Fachbeiträge & Kommentare zu GKV-Spitzenverband

Rz. 8f Abs. 1a ist mit Wirkung zum 1.1.2012 durch des GKV-VStG eingeführt worden. Danach haben Versicherte mit langfristigem Behandlungsbedarf die Möglichkeit, sich auf Antrag die erforderlichen Heilmittel von der Krankenkasse für einen geeigneten Zeitraum genehmigen zu lassen. Die Regelung soll die Behandlungskontinuität der Versicherten fördern und gleichzeitig die verordn...mehr

Rz. 2 Vertragspartner für das "Bundeseinheitliche Verzeichnis der abrechnungsfähigen zahntechnischen Leistungen (BEL II)" sind einerseits der GKV-Spitzenverband, der im Zuge der Organisationsreform der Verbände der Krankenkassen zum 1.7.2008 die vorher zuständigen Spitzenverbände der Krankenkassen ersetzt hat, und der Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen (VDZI) andererse...mehr

Rz. 3 Das Verzeichnis enthält die abrechnungsfähigen zahntechnischen Leistungen, die im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung anfallen können. Zahntechnische Leistungen bei Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktion im Rahmen der festgesetzten Regelversorgungen nach § 56 gehören ebenso dazu wie zahntechnische Leistungen für kieferorthopädische Behandlu...mehr

Rz. 5 Die Preise für die abrechnungsfähigen zahntechnischen Leistungen nach Abs. 2 der Vorschrift werden auf Landesebene vereinbart, und nicht etwa auf KZV-Ebene, sodass auch für Nordrhein-Westfalen, wo es die KZV Nordrhein und die KZV Westfalen-Lippe gibt, nur jeweils eine Höchstpreisliste für zahntechnische Leistungen aus gewerblichen bzw. aus praxiseigenen Laboratorien gi...mehr

Rz. 1a Die Vorschrift ist in den 2. Abschnitt des 4. Kapitels des SGB V eingeordnet, der mit Beziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten überschrieben ist. Nach dieser Systematik gehören die Beziehungen zu den Zahntechnikern von der rechtlichen Fallgestaltung her zu den Beziehungen zu den Zahnärzten; sie zählen jedoch nach § 12 SGG nicht zu den Angelegenheiten de...mehr

Rz. 6 Nach Abs. 2 Satz 1 vereinbaren die Landesverbände der Krankenkassen und die Innungsverbände der Zahntechniker die Vergütungen für die nach dem bundeseinheitlichen Verzeichnis abrechnungsfähigen Leistungen, ohne die zahntechnischen Leistungen beim Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen. Die Befugnisse, die gemäß Abs. 2 den Innungsverbänden der Zahnt...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift trat aufgrund des Gesetzes zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen (Bundesteilhabegesetz – BTHG) v. 23.12.2016 (BGBl. I S. 3234) zum 1.1.2018 in Kraft. Als Vorgängervorschrift diente in der Zeit vom 1.7.2001 bis zum 31.12.2017 § 15. Allerdings hatte diese Vorschrift bei der Kostenerstattung eine andere Rechtssystemat...mehr

Rz. 3 Die Vorschrift verpflichtet in Abs. 1 den Arbeitgeber die notwendigen Angaben für die Gewährung der genannten Entgeltersatzleistungen mitzuteilen. Dazu kann der Leistungsträger vom Arbeitgeber die Bescheinigung elektronisch anfordern. Der Arbeitgeber hat ebenso das Recht zur elektronischen Übermittlung. Er muss sich jedoch dazu einer verschlüsselten und gesicherten Dat...mehr

Rz. 3 Die Erfahrungen mit der Einführung von neuen komplexen Datenübertragungsverfahren haben gezeigt, dass es sinnvoll ist, soweit möglich, eine Pilotphase vorzuschalten, in der praktische Erfahrungen seitens der verschiedenen beteiligten Stellen in der Umsetzung des Prozesses gemacht werden können. Dies soll nun auch bei der Einbeziehung der Arbeitgeber in das elektronisch...mehr

