Fachbeiträge & Kommentare zu Pflegebedürftigkeit

Rz. 52 Grundsätzlich ist die Kehrseite des Feststellungsurteils im streitigen Verfahren der außergerichtliche immaterielle und materielle Zukunftsschadensvorhalt. Die Ausgangsbasis für die Regulierung aller Schadensersatzansprüche des Mandanten stellt zunächst die vollumfängliche Feststellungserklärung mit Wirkung eines rechtskräftigen Feststellungsurteils der gegnerischen V... mehr

Rz. 37 Gewöhnlich wünscht der Versicherer den Abschluss einer Schadensangelegenheit mit endgültigem Abfindungsvergleich, in dem oftmals die Formulierung enthalten ist: "Damit sind alle materiellen und immateriellen Ansprüche des Anspruchstellers aus dem Unfallereignis vom (…) abgefunden, seien sie bekannt oder unbekannt, vorhersehbar oder nicht, vergangen, gegenwärtig oder z... mehr

Rz. 19 Alle absehbaren künftigen Schäden (z.B. Arthrose, Revisionsoperation, psychische Dauerbelastung) müssen bereits bei der ersten Festsetzung berücksichtigt werden, um eine "Zersplitterung" des Anspruchs zu vermeiden (BGH NJW 1996, 2425; VersR 1970, 134). Bleiben vorhersehbare Komplikationen unerwähnt, kann sie der Geschädigte im Nachhinein nicht erneut als Erhöhungstatb... mehr

Bei der Zahlung des Verletztengeldes[1] handelt es sich um eine ergänzende Leistung zum Lebensunterhalt des Versicherten während der Heilbehandlung. Das Verletztengeld soll nach dem Eintritt eines Versicherungsfalls den dadurch bedingten Ausfall an Arbeitsentgelt und/oder Arbeitseinkommen oder einer Lohnersatzleistung ausgleichen und damit den Lebensunterhalt der Versicherte... mehr

Rz. 171 Von einer Querschnittslähmung spricht man immer, wenn eine Kombination von Symptomen vorliegt, die bei der Unterbrechung der Nervenleistung auftritt. Es kann zu einer kompletten oder inkompletten Schädigung des Rückenmarks kommen mit entsprechenden Lähmungserscheinungen. Statistisch gesehen ist die häufigste Ursache mit 40 % ein Verkehrsunfall mit Frakturen der Wirbe... mehr

Rz. 305 Pflegebedürftige Geschädigte können entweder in der Familie von Familienangehörigen oder von Freunden zu Hause betreut werden oder aber von professionellen Pflegekräften in der eigenen Häuslichkeit versorgt werden. Wird ein Pflegedienst eingesetzt, erfolgt die konkrete Abrechnung mit dem Schädiger, anderenfalls muss ein normativ berechneter Ersatz erfolgen. Alternati... mehr

Bei der Feststellung der Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) des Versicherten vergleicht man die Erwerbsmöglichkeiten, die der Verletzte vor dem Arbeitsunfall hatte, mit denen, die ihm nach dem Unfall auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt verblieben sind. Der Schaden des Versicherten wird also abstrakt bemessen, auf seine konkrete Beeinträchtigung bzw. tatsächliche Einkommensein... mehr

Rz. 157 Nervenschäden sind Störungen der Reizwahrnehmung. Nervenleitungen verbinden das Gehirn mit den einzelnen Organen. Hierdurch können Empfindungen wahrgenommen werden und die Gliedmaßen bewegt werden. Sind die Nerven geschädigt, führt dies zu einem oftmals vorhandenen Dauerschmerz. Das Problem bei Nervenverletzungen ist, dass sie durch Unfälle eintreten können, aber auc... mehr

Rz. 10 Wenn der Anwalt die Komplikationen/Spätfolgen/Risiken in Bezug auf die einzelnen Verletzungsfolgen seines Mandanten kennt, kann dies auf die Höhe des Schmerzensgeldes erheblichen Einfluss haben. In diesem Zusammenhang ist auf die Grundsatzentscheidung des BGH vom 14.2.2006 (– VI ZR 322/04, zfs 2006, 381) hinzuweisen. Nach dieser Rechtsprechung gebietet es "der Grundsa... mehr

Rz. 24 Ein Verstoß gegen die in Abs. 1 normierte Erwartung des Gesetzgebers bleibt sanktionslos. § 66 SGB I findet keine Anwendung. Dies ergibt sich argumentum e contrario schon aus den Gesetzmotiven. Der Gesetzgeber hat ausdrücklich selbst Sanktionsfolgen nach § 66 Abs. 2 SGB I nur an den Verstoß gegen die Mitwirkungspflichten nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit nach Abs.... mehr

Rz. 16 In Anlehnung an § 1 SGB V werden die Versicherten in Abs. 1 angehalten, durch gesundheitsbewusste Lebensführung, frühzeitige Beteiligung an Vorsorgemaßnahmen und aktive Mitwirkung an Krankenbehandlung und Leistungen zur medizinischen Rehabilitation dazu beizutragen, Pflegebedürftigkeit möglichst zu vermeiden. Rz. 17 Die ratio legis der Regelung hat der Gesetzgeber für ... mehr

Rz. 33 Bei einem Verstoß gegen die in Abs. 2 normierten Mitwirkungspflichten richten sich die Folgen – anders als bei einem Verstoß gegen die Mitwirkungspflichten vor Pflegebedürftigkeit – ausweislich der Gesetzesbegründung nach § 66 Abs. 2 SGB I (vgl. BR-Drs. 505/93S. 91 = BT-Drs. 12/5262 S. 91). Dies bedeutet, dass die Pflegekasse ggf. Leistungen ganz oder teilweise verwei... mehr

Rz. 49 Die Schwere der Pflegebedürftigkeit ist dabei zentral und wesentlicher Gradmesser für die Angemessenheit von Leistungen. Rz. 50 Der Gesetzgeber unterscheidet – seit der Änderung des Pflegebegriffs zum 1.1.2017 – zur Bestimmung der Schwere der Pflegebedürftigkeit die 5 Pflegegrade; § 15 Abs. 3 Satz 4 SGB XI (vgl. hierzu die Komm. zu § 15 SGB XI). Rz. 51 Das BSG hat insow... mehr

2.2.1 Überblick Rz. 25 Nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit haben die Pflegebedürftigen an Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und der aktivierenden Pflege mitzuwirken, um die Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern oder eine Verschlimmerung zu verhindern; Abs. 2. Rz. 26 Die Pflicht zur Mitwirkung besteht daher nach Abs. 2 auch nach eingetretener Pflegebedürftig... mehr

Rz. 25 Nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit haben die Pflegebedürftigen an Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und der aktivierenden Pflege mitzuwirken, um die Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern oder eine Verschlimmerung zu verhindern; Abs. 2. Rz. 26 Die Pflicht zur Mitwirkung besteht daher nach Abs. 2 auch nach eingetretener Pflegebedürftigkeit, wenn erfo... mehr

Rz. 41 Abs. 2 Satz 1 HS 1 verpflichtet die Pflegekassen zur Beratung der Versicherten und ihrer Angehörigen, wenn sich der Eintritt von Pflegebedürftigkeit abzeichnet oder festgestellt wird (so ausdrücklich die Gesetzesmotive, vgl. BR-Drs. 505/93 S. 91 = BT-Drs. 12/5262 S. 91). Die absehbare Pflegebedürftigkeit ist damit – auch wenn sich das so nicht ausdrücklich aus dem Ges... mehr

Rz. 57 Der behandelnde Arzt, das Krankenhaus, die Rehabilitations- und Vorsorgeeinrichtungen sowie die Sozialleistungsträger haben die Pflegekasse ohne schuldhaftes Zögern zu benachrichtigen, wenn sich wegen der Art, Schwere oder Dauer einer Krankheit oder Behinderung der Eintritt von Pflegebedürftigkeit abzeichnet oder wenn bereits Pflegebedürftigkeit festgestellt wird; Sat... mehr

Rz. 4 Der Gesetzgeber hat mit den Regelungen über die Eigenverantwortung insbesondere hervorgehoben, dass jeder Versicherte die Verpflichtung hat, sich so zu verhalten, dass die Solidargemeinschaft so wenig wie möglich in Anspruch genommen werden muss (so ausdrücklich die Gesetzesmotive, vgl. BR-Drs. 505/93 S. 91 = BT-Drs. 12/5262 S. 91). Sinn der Regelung ist – wie auch and... mehr

Rz. 2 Abs. 1 begründet die Pflicht der Pflegekassen zur Aufklärung und Auskunft über die der Pflegebedürftigkeit vorbeugende Lebensführung. Rz. 3 Abs. 2 regelt grundlegende Prinzipien der Aufklärung und wesentliche Rechte der Pflegeversicherten. So räumt Satz 1 HS 1 für den von der Pflege regelhaft betroffenen Personenkreis einen Anspruch auf Aufklärung auf verständliche Weis... mehr

Rz. 2 Abs. 1 fordert von den Versicherten, in Eigenverantwortung darauf hinzuwirken, dass Pflegebedürftigkeit gar nicht erst eintritt. Das präventiv eigenverantwortliche Handeln nach Abs. 1 ist dabei vom Gesetzgeber als Soll-Vorschrift ausgestaltet worden. Rz. 3 Abs. 2 hingegen fordert, nach Eintritt einer Pflegebedürftigkeit (aktiv) daran mitzuwirken, dass dieser Zustand übe... mehr

Rz. 32 Die Mitwirkungspflicht ist an folgende Voraussetzungen geknüpft: Es muss Pflegebedürftigkeit i. S.d §§ 14, 15 SGB XI bestehen, also mindestens der Pflegegrad 1 festgestellt worden sein (§ 15 Abs. 3 Satz 4 Nr. 1 SGB XI), die Mitwirkungshandlung muss erfolgversprechend sein, muss also geeignet und erforderlich sein, die Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern oder e... mehr

Rz. 11 Zentrale Bezugsnormen finden sich in § 28 SGB XI – mit seinem überblicksartigen Charakter über alle Leistungsarten, §§ 14, 15 SGB XI mit ihren Regelungen zum Begriff der Pflegebedürftigkeit und zur Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit, § 29 SGB XI, der das in Abs. 3 angesprochene Wirtschaftlichkeitsgebot konkretisiert, § 36 SGB XI mit seiner Regelung über die Pfl... mehr

Rz. 9 Ergänzende Regelungen finden sich in den Regelungen über die "aktivierende Pflege" nach § 2 SGB XI und zur medizinischen Rehabilitation nach § 40 SGB V. Für den Begriff der Pflegebedürftigkeit ist auf die §§ 14, 15 SGB XI abzustellen. Außerdem ist auf § 18 SGB XI zu verweisen, der das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit regelt. Zudem ist § 5 SGB XI zu be... mehr

Rz. 6 Ganz allgemein ist es Sinn und Zweck von Beratung und Aufklärung durch Sozialleistungsträger, sicherzustellen, dass jeder Einzelne seine gesetzlich verankerten sozialen Rechte tatsächlich verwirklichen kann. Da das soziale Leistungssystem zunehmend komplexer wird und für Laien kaum noch durchschaubar ist, dienen diese Pflichten dazu, die Bedingungen für ein zweckmäßige... mehr

Rz. 48 Die Beweislast in solchen Fällen liegt im Allgemeinen bei der Pflegekasse. Im Sozialrecht herrscht der Untersuchungsgrundsatz (§ 20 SGB X), d. h., die Pflegekasse hat den Sachverhalt von Amts wegen zu ermitteln und alle für den Einzelfall bedeutsamen, auch für die Beteiligten günstigen Umstände, zu berücksichtigen. Rz. 49 In der Regel wird sie sich bei ihrer Entscheidu... mehr

Rz. 44 Die Art und Weise des Beratungsanspruchs gibt die Norm selbst vor. Die Beratung und Information hat in verständlicher Weise zu erfolgen, was auch eine verständliche Sprache – also eine einfache Sprache – voraussetzt. Erfasst ist damit auch die Pflicht der Pflegekassen, Beratung und Information nicht deutschen Muttersprachlern in geeigneter Weise zugänglich zu machen (... mehr

Rz. 51 Die Vorschrift hat im Gegensatz zu anderen Einweisungsvorschriften nicht die große praktische Bedeutung. Es sind insgesamt nur sehr wenige Urteile recherchierbar. Das letzte zu § 6 SGB XI ergangene Urteil stammt aus dem Jahr 2013 (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil v. 27.11.2013, L 10 P 74/12, Rz. 22, mit Anm. Philipp, Sozialrecht aktuell 2014, 121, und Roßbruch, Pf... mehr

Rz. 45 Art und Umfang der Leistungen richten sich nach der Schwere der Pflegebedürftigkeit und danach, ob häusliche, teilstationäre oder vollstationäre Pflege in Anspruch genommen wird; Satz 2. Der Umfang der Leistung ist daher adäquat – also angemessen – zu dem mit dem Pflegegrad zum Ausdruck gebrachten Maß an Hilfebedürftigkeit. Rz. 46 Damit verleiht insbesondere auch diese... mehr

Rz. 20 Gesetzgeberisches Kernanliegen zur Vermeidung von Pflegebedürftigkeit ist die allgemeingültige Forderung nach einer gesundheitsbewussten Lebensführung. Das erfordert einen achtsamen Umgang mit der eigenen Gesundheit, die Meidung von Risikofaktoren und die Führung eines aktiven Lebens. Rz. 21 Zum achtsamen Umgang mit der eigenen Gesundheit zählt insbesondere eine gesund... mehr

Rz. 2 Die Vorschrift befasst sich mit Art und Umfang der Leistungen der Pflegeversicherung. Sie stellt die verschiedenen Leistungsarten vor und beschreibt deren Zweckrichtung sowie die Einbettung der Leistungen in die verschiedenen Formen des Umgangs mit Pflegebedürftigkeit. Abschließend werden die Gebote von Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und Erforderlichkeit hervorgehoben... mehr

Rz. 17 Aufklärung, Auskunft und Beratung sind allgemeine Aufgaben, die seit dem Inkrafttreten des SGB I – Allgemeiner Teil – am 1.1.1976 für alle Sozialleistungsträger, deren Verbände und sonstige soziale öffentlich-rechtliche Vereinigungen verbindlich geregelt sind (§§ 13, 14 SGB I). Rz. 18 Von den allgemeinen Aufklärungs- und Beratungspflichten nach §§ 13, 14 SGB I sowie de... mehr

Rz. 35 Eine Versagung oder Entziehung von Sozialleistungen ist nur unter den strengen Voraussetzungen des § 66 SGB I zulässig, und selbst wenn diese Voraussetzungen vorliegen, hat der Leistungsträger einen Ermessensspielraum, um besonderen und nicht voraussehbaren Umständen des Einzelfalles gerecht werden zu können. Holt der Antragsteller oder Leistungsberechtigte seine Mitw... mehr

Rz. 116 Axer, Unabhängige Patientenberatung durch eine Stiftung und kommunale Gesundheitskioske – Zu verfassungsrechtlichen Fragen der Patientenberatung im Gesundheitswesen, SGb 2024, 689. Grieseler/Caspari, Intelligente Chatbots in der Pflegeberatung, WIRKSAM 2022, Nr. 1, S. 40. Holtstraeter, Aufklärungs- und Beratungspflicht im Entlassmanagement – Urteil des Bundessozialgeri... mehr

Rz. 31 Die Grundsätze der aktivierenden Pflege ergeben sich aus § 2 SGB XI; hier insbesondere in Abs. 1 Satz 1 (vgl. die Komm. zu § 2 SGB XI). mehr

Rz. 22 Weiter verlangt Abs. 1 vom Versicherten auch eine frühzeitige Beteiligung an Vorsorgemaßnahmen. mehr

Rz. 30 Die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sind in § 40 SGB V niedergelegt. mehr

Rz. 15 Die Leistungen der Pflegeversicherung sind Dienst-, Sach- und Geldleistungen für den Bedarf an körperbezogenen Pflegemaßnahmen, pflegerischen Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung sowie Kostenerstattung, soweit es dieses Buch vorsieht; Satz 1. Rz. 16 Soweit der Gesetzgeber die Anknüpfungspunkte an den Grundbegriff der Pflegebedürftigkeit von der Grund... mehr

Rz. 37 Zum anspruchsberechtigte Personenkreis zählen nicht nur die Versicherten, sondern auch deren Angehörige und Lebenspartner. Rz. 38 Bei der Information i. S. d. § 7 Abs. 2 sind die Angehörigen und beteiligte Dritte im Bedarfsfall einzubeziehen. Damit ist beabsichtigt, neben dem Pflegebedürftigen auch den vertrauten Personen in seiner Umgebung alle Möglichkeiten der Leist... mehr

Rz. 22 Zu den körperbezogenen Pflegemaßnahmen gehören die notwendigen pflegerischen, nicht-medizinischen Hilfe- und Unterstützungsleistungen in den in § 14 Abs. 2 Nrn. 1 und 4 SGB XI aufgeführten Bereichen sowie die Anleitung der Ausführung dieser Aktivitäten oder die Anleitung zur Selbstvornahme. Ziel der Hilfe ist die Beseitigung und Minderung der Beeinträchtigung der Selb... mehr

Rz. 65 Bei teil- und vollstationärer Pflege werden die Pflegebedürftigen von Aufwendungen entlastet, die für ihre Versorgung nach Art und Schwere der Pflegebedürftigkeit erforderlich sind (pflegebedingte Aufwendungen), die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung tragen die Pflegebedürftigen selbst. 2.2.2.1 Pflegebedingte Aufwendungen Rz. 66 Pflegebedingte Aufwendungen sind... mehr

Rz. 23 Abschließend nennt Abs. 1 als Mitwirkungshandlung auch die aktive Mitwirkung an einer Krankenbehandlung und an einer medizinischen Rehabilitation. Dieser Verpflichtung hat der Gesetzgeber besondere Bedeutung zugemessen. Die Verpflichtung eines jeden Versicherten, sich so zu verhalten, dass die Solidargemeinschaft so wenig wie möglich in Anspruch genommen werden muss, ... mehr

Rz. 28 Nach Abs. 2 trifft den Pflegebedürftigen folgende abschließend aufgezählte Pflichten: Mitwirkung an Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, Mitwirkung an der aktivierenden Pflege. Rz. 29 Die Begriffe der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und aktivierenden Pflege werden in § 6 Abs. 2 SGB XI seitens des Gesetzgebers nicht näher umschrieben. Vielmehr verwende... mehr

Rz. 38 In der amtlichen Begründung (BT-Drs. 7/868) zu § 66 SGB I heißt es: Zitat § 66 regelt die Sanktionen für die Verletzung der Mitwirkungspflichten des Antragstellers oder Leistungsberechtigten nach rechtsstaatlichen und sozialpolitischen Gesichtspunkten. Er beruht auf dem Grundsatz der Zumutbarkeit und Verhältnismäßigkeit sowie der Kausalität zwischen der Verletzung von M... mehr

Rz. 14 Der GKV-Spitzenverband editiert seit Jahren ein regelmäßig aktualisiertes Gemeinsames Rundschreiben: " Leistungsrechtliche Vorschriften des SGB XI – Gemeinsames Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene vom 01.07.2025". Das Rundschreiben ist ein zentrales Dokument zur Auslegung und Anwendung der gesetzlichen Bestimmungen d... mehr

Rz. 44 Den Mitwirkungspflichten seitens der Pflegebedürftigen sind gesetzliche Grenzen gesetzt (vgl. § 65 SGB I). Die Mitwirkungspflichten bestehen nicht, soweit ihre Erfüllung nicht in einem angemessenen Verhältnis zu der in Anspruch genommenen Sozialleistung steht. Eine für den Pflegebedürftigen mit einem unverhältnismäßig hohen Aufwand verbundene Rehabilitationsmaßnahme k... mehr

Rz. 50 Für das Verfahren nach § 66 SGB I ist für die Pflegekasse folgender Verwaltungsablauf zu beachten: Bei einer notwendigen Mitwirkung ist der Pflegebedürftige auf seine Mitwirkungspflichten hinzuweisen. Diese Mitwirkungspflichten müssen konkret bezeichnet sein, d. h., es muss ihm dargelegt werden, was von ihm verlangt und erwartet wird. Dieses soll ihm nach Möglichkeit i... mehr

Rz. 55 Die Übermittlung der gesonderten Präventions- und Rehabilitationsempfehlung wird in Abs. 2 Nr. 2 genannt. Rz. 56 Da die Pflicht zur Übermittlung dieser Empfehlung in § 18c Abs. 4 bereits als Pflichtleistung von Amts wegen geregelt ist, stellt der Hinweis auf diese Beratung hier lediglich eine deklaratorische Aufklärung dar. Danach leitet die Pflegekasse dem Antragstell... mehr

Rz. 19 § 1 SGB V als Bezugsnorm regelt insoweit: Die Krankenversicherung als Solidargemeinschaft hat die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern. Das umfasst auch die Förderung der gesundheitlichen Eigenkompetenz und Eigenverantwortung der Versicherten. Die Versicherten sind für ihre Gesundheit mitvera... mehr

Rz. 15 Der GKV-Spitzenverband editiert seit Jahren ein regelmäßig aktualisiertes eGemeinsames Rundschreiben: " Leistungsrechtliche Vorschriften des SGB XI – Gemeinsames Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene vom 01.07.2025". Das Rundschreiben ist ein zentrales Dokument zur Auslegung und Anwendung der gesetzlichen Bestimmungen ... mehr

Rz. 66 Pflegebedingte Aufwendungen sind die Kosten für die eigentliche Pflege und Betreuung, beispielsweise im Pflegeheim. Sie umfassen die Ausgaben für medizinische Behandlungspflege und Betreuungsleistungen, die von der Pflegekasse je nach Pflegegrad bezuschusst werden. Rz. 67 Mit dem zum 1.1.2017 erweiterten neuen Begriff der Pflegebedürftigkeit hat sich zugleich auch der ... mehr