Fachbeiträge & Kommentare zu GKV-Spitzenverband

Rz. 2 Die Vorschrift gehört zum Vierten Kapitel Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern und dort zum Zweiten Abschnitt Beziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten mit dem Fünften Titel Schiedswesen. In der Vorschrift werden mit den Schiedsämtern auf der Landes- bzw. Landesteilebene sowie auf der Bundesebene die zentralen Schlichtungsinstanzen für ...mehr

Rz. 1a Die Vorschrift gehört zum Vierten Abschnitt SGB V, der die Überschrift Beziehungen zu Krankenhäusern und Vertragsärzten trägt und die §§ 115 bis 122 umfasst. Sie behandelt ambulante Krankenhausleistungen durch psychiatrische Institutsambulanzen und zählt somit zur ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (vgl. § 116b), in der Vertragsärzte und Krankenhausambulanzen...mehr

Rz. 9 Mit Abs. 1a sollten rückwirkend zum 1.1.2009 auf Landesebene für Spezialambulanzen in Kinderkliniken fall- und einrichtungsbezogene Pauschalen vereinbart werden, und zwar ergänzend zur Vergütung nach Abs. 1, damit die ambulante Behandlung in kinder- und jugendmedizinischen Einrichtungen, in kinderchirurgischen und Kinderorthopädischen sowie insbesondere in pädaudiologi...mehr

Rz. 8 Abs. 3 bestimmt Verfahrensregeln, die für alle sektorenübergreifenden Schiedsgremien auf Landes- oder Bundesebene gleichermaßen gelten. Nach Satz 1 entscheiden die Schiedsgremien in den ihnen durch Gesetz oder aufgrund eines Gesetzes zugewiesenen Aufgaben mit einer Mehrheit von 2/3 der Stimmen ihrer Mitglieder innerhalb von 3 Monaten. Die Schiedsgremien bestehen nach A...mehr

Rz. 10 Nach Abs. 5 Satz 3 beträgt die Amtsdauer der Mitglieder der sektorenübergreifenden Schiedsgremien wie bei den Schiedsämtern auf Landes- oder Bundesebene 4 Jahre. Tritt während der laufenden Amtsperiode ein neues Mitglied hinzu, weil z. B. das bisherige Mitglied vom Amt abberufen wurde oder sein Amt niedergelegt hat, endet für das neue Mitglied die Amtsdauer ebenfalls ...mehr

Rz. 9 Die schiedsamtlich festgesetzte Vereinbarung enthält bundeseinheitliche Rahmenbedingungen für die Ermächtigung der in Abs. 1 aufgeführten Leistungserbringer. Weil es sich bei der Vorschrift um Neuland der geriatrischen Versorgung bestimmter Patientengruppen handelt, haben sich die Vereinbarungspartner nach § 12 der Vereinbarung auf eine Evaluation der Vereinbarung vers...mehr

Rz. 15 Auch für die Vereinbarung auf der Bundesebene gilt für den Konfliktfall eine Schiedsamtsregelung. Der Konfliktfall liegt vor, wenn die zweiseitige Vereinbarung nach § 2 Satz 1 zwischen den Vereinbarungspartnern ganz oder teilweise nicht zustande kommt. Darunter ist auch der Fall zu verstehen, wenn sich die Vereinbarungspartner zwar geeinigt haben, aber die DKG ihr Ein...mehr

Rz. 7 Die Landesschiedsämter und die Bundesschiedsämter für die vertrags(zahn-)ärztliche Versorgung bestehen nach Abs. 5 Satz 1 aus je 4 Vertretern der Ärzte bzw. der Zahnärzte und 4 Vertretern der Krankenkassen sowie einem unparteiischen Vorsitzenden und 2 weiteren unparteiischen Mitgliedern. Jedes Schiedsamt ist demnach mit 11 Personen besetzt. Abweichend von dieser Regelbe...mehr

Rz. 6 Da es sich bei den PIA-Leistungen um ambulante Krankenhausleistungen handelt, richtet sich die Vergütung nach § 120 Abs. 2, d. h., die Leistungen werden unmittelbar von der für den Patienten zuständigen Krankenkasse vergütet. Die Höhe der Vergütung wird auf der jeweiligen Ladesebene vereinbart und muss die Leistungsfähigkeit der PIA bei wirtschaftlicher Betriebsführung...mehr

Rz. 1a Im Gegensatz zu den zweiseitigen Verträgen nach § 112, die sich auf Krankenkassen und Krankenhäuser beziehen, erstrecken sich die dreiseitigen Verträge auf Krankenkassen, nach § 108 zugelassene Krankenhäuser und Vertragsärzte. Ziel dieser Verträge ist es, auf Landesebene die Zusammenarbeit zwischen den niedergelassenen Vertragsärzten und den zugelassenen Krankenhäuser...mehr

Rz. 16 Psychiatrische Institutsambulanzen (§ 118), sozialpädiatrischen Zentren (§ 119) und medizinische Behandlungszentren (§119c) sind organisatorisch an kompatible Fachkrankenhäuser angebunden und nehmen aufgrund der Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Weil es sich abweichend von der vertragsärztlichen Regelversorgung um ein spezielles Patientenklientel...mehr

Rz. 2c Nach Abs. 2 Satz 2 besteht auf Bundesebene die Verpflichtung, in einem dreiseitigen Vertrag die Gruppe psychisch Kranker festzulegen, die wegen ihrer Art, Schwere und Dauer ihrer Erkrankung der ambulanten Behandlung durch PIA bedürfen. Partner des dreiseitigen Vertrages sind der GKV-Spitzenverband, die DKG und die KBV. Die gesetzlich vorgegebene Zusammensetzung der gl...mehr

Rz. 13 Aufgrund Abs. 2 Nr. 3 sind in der Vereinbarung auch die sächlichen und personellen Voraussetzungen an die Leistungserbringung sowie sonstigen Anforderungen an die Qualitätssicherung zu regeln. Nach § 6 Abs. 1 der Vereinbarung bleiben die gesetzlichen Bestimmungen zur Qualitätssicherung von der Vereinbarung unberührt. Für die Qualifikation der Krankenhausärzte gilt § 1...mehr

Rz. 2 Es bleibt der historischen Entwicklung der Vorschrift geschuldet, dass sie vom Aufbau her unsystematisch organisiert ist. Die Bezeichnung "ambulante Krankenhausleistungen" in der Überschrift dieses Paragraphen ist z. B. unvollständig gewählt, weil damit der vollständige Regelungsinhalt der Rechtsvorschrift, die Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen, der ambulanten...mehr

Rz. 2 Die Schaffung eines Innovationsfonds beruht nach der Gesetzesbegründung darauf, dass die demographische Entwicklung und der medizinisch-technische Fortschritt die Anforderungen an die Gesundheitsversorgung der Zukunft maßgeblich bestimmen werden. Es sind daher Veränderungen der Versorgungsstrukturen im Hinblick auf eine sektorenverbindende Gestaltung der Gesundheitsver...mehr

Rz. 24 Leistungen im Eingangsverfahren und im Berufsbildungsbereich sind budgetfähig, d. h., der behinderte Mensch kann die Leistungen auch in der Leistungsform des Persönlichen Budgets (vgl. § 29) in Anspruch nehmen. Auch das Leistungsrecht der beruflichen Rehabilitationsträger sieht dies vor (für die Bundesagentur für Arbeit so in § 118 Satz 2 SGB III). Auf die Leistungsfo...mehr

Rz. 14 Das Bundesministerium für Gesundheit regelt in § 14 RSAV das Nähere über die jährliche Anpassung des Schwellenwertes, die Berechnung und die Durchführung des Risikopoolverfahrens sowie die Art, den Umfang und den Zeitpunkt der Bekanntmachung der für die Durchführung des Risikopoolverfahrens erforderlichen Rechenwerte. Vorher ist der GKV-Spitzenverband anzuhören.mehr

Rz. 1 § 46 trat aufgrund des Gesetzes zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen (Bundesteilhabegesetz – BTHG) v. 23.12.2016 (BGBl. I S. 3234) zum 1.1.2018 in Kraft. Als Vorgängervorschrift diente in der Zeit vom 1.7.2001 bis zum 31.12.2017 § 30. Diese Vorschrift verschmolz für noch nicht eingeschulte Kinder erstmals die heilpädagogischen M...mehr

Rz. 72 Gemäß Abs. 8 hat die BAR gegenüber dem BMAS und den Ländern unterschiedliche Berichtsaufgaben zu erfüllen. Hierzu zählen alle 2 Jahre die Sammlung der ihr mitgeteilten Erfahrungen der Kranken-, Unfall- und Rentenversicherungsträger (einschließlich der Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau) im Hinblick auf die Gemeinsamen Empfehlungen i. S. d. § 2...mehr

Rz. 2 § 26 bildet das Grundgerüst für die Koordination von Teilhabeleistungen und für die Kooperation zwischen den einzelnen Rehabilitationsträgern. Die Vorschrift verfolgt als Ziel die Sicherstellung einer bedarfsorientierten, frühzeitig einsetzenden und bei einem Trägerwechsel nahtlos ineinandergreifenden sowie umfassenden Leistungsgewährung durch die sachlich zuständigen ...mehr

Rz. 54 Die Gemeinsamen Empfehlungen werden auf der Ebene der BAR mit allen Sozialleistungsträgern erarbeitet und treten nach einem gesetzlich vorgezeichneten Beteiligungs-/Benehmens- und Zustimmungsverfahren in Kraft. Kommt eine Gemeinsame Empfehlung nicht zustande, hat das zuständige Bundesministerium die Möglichkeit, eine Verordnung zu erlassen (vgl. § 27). Bisherige Erfahr...mehr

Rz. 41 Betriebs- bzw. Werksärzte haben die Aufgabe, die Gesundheit und die Erwerbsfähigkeit der Arbeitnehmer zu fördern und zu erhalten. Dabei stützen sie sich auf eine ganzheitliche Betrachtung des arbeitenden Menschen mit Berücksichtigung somatischer, psychischer und sozialer Prozesse. In diesem Rahmen wirken sie beim betrieblichen Eingliederungsmanagement (§ 167 Abs. 2 SG...mehr

Rz. 8 Die Frühförderung ist ein medizinisch-therapeutisches und gleichzeitig heilpädagogisches Förderangebot für Kinder mit (drohender) Behinderung. Zu diesen (drohenden) Behinderungen werden auch erhebliche Entwicklungsstörungen gezählt, die später die Schulpflicht und damit die Teilhabe einschränken. Die Frühförderung bezieht die Familien bzw. sonstige Bezugspersonen in die...mehr

Rz. 76 Internetseite der BAR (http://www.bar-frankfurt.de): hier werden unter dem Stichwort Publikationen die Gemeinsamen Empfehlungen (auch die Gemeinsame Empfehlung "Reha-Prozess"), die (Rahmen-)Empfehlungen/Vereinbarungen, die Jahresberichte über die Erfahrungen mit den Gemeinsamen Empfehlungen nach § 26 (bis 31.12.2017: § 13) Abs. 8 SGB IX, die Verfahrensgrundsätze für Ge...mehr

Rz. 53 Nach Abs. 4 können sich die Kranken-, Renten- und Unfallversicherungsträger bei der Vereinbarung von Gemeinsamen Empfehlungen durch ihre Spitzenverbände vertreten lassen. Diese Regelung ist praktikabel, weil eine hohe Anzahl von Verhandlungspartnern dem Zustandekommen einer Gemeinsamen Empfehlung eher schadet als nutzt. Die Vertretungsberechtigung beinhaltet 2 untersch...mehr

Rz. 33 Die Selbsthilfe ist ein wichtiger Bestandteil des Gesundheitssystems. Charakteristisch für sie ist die spezifische Fachkompetenz, die auf der Kenntnis der Lebenssituation von kranken Menschen oder von Menschen mit Behinderung bzw. drohender Behinderung beruht – und zwar aufgrund unmittelbarer, eigener Erfahrung der handelnden Personen. Dieses fördert die Akzeptanz bei...mehr

Rz. 14 Leitfaden zur Selbsthilfeförderung, Grundsätze des GKV-Spitzenverbandes zur Förderung der Selbsthilfe gemäß § 20h SGB V vom 10. März 2000 i. d. F. v. 20. August 2018 (https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/praevention__selbsthilfe__beratung/selbsthilfe/Leitfaden_Selbsthilfefoerderung_2018.pdf). Gemeinsames Rundschreiben 2020 zur Förderu...mehr

Rz. 26 Nach § 92 beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss (bis 31.12.2003 die Bundesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen) unter anderem die zur Sicherung der ärztlichen (zahnärztlichen) Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten. In seiner Sitzung am 10.12.1999 hat der Bundesaussc...mehr

Rz. 4 Die Einzelheiten zum Kreis der Anspruchsberechtigten und zu den Voraussetzungen für die Ausführung der Leistungen hat der Gesetzgeber gemäß Abs. 2 der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen im Rahmen einer Vereinbarung als Bestandteil der Bundesmantelverträge übertragen. Schon während des Gesetzgebungsverfahrens hat der Gemeins...mehr

Rz. 6 Abs. 4 verpflichtet die nationale Präventionskonferenz alle 4 Jahre, erstmals zum 1.7.2019, einen Präventionsbericht zu erstellen und dem Bundesministerium für Gesundheit zuzuleiten. Der Bericht dient der Dokumentation, der Erfolgskontrolle und der Evaluation und soll Grundlage für die Verbesserung der Kooperation und Koordination sowie die Weiterentwicklung gemeinsame...mehr

Rz. 4 Der Versicherte hat einen Naturalleistungs- oder Naturalverschaffungsanspruch (Primäranspruch) auf die Sach- oder Dienstleistung der Kasse. Dieser ergibt sich grundsätzlich aus dem materiellen Leistungs- bzw. Leistungserbringungsrecht des SGB V, Voraussetzung des Entstehens dieses Anspruchs ist die Feststellung des Eintritts des Versicherungsfalls in medizinischer Hins...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift regelt in Abs. 1 die Verpflichtung der Verwaltungsräte der Landesverbände, eine Satzung zu beschließen. Neben der Auflistung eines gesetzlich geforderten Mindestinhalts wird weiterhin in Abs. 2 die Verbindlichkeit von Verträgen und Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes für die Landesverbände und ihre Mitgliedskassen festgelegt. Inhaltlicher Regelungsbedar...mehr

Rz. 7 Abs. 2 ist erst durch Beschluss des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschluss) in den Gesetzentwurf eingefügt worden und unverändert so Gesetz geworden. Angesichts der Bedeutung persönlicher Vorsorgeentscheidungen für die selbstbestimmte Lebensführung in der letzten Lebensphase sollten die Versicherten nach den Vorstellungen des Gesetzgebers einen entsprechenden (allg...mehr

Rz. 2 Nach § 31a Abs. 1 Satz 1 haben Versicherte, die gleichzeitig mindestens 2 verordnete Arzneimittel anwenden, bereits ab dem 1.10.2016 Anspruch auf Erstellung und Aushändigung eines Medikationsplans in Papierform. Ziel ist es, dem Versicherten einen umfassenden bundeseinheitlichen Medikationsplan (Bundesmedikationsplan – BMP) zur Verfügung zu stellen, auf dem seine aktue...mehr

Rz. 12 Die nähere Konkretisierung des Leistungsinhalts der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung ist durch den Gemeinsamen Bundesausschuss in der SAPV-Richtlinie erfolgt. Für die Regelungstiefe hat der Gesetzgeber dem Gemeinsamen Bundesausschuss die Vorgabe gemacht, dass bei der Versorgung schwerstkranker und sterbender Menschen den individuellen Bedürfnissen und Pr...mehr

Rz. 1 § 37b ist durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 376) mit Wirkung zum 1.4.2007 in das SGB V aufgenommen worden. Die Leistungsform der ambulanten Palliativversorgung hat im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung keinen Vorgänger. Art. 3 Nr. 1 des Gesetzes zum ordnungspolitischen Rahmen ...mehr

Rz. 2 § 20d Abs. 3 verpflichtet die Krankenkassen sowie die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung, der gesetzlichen Unfallversicherung und der Pflegekassen unter Beteiligung weiterer Behörden des Bundes und der Länder zur Vereinbarung bundeseinheitlicher, trägerübergreifender Rahmenempfehlungen zur nationalen Präventionsstrategie. § 20f enthält die maßgeblichen verfahre...mehr

Rz. 4 Nach Abs. 3 Satz 1 der Vorschrift sind die im Plural aufgeführten Kassenärztlichen Bundesvereinigungen, also die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV), verpflichtet, mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) jeweils nach vertragsärztlicher sowie vertragszahnärztlicher Versorgung getrennte R...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift regelt die Wirtschaftlichkeitsprüfungen bezogen auf die ambulanten ärztlichen Leistungen, welche im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbracht oder veranlasst werden. Für die Praxis ist dies nichts Neues, waren doch die wesentlichen Formulierungen der Vorschrift dem bis 31.12.2016 geltenden § 106 entnommen worden, der die Wirtschaftlichkeitsprüfun...mehr

Rz. 21 Insbesondere in der Krankenversicherung wird eine ärztliche Verordnung bzw. Notwendigkeitsbescheinigung über Teilhabeleistungen als Antrag i. S. d. § 14 Abs. 1 Satz 1 bewertet – und zwar auch dann, wenn der Versicherte in seiner Person unmittelbar gegenüber der Krankenkasse aktiv keinen konkreten Wunsch nach einer Teilhabeleistung geäußert hat (konkludentes Handeln). ...mehr

Rz. 17 Die Fristen des § 14 wirken für den Rehabilitationsträger nur, sobald für ihn erkennbar wird bzw. sobald für ihn erkennbar hätte werden müssen, dass der Antrag auf eine Leistung gleichzeitig als Antrag auf eine Teilhabeleistung zu verstehen ist. Als Teilhabeleistungen gelten die Leistungen der medizinischen Rehabilitation (§§ 42 ff.), Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsl...mehr

Rz. Stand: EL 120 – ET: 12/2019 Rz. 1 Stand: EL 120 – ET: 12/2019 M...mehr

Der GKV Spitzenverband, die zentrale Interessenvertretung der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen, hat im Jahr 2000 den Leitfaden Prävention formuliert, der aktuell in der Fassung vom 1.10.2018 vorliegt. Die Zielvorgaben zeigt Tab. 1:mehr

Begriff Unter Prävention versteht man im Arbeits- und Gesundheitsschutz die Verhütung von Gesundheitsbeeinträchtigungen, Krankheiten, deren Verschlimmerung und die Verhütung von Folgeerscheinungen von Krankheit und Behinderung sowie deren Fortschreiten. Prävention zielt darauf ab, Menschen zur Stärkung ihrer Gesundheit zu befähigen und zugleich ihre gesundheitsrelevanten Leb...mehr

Rz. 3 Der Hilfsmittelbegriff i. S. d. § 47 wird unterschiedlich definiert. Unter Hilfsmittel versteht man z. B. ärztlich verordnete Gegenstände, deren Gebrauch eine beeinträchtigte Körperfunktion ersetzt, erleichtert, ergänzt oder erst ermöglicht und/oder sächliche Mittel oder technische Produkte, die individuell gefertigt oder als serienmäßig hergestellte Ware in unveränderte...mehr

Rz. 34 Gemeinsames Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen zur Versorgung mit Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln v. 18.12.2007, veröffentlicht auf der Homepage des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e. V. im Internet unter www.mds-ev.de. Strukturgegebenheiten und Prozessabläufe im Hilfsmittel- und Pflegehilfsmittelbereich – Verfahr...mehr

Rz. 11 Die Zielsetzungen des § 33 SGB V und des § 47 SGB IX sind im Prinzip identisch. Deshalb haben nicht nur wegen § 7 Abs. 1 SGB IX die Regelungen zum Recht der Hilfsmittel i. S. der Krankenversicherung auch unmittelbare Auswirkungen auf das Recht des § 47 SGB IX. Grundsätzlich ist die Kostenübernahme für Hilfsmittel durch die gesetzliche Krankenversicherung nur möglich, w...mehr

Rz. 3 Abs. 1 regelt als Grundsatz, dass die vereinbarte Gesamtvergütung (vgl. § 87a) von der jeweiligen KV an die Leistungserbringer der vertragsärztlichen Versorgung, Vertragsärzte, Vertragspsychotherapeuten, angestellte Ärzte oder Psychotherapeuten und medizinischen Versorgungszentren sowie ermächtigte Einrichtungen und Nichtvertragsärzte für Notfallbehandlungen der Versic...mehr

Rz. 3 Die Vorschrift bezieht sich auf die Abrechnungsprüfungen sowohl in der vertragsärztlichen Versorgung als auch in der vertragszahnärztlichen Versorgung. Der Schwerpunkt des Inhalts der Vorschrift liegt aber eindeutig auf den Abrechnungsprüfungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung, was sich schon in der Überschrift der Vorschrift widerspiegelt. Wenn die vertrags...mehr

Rz. 10 Aufgrund des Abs. 2 der Vorschrift ist dem GKV-Spitzenverband und der DKG die Kompetenz übertragen, bis spätestens zum 31.7.2018 verbindliche Rahmenvorgaben für den Inhalt der Qualitätsverträge bundeseinheitlich zu vereinbaren. "Verbindlich" bedeutet, dass sich alle Vertragsparteien eines Qualitätsvertrages an diese Rahmenvorgaben zu halten haben. Rahmenvorgaben zum V...mehr