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Rz. 11 Abs. 4 sichert den auf der Bundesebene maßgeblichen Patientenorganisationen ein Mitberatungsrecht bei solchen Versorgungsangelegenheiten, für welche der GKV-Spitzenverband nach dem Gesetz Rahmenempfehlungen, Empfehlungen oder Richtlinien zu entwickeln hatte oder ggf. weiterentwickeln wird. Zu den Versorgungsangelegenheiten zählt auch das Hilfsmittelverzeichnis, einsch...mehr

Rz. 33 Die Maßstäbe für Vereinbarungen nach Abs. 1 über Erstattungsbeträge für neue, nicht festbetragsfähige Arzneimittel werden nach Abs. 9 in einer Rahmenvereinbarung zwischen dem GKV-Spitzenverband und den für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der pharmazeutischen Unternehmer auf Bundesebene (Verbände der pharmaz...mehr

Rz. 7 Die Formulierung "vereinbart" in Abs. 1 Satz 1 verpflichtet den GKV-Spitzenverband und den pharmazeutischen Unternehmer, der ein neues (zugelassenes), aber nicht festbetragsfähiges Arzneimittel in den Verkehr bringt, den für alle Krankenkassen, Selbstzahler bzw. im Ergebnis auch für alle privaten Krankenversicherungsunternehmen geltenden Erstattungsbetrag zu vereinbare...mehr

Rz. 5 Mit dem Ziel, eine einheitliche und flächendeckende Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung sicherzustellen, haben der GKV-Spitzenverband und die für die Wahrnehmung der Interessen von Pflegediensten maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene gemeinsame Rahmenempfehlungen abzugeben. Die gemeinsamen Rahmenempfehlungen stehen auf der Bund...mehr

Rz. 2 In Deutschland sind Medikamente auch deshalb teurer als bei den europäischen Nachbarn, weil es im ersten Jahr der Markteinführung keine Preisbindung gibt, während in der Mehrzahl der EU-Staaten die Arzneimittelpreise durch eine gesetzliche Preisbindung entstehen. Der pharmazeutische Unternehmer bestimmt bei der Markteinführung in Deutschland den Preis des neuen Arzneim...mehr

Rz. 11 Durch den Abs. 4 ist der GKV-Spitzenverband dazu verpflichtet worden, die Verträge zu veröffentlichen und diese auch dem Gemeinsamen Bundesausschuss zur Kenntnis zu geben. Diese Aufgabe dem GKV-Spitzenverband zu übertragen, hängt damit zusammen, dass er alle Verträge über die Heilmittelversorgung mit erweiterter Versorgungsverantwortung verhandelt und abschließt, währ...mehr

Rz. 13 Mit Wirkung zum 1.4.2014 war die gesetzlich geregelte Nutzenbewertung von Arzneimitteln im Bestandsmarkt, die bereits vor dem 1.1.2011 (Inkrafttreten des AMNOG) zugelassen und in den Verkehr gebracht worden sind, durch die Aufhebung des § 35a Abs. 6 beendet worden. Kommt der Gemeinsame Bundesausschuss zu dem Ergebnis, dass ein Zusatznutzen gegeben ist, so sind dessen A...mehr

Rz. 9 Die Vereinbarung des Erstattungsbetrages für ein nicht festbetragsfähiges Arzneimittel mit neuem Wirkstoff gehört zu den gesetzlich zugewiesenen Aufgaben des GKV-Spitzenverbandes (§ 217f Abs. 1). Nach § 217e Abs. 2 sind die vom GKV-Spitzenverband abgeschlossenen Verträge bzw. Vereinbarungen grundsätzlich für die Mitgliedskassen des GKV-Spitzenverbandes, d. h. für alle ...mehr

Rz. 4 Nach Abs. 1 Satz 1 ist der GKV-Spitzenverband verpflichtet, mit bindender Wirkung für die Krankenkassen auf Bundesebene mit den für die Wahrnehmung der Interessen der Heilmittelerbringer maßgeblichen Spitzenorganisationen für jeden Heilmittelbereich, d. h. für Physiotherapie, Ergotherapie, Sprachtherapie, Podologie und Ernährungstherapie, einen Vertrag über die Heilmit...mehr

Rz. 24 In der Begründung zum GKV-IPReG ist ausgeführt, dass es für die Verträge über ambulante Rehabilitationsleistungen bisher weder im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung noch übergreifend für alle Rehabilitationsträger einheitliche Grundsätze oder Empfehlungen gibt. Um mehr Transparenz und eine angemessene Leistungsorientierung, insbesondere für die Vergütungsver...mehr

Rz. 5 Das Müttergenesungswerk ist eine Kurzbezeichnung für die gemeinnützige Elly-Heuss-Knapp-Stiftung Deutsches Müttergenesungswerk (MGW); sie ist eine rechtsfähige öffentliche Stiftung des bürgerlichen Rechts zur Verfolgung gemeinnütziger Zwecke. Der Stiftungszweck besteht insbesondere in der Gewährung finanzieller Zuwendungen an kur- und genesungsbedürftige Mütter, der Fö...mehr

Rz. 9 Der mit Wirkung zum 29.10.2020 eingeführte Abs. 7 sieht vor, dass der GKV-Spitzenverband und die für die Erbringung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation maßgeblichen Verbände auf Bundesebene Rahmenempfehlungen schließen, um mehr Transparenz und eine angemessene Leistungsorientierung, insbesondere für Vergütungsvereinbarungen, zu erreichen. Die Richtlinie des...mehr

Rz. 3 Die Ergänzung der Überschrift um die Wörter "und Empfehlungen" stellt eine Anpassung an den neuen Regelungsgehalt der Vorschrift dar. Die Überschrift entspricht dadurch dem durch das PDSG eingeführten Abs. 3, welcher Bundesempfehlungen bei der Verwendung apothekenpflichtiger, jedoch nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel in elektronischer Form als Bestandteil der...mehr

Rz. 6 Partner der Rahmenempfehlungen nach Abs. 1 ist für die gesetzliche Krankenversicherung der GKV-Spitzenverband. Der GKV-Spitzenverband stimmt sich dabei, allerdings ohne eine rechtliche Verpflichtung, im Innenverhältnis mit den Verbänden der Krankenkassen auf Bundesebene ab, was neben Abs. 1 Satz 7 mit dazu beiträgt, dass die Rahmenempfehlungen auf die regionale Kranken...mehr

Rz. 25 Die gemeinsame Schiedsstelle wird nach Abs. 5 vom GKV-Spitzenverband und den für die wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der pharmazeutischen Unternehmer auf Bundesebene gebildet. Maßgebliche Spitzenorganisationen in diesem Sinne sind der Bundesverband der Arzneimittelhersteller e. V. (B.A.H), der Bundesverband der Pharmazeutische...mehr

Rz. 19 Ist der Gemeinsame Bundesausschuss in seinem Beschluss zu dem Ergebnis gekommen, dass das neue (zugelassene) Arzneimittel keinen Zusatznutzen nach § 35a Abs. 3 hat und auch keiner Festbetragsgruppe zugeordnet werden kann, vereinbaren der GKV-Spitzenverband und der pharmazeutische Unternehmer den Erstattungsbetrag auf dem Preisniveau eines vergleichbaren, zweckmäßigen ...mehr

Rz. 21 Im Falle, dass sich die Partner der Vereinbarung nach Abs. 1 oder 3, der GKV-Spitzenverband und der pharmazeutische Unternehmer, nicht auf den Erstattungsbetrag für das neue, nicht festbetragsfähige Arzneimittel einigen sollten, sieht Abs. 4 ein Schiedsverfahren vor. Das Schiedsverfahren stellt seiner Natur nach einen Interessenausgleich durch ein sachnahes und unabhä...mehr

Rz. 29 Aufgrund der Ermächtigung in Abs. 6 Satz 5 i. V. m. § 129 Abs. 10 Satz 2 hat das BMG als Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates die "Verordnung über die Schiedsstelle für Arzneimittelversorgung und die Arzneimittelabrechnung (Schiedsstellenverordnung)" v. 29.9.1994 (BGBl. I S. 2784), zuletzt geändert durch Art. 8 TSVG, erlassen, die sowohl für die Schiedsstel...mehr

Rz. 42 Da sich die Erstattungsbeträge für neue, nicht festbetragsfähige Arzneimittel auch auf nicht gesetzlich, sondern privat Krankenversicherte auswirken und damit eine finanzielle Entlastung der privaten Krankenversicherung verbunden ist, regelt Abs. 10 der Vorschrift, dass der Gemeinsame Bundesausschuss, der GKV-Spitzenverband und das Institut für Qualität und Wirtschaft...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift zielt darauf ab, die gelegentlich als unzureichend bezeichnete ambulante ärztliche Betreuung von Pflegebedürftigen in stationären Pflegeeinrichtungen zu verbessern, Schnittstellenprobleme abzubauen und der gesetzlichen Krankenversicherung damit unnötige Transport- und Krankenhauskosten zu ersparen. Insbesondere an Wochenenden und zu anderen sprechstunden...mehr

Rz. 30 Eine Vereinbarung nach Abs. 1 oder Abs. 3 oder ein Schiedsspruch nach Abs. 4 gelten nach dem Umkehrschluss des Abs. 7 zumindest solange, bis sie durch eine geänderte oder neue Vereinbarung oder einen neuen Schiedsspruch wirksam ersetzt werden. Eine Kündigung der Vereinbarung nach Abs. 1 oder Abs. 3 oder eines Schiedsspruchs ist frühestens nach einem Jahr möglich (Abs....mehr

Rz. 26 Nach der Präambel der Rahmenvereinbarung kooperative und koordinierte zahnärztliche und pflegerische Versorgung von stationär Pflegebedürftigen, welche mit Wirkung zum 1.4.2014 in Kraft getreten ist, haben die Parteien des BMV-Z im Benehmen mit den Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen sowie den Verbänden der Pflegeberufe insbesondere zur Verbesserung der Q...mehr

Rz. 12 Bei der Markteinführung neuer apotheken- und verschreibungspflichtiger Arzneimittel gilt der vom pharmazeutischen Unternehmer festgelegte einheitliche Preis, der als Abgabepreis des pharmazeutischen Unternehmers (ApU) bezeichnet oder unter der früheren, aber immer noch weit verbreiteten Bezeichnung Herstellerabgabepreis (HAP) geführt wird (vgl. § 78 AMG). Aufgrund des...mehr

Rz. 2 Die Versorgung mit häuslicher Krankenpflege war bis 31.12.1988 in § 185b RVO geregelt, welcher als § 132 mit Wirkung zum 1.1.1989 in das SGB V übernommen worden ist. Vom 1.1.1989 bis 30.6.1997 war die Versorgung mit häuslicher Krankenpflege zusammen mit der Versorgung mit Haushaltshilfe Bestandteil des § 132, bevor mit Wirkung zum 1.7.1997 die Versorgung mit häuslicher...mehr

Rz. 29 Die Regelungen über die Bewertung (Evaluation) der Auswirkungen der ambulanten Versorgung in stationären Pflegeeinrichtungen auf das Versorgungsgeschehen in der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung einschließlich der finanziellen Auswirkungen auf die Krankenkassen sind durch das HPG mit Wirkung zum 8.12.2015 in Abs. 3 neu gefasst worden. Die Neufassung hat die bisher v...mehr

Rz. 9 § 82 Abs. 1 bezieht sich lediglich auf den allgemeinen Inhalt der Gesamtverträge, wie es im Wortlaut des Gesetzes heißt. Die offen angelegte Ermächtigungsgrundlage zur Regelung der vertragsärztlichen Versorgung ermöglicht ein breites Spektrum an möglichen Regeln. Damit umfasst sind auch persönliche und fachliche Qualifikationen von Vertragsärzten oder andere, die Beruf...mehr

Rz. 27 Der mit Wirkung zum 1.1.2019 eingeführte Abs. 2a verpflichtet die Selbstverwaltung der Bundesebene, einheitliche und verbindliche Anforderungen für die elektronische Kommunikation zwischen den stationären Pflegeeinrichtungen und den mit ihnen kooperierenden Ärzten zu bestimmen, damit die elektronische Zusammenarbeit schnittstellen- und sektorenübergreifend erfolgen ka...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift gehört zum 4. Kapitel SGB V "Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern", zum 2. Abschnitt "Beziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten" sowie zum 3. Titel "Verträge auf Bundes- und Landesebene". