslandsbeschäftigun...mehr