Fachbeiträge & Kommentare zu Pflegebedürftigkeit

Der Anspruch auf häusliche Pflege ruht auch, soweit bei häuslicher Krankenpflege statt Krankenhausbehandlung auch Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung besteht. Besteht kein Anspruch auf adäquate Leistungen der häuslichen Krankenpflege (z. B. weil im Haushalt lebende Angehörige einen Teil der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung erbringen und...mehr

Zur Konkretisierung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs gilt ein differenzierter, von der Pflegewissenschaft erarbeiteter und erprobter Kriterienkatalog, der in die folgenden 6 Grundbereiche aufgeteilt ist:[1] Mobilität (Kriterien sind z. B. Fortbewegen im Wohnbereich, Treppensteigen, Positionswechsel im Bett), kognitive und kommunikative Fähigkeiten (Kriterien sind z. B. Erkenne...mehr

Zu den ergänzenden Leistungen gehören[1] Übergangsgeld, Haushaltshilfe, Reisekosten, Fahrtkosten, ärztlich verordneter Rehabilitationssport in Gruppen unter ärztlicher Aufsicht (insbes. bei Herz- und Gefäßerkrankungen sowie Erkrankungen der Bewegungsorgane), Beiträge und Beitragszuschüsse, Übernahme/Zuschüsse von/zu Beiträgen zur Privatversicherung zum Versicherungsschutz gegen Kr...mehr

Reicht die ambulante Krankenbehandlung nicht aus, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern, kann die Krankenkasse eine ambulante Rehabilitationsleistung in einer Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111c SGB V bestehen muss, erbr...mehr

Entscheidungsfristen können nur bei Leistungen greifen, die vor ihrer Durchführung durch die Krankenkasse genehmigt bzw. der Krankenkasse zur Genehmigung vorgelegt werden müssen. Dies sind grundsätzlich folgende Leistungen der GKV: Leistungen, die der Genehmigungspflicht unterliegen und von Versicherten, die Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V gewählt haben, beantragt wer...mehr

Bei einem Ingenieur, dessen Tätigkeit wesentlich durch die Erarbeitung theoretischer komplexer Problemlösungen im häuslichen Arbeitszimmer geprägt ist, kann dieses auch dann Mittelpunkt der beruflichen Betätigung sein, wenn die Betreuung der Kunden im Außendienst ebenfalls zu seinen Aufgaben gehört.[1] Bei einem Verkaufsleiter, der zur Überwachung von Mitarbeitern und zur Bet...mehr

Zusammenfassung Begriff Menschen sind pflegebedürftig, wenn sie gesundheitliche Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können. Gemessen wird der Grad der Selbstständigkeit eines Menschen bzw. das Angewiesensein auf Unterstützung in 6 verschiedenen Modulen. Die Beeinträchtigungen müssen – ...mehr

Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn wegen gesundheitlicher Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen und der daraus resultierende Bedarf an Hilfe mindestens 6 Monate dauern. Die Anerkennung von Pflegebedürftigkeit ist auch vor Ablauf von 6 Monaten möglich, wenn das Ausmaß der Hilfebedürftigkeit zwar vermindert werden kann, diese aber mindes...mehr

Die bisher ermittelten gewichteten modulspezifischen Punkte ergeben einen Gesamtpunktwert, der das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit bestimmt und auf dessen Grundlage der Pflegegrad ermittelt wird. Achtung Ermittlung des Pflegegrades in Modul 2 und 3 Eine Besonderheit gilt für die Module 2 und 3: Es wird nur der höchste der beiden Werte für die Ermittlung des Pflegegrades berücks...mehr

Begriff Menschen sind pflegebedürftig, wenn sie gesundheitliche Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können. Gemessen wird der Grad der Selbstständigkeit eines Menschen bzw. das Angewiesensein auf Unterstützung in 6 verschiedenen Modulen. Die Beeinträchtigungen müssen – abhängig vom Pf...mehr

2.1 Lebensbereiche Bei der Begutachtung werden die Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten der Menschen in verschiedenen Lebensbereichen beurteilt. Die pflegefachlichen Kriterien werden in 6 Bereiche abgefragt: Mobilität, z. B. körperliche Beweglichkeit (z. B. morgens aufstehen vom Bett und ins Badezimmer gehen oder Positionswechsel im Bett) Fortbewegen innerhalb...mehr

Die Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit bei der Haushaltsführung werden gesondert erhoben, aber nicht zur Ermittlung des Pflegegrades herangezogen. Damit soll eine doppelte Berücksichtigung vermieden werden, z. B. eine Beeinträchtigung in der Mobilität führt nicht nur zu einem Hilfebedarf beim Aufstehen, Waschen und/oder Anziehen, sondern auch bei der Versorgung des Hau...mehr

Bei der Begutachtung werden die Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten der Menschen in verschiedenen Lebensbereichen beurteilt. Die pflegefachlichen Kriterien werden in 6 Bereiche abgefragt: Mobilität, z. B. körperliche Beweglichkeit (z. B. morgens aufstehen vom Bett und ins Badezimmer gehen oder Positionswechsel im Bett) Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs T...mehr

Begriff Pflegebedürftige können den Pflegegraden 1 bis 5 zugeordnet werden, wenn sie die jeweiligen Voraussetzungen erfüllen. Es wird der Grad der Selbstständigkeit der Pflegebedürftigen in 6 Bereichen eingeschätzt: Hilfe bei alltäglichen Aktivitäten Psychosoziale Unterstützung Hilfsbedarf in der Nacht Hilfsbedarf tagsüber Unterstützung bei krankheitsbedingten Verrichtungen Hilfsm...mehr

Ein Anspruch auf Pflegeleistungen besteht, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind: Erfüllung der Vorversicherungszeit von 2 Jahren innerhalb der letzten 10 Jahre vor der Antragstellung. Vorliegen von Pflegebedürftigkeit und Einstufung in einen Pflegegrad. Der Medizinische Dienst (MD) prüft im Auftrag der Pflegekassen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt s...mehr

Die Pflegekasse hat durch Aufklärung und Auskunft die Eigenverantwortung der Versicherten für eine gesunde Lebensführung zu unterstützen, Versicherte und Angehörige in mit Pflegebedürftigkeit zusammenhängenden Fragen zu beraten, über die Pflegeleistungen sowie den Anspruch auf Übermittlung des Pflegegutachtens und der Präventions- und Rehabilitationsempfehlung zu informieren un...mehr

Die Aufgaben des MD für die Pflegekassen sind die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit sowie die Qualitätssicherung der ambulanten und stationären Pflege.[1]mehr

Personen, die bei einem Militärdienst geschädigt oder Opfer von Gewalttaten wurden, erhalten nach dem Sozialen Entschädigungsrecht bei schädigungsbedingter Pflegebedürftigkeit ab 1.1.2024 Leistungen nach dem SGB XI.[1] Pflegebedürftige, die am 31.12.2023 einen Anspruch auf Pflegezulage nach § 35 Abs. 1 BVG hatten, haben ein Wahlrecht, ob sie wie bisher die Pflegezulage oder ...mehr

Maßstäbe für die Pflegebedürftigkeit sind der Grad der Selbstständigkeit bei der Durchführung von Aktivitäten oder der Gestaltung von Lebensbereichen sowie die Abhängigkeit von personeller Hilfe in allen relevanten Bereichen der elementaren Lebensführung. Ermittelt wird dies in den Lebensbereichen Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische ...mehr

Begriff Leistungen der Pflegeversicherung werden gewährt, wenn ein Antrag bei der Pflegekasse gestellt wurde und versicherungsrechtliche (Vorversicherungszeit) als auch medizinische (Pflegebedürftigkeit/Pflegegrade) Voraussetzungen erfüllt sind. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Die gesetzlichen Grundlagen für die Leistungsvoraussetzungen für Pflege...mehr

Die Pflegeleistungen sind gegenüber Sozialleistungen, die von einer Bedürftigkeitsprüfung abhängen, grundsätzlich vorrangig. Es besteht ein Anspruch auf fürsorgerische Leistungen – insbesondere Sozialhilfe –, wenn gegenüber der Pflegekasse kein Leistungsanspruch besteht, weil Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI nicht vorliegt.[1] Hinweis Eingliederungshilfe für Menschen mi...mehr

Rz. 34 Für die Zahlung des erhöhten Übergangsgeldes müssen gemäß § 66 Abs. 1 Satz 3 Buchst. c folgende Voraussetzungen gleichzeitig vorliegen: Der Rehabilitand muss pflegebedürftig sein (Rz. 35) und mit dem Ehegatten/Lebenspartner in häuslicher Gemeinschaft leben (Rz. 36) und wegen der Pflegebedürftigkeit des Rehabilitanden darf der Ehegatte/Lebenspartner keine Erwerbstätigkeit...mehr

Rz. 38 Die Zahlung eines erhöhten Übergangsgeldes (75 % statt 68 % der Bemessungsgrundlage) kommt auch in Betracht, wenn der Ehegatte/Lebenspartner des Rehabilitanden pflegebedürftig ist und keinen Anspruch auf Leistungen aus der Pflegeversicherung hat (§ 66 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 Buchst. c). Diese Voraussetzung wird nur selten vorliegen, da in der Bevölkerung nur wenige Pflege...mehr

Rz. 33 Nach § 66 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 Buchst. c kann der Rehabilitationsträger Übergangsgeld anstatt i. H. v. 68 % i. H. v. 75 % der Bemessungsgrundlage zahlen, wenn der Rehabilitand selbst oder der Ehegatte bzw. der gleichgeschlechtliche Lebenspartner i. S. d. LPartG pflegebedürftig ist. Die für die Erhöhung des Zahlbetrages geforderten einzelnen (weiteren) Voraussetzungen werd...mehr

Rz. 1 Die Kommentierung berücksichtigt die bis zum 31.12.2025 erfolgten gesetzlichen Änderungen, zuletzt durch Art. 1 des Gesetzes zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen (Bundesteilhabegesetz – BTHG) v. 23.12.2016 (BGBl. I S. 3234) mit Wirkung zum 1.1.2020. Rz. 2 Mit der Herauslösung der Eingliederungshilfe aus dem Recht der Sozialhilfe ...mehr

Rz. 39 Werden im Laufe eines Kalendermonats die Voraussetzungen zur Zahlung des erhöhten Übergangsgelds erstmals erfüllt oder fallen die Voraussetzungen im Laufe eines Kalendermonats weg, ist das Übergangsgeld taggenau umzustellen. Die Regelung für Kinder, die eine Änderung der Höhe des Übergangsgelds bereits zu Beginn des Kalendermonats bzw. beim Ausscheiden aus dem zu berü...mehr

Rz. 10 In Abs. 2 wird für Menschen mit Behinderungen, die gleichzeitig Pflegebedarf haben, das Verhältnis zwischen Eingliederungshilfe und Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII geregelt. Treffen diese Leistungen zusammen – unabhängig davon, ob sie gleichartig oder nicht gleichartig sind –, gilt das sog. Lebenslagenmodell. Abs. 2 wurde im Gesetzgebungsverfahren neu gefasst (Besch...mehr

Darüber hinaus gibt es eine Vielzahl weiterer Personenkreise, die "von Amts wegen" bzw. gem. § 2 SGB VII gegen das Risiko von bestimmten Unfällen oder Erkrankungen pflichtversichert sind und somit Versicherungsschutz genießen.mehr

Rz. 2 Mit der Einführung der Pflegeversicherung wurde die soziale Absicherung pflegebedürftiger Menschen deutlich verbessert. Aufgrund sich abzeichnender demografischer und medizinischer Entwicklungen musste eine nachhaltige Lösung für den gesellschaftlichen Umgang mit Pflegebedürftigkeit gefunden werden. Die Herausforderungen bestehen indes weiter und sie nehmen sogar zu. D...mehr

Rz. 52 Abs. 4 beinhaltet die zentrale Aufgabenbeschreibung der sozialen Pflegeversicherung, die in der Hilfeleistung an Pflegebedürftige liegt und bestimmt den der Pflegeversicherung zugewiesenen grundsätzlichen Aufgabenbereich, nämlich den Pflegebedürftigen Hilfen zur Verfügung zu stellen, die aufgrund der Schwere der Pflegebedürftigkeit derart belastet sind, dass ein Eintr...mehr

Rz. 25 Zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit ordnet Abs. 1 die Einrichtung und Schaffung eines eigenständigen Zweigs der Sozialversicherung in Form einer sozialen Pflegeversicherung an. Rz. 26 Die Pflegeversicherung war von Anfang an nicht als Vollversicherung geplant, sondern als eine Art "Teilkaskoversicherung" konzipiert. Sie deckt daher die Kosten f...mehr

Rz. 16 Mit der Schaffung der sozialen Pflegeversicherung soll die soziale Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit gewährleistet werden, um insbesondere auch zur Entlastung der Steuerzahler das finanzielle Risiko der Pflegebedürftigkeit auf die Schultern von Beitragszahlern zu verteilen (vgl. zum Zweck der einzelnen Absätze auch in LSG Berlin-Brandenburg, Urteil v. 22...mehr

Rz. 23 Ergänzende Regelungen finden sich in folgenden Vorschriften: § 5 SGB V (Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung), § 193 VVG (Versicherte Person; Versicherungspflicht), § 14 SGB XI (Begriff der Pflegebedürftigkeit) und § 15 SGB XI (Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit, Begutachtungsinstrument), §§ 48 ff. SGB XI (Träger der Pflegeversicherung i...mehr

Versicherungspflichtig in der privaten Pflegeversicherung sind Personen, die bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen gegen das Risiko der Krankheit mit Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen versichert sind.[1] Sie sind verpflichtet, bei diesem oder einem anderen Unternehmen einen Pflegeversicherungsvertrag für sich und ihre Angehörigen oder Lebenspartner, ...mehr

Rz. 36 Abs. 2 enthält ein Wahl- und Wunschrecht der Pflegebedürftigen hinsichtlich der von Einrichtungen und Trägern zu erbringenden Dienste. Dies ist eine wesentliche Voraussetzung zur Führung eines menschenwürdigen Lebens bei Pflegebedürftigkeit. Dienste und Pflegeeinrichtungen können und sollen durch eine Bevormundung dem Pflegebedürftigen nicht zugewiesen werden. 2.2.1 Wa...mehr

Voraussetzung für die Rentenversicherungspflicht ist die Pflege eines Pflegebedürftigen mit mindestens Pflegegrad 2 im Sinne der §§ 14, 15 SGB XI. Für die Beurteilung der Rentenversicherungspflicht gelten die allgemeinen Regelungen zur Beurteilung der Pflegebedürftigkeit. Rentenversicherungspflicht besteht nur, wenn mindestens der Pflegegrad 2 festgelegt worden ist.mehr

Rz. 39 Wer gegen Krankheit bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert ist, muss auch eine private Pflegeversicherung abschließen. Rz. 40 Die Personen, die privat für den Fall der Krankheit bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert sind, unterliegen nicht der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung. Für sie besteht allerdi...mehr

Rz. 28 Das Zweite Gesetz zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften (Zweites Pflegestärkungsgesetz – PSG II) v. 21.12.2015 (BGBl. I S. 2424), in Kraft ab 1.1.2017, ergänzte in Abs. 1 Satz 2 die aktivierende Pflege (vgl. zu den Gesetzesmotiven: BT-Drs. 18/5926 S. 107 = BR-Drs. 354/15 S. 112). Rz. 29 Die aktivierende Pflege ist anerkannter ...mehr

Rz. 61 Nach Maßgabe von Abs. 5 (bis 31.12.2015 Abs. 4a) sollen geschlechtsspezifische Unterschiede bezüglich der Pflegebedürftigkeit von Männern und Frauen und ihrer Bedarfe an Leistungen berücksichtigt werden.mehr

Voraussetzung für die Rentenversicherungspflicht ist ein Anspruch des Pflegebedürftigen auf Leistungen aus der sozialen oder privaten Pflegepflichtversicherung. Als Leistungen im vorstehenden Sinne kommen folgende Leistungen in Betracht: Pflegesachleistung, soweit noch zusätzlicher Pflegebedarf in Form der nicht erwerbsmäßigen Pflege vorhanden ist[1], Pflegegeld[2], Kombination...mehr

Rz. 8 Die Vorschrift enthält die wesentlichen Grundsätze und Programmsätze des Pflegeversicherungsrechts. Die Vorschrift regelt die Einführung einer sozialen Pflegeversicherung, zeigt deren Grundstrukturen auf und umschreibt den versicherten Personenkreis (zu den Gesetzesmotiven vgl. BR-Drs. 505/93 S. 88 = BT-Drs. 12/5262 S. 88). Damit hat die Vorschrift den Charakter einer ...mehr

Entfällt eine der Voraussetzungen für die Versicherungspflicht, endet die Versicherungspflicht. Dementsprechend endet die Versicherungspflicht regelmäßig mit dem Tag, an dem insbesondere die Leistung aus der Pflegeversicherung infolge Besserung des Gesundheitszustandes des Pflegebedürftigen wegfällt, die Schwere der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten pfleg...mehr

Rz. 18 Der GKV-Spitzenverband editiert seit Jahren ein regelmäßig aktualisiertes gemeinsames Rundschreiben: " Leistungsrechtliche Vorschriften des SGB XI – Gemeinsames Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene vom 01.07.2025". Das Rundschreiben ist ein zentrales Dokument zur Auslegung und Anwendung der gesetzlichen Bestimmungen d...mehr

Rz. 58 Abs. 5 nennt weiter 2 besondere Merkmale, die bei der Pflege zu beachten sind, zum einen geschlechtsspezifische Unterschiede bezüglich der Pflegebedürftigkeit von Männern und Frauen zum anderen das Gebot der kultursensiblen Pflege. Rz. 59 Die in der Norm genannten Merkmale "geschlechtsspezifische Unterschiede" und "kultursensiblen Pflege" haben im gesamten Recht des SG...mehr

Rz. 15 Der GKV-Spitzenverband editiert seit Jahren ein regelmäßig aktualisiertes gemeinsames Rundschreiben: " Leistungsrechtliche Vorschriften des SGB XI – Gemeinsames Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene vom 01.07.2025". Das Rundschreiben ist ein zentrales Dokument zur Auslegung und Anwendung der gesetzlichen Bestimmungen d...mehr

Pflichtversichert in der sozialen Pflegeversicherung sind auch die freiwilligen Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung.[1] In diesen Fällen hat über Versicherungspflicht und Beitragshöhe die zuständige Pflegekasse und nicht die Krankenkasse zu entscheiden[2]; sonstige Personen i. S. d. § 21 SGB XI, die weder gesetzlich noch privat für den Krankheitsfall versichert sind...mehr

Rz. 6 Die Vorschrift hebt die Individualität des Pflegebedürftigen hervor. Sie stellt klar, dass Pflege ungeachtet der zunehmenden Bedeutung von Pflegebedürftigkeit als allgemeinem gesellschaftlichen Problem im Einzelfall den Bedürfnissen des individuell Betroffenen Rechnung zu tragen hat. Rz. 7 § 2 dient dabei insbesondere dem Zweck, verfassungsrechtlich geschützte Güter und...mehr

Rz. 83 Deutscher Verein für Öffentliche und Private Fürsorge, Positionen und Empfehlungen des Deutschen Vereins zur Weiterentwicklung und nachhaltigen Finanzierung der Pflege, NDV 2021, 31. Felix, Leistungen des deutschen Sozialleistungssystems – solidarisch – nachhaltig – gerecht? ... mit Blick auf die Leistungen der Kranken-, Pflege- und Rentenversicherung, Sozialrecht aktu...mehr

Rz. 19 Der Grundsatz des Vorrangs häuslicher Pflege hat keinen absoluten Geltungsanspruch. Nicht jegliche Leistungen der Pflegeversicherung müssen sich dem Ziel unterwerfen, den Pflegebedürftigen in häuslicher Pflege zu belassen. § 3 Satz 1 sagt hierzu vielmehr aus, dass die Pflegeversicherung "vorrangig" die häusliche Pflege und die Pflegebereitschaft der Angehörigen und Na...mehr

Rz. 58 Satz 3 wurde durch das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz v. 28.5.2008 (BGBl. I S. 874) angefügt, mit dem die Problematik der gleich-/verschiedengeschlechtlichen Pflege aufgegriffen wurde. Die Vorschrift kommt dem Anliegen entgegen, einen Anspruch auf gleichgeschlechtliche Pflege in das Gesetz aufzunehmen (vgl. zu den Gesetzesmotiven: BR-Drs. 718/07 S. 103 = BT-Drs. 16/7...mehr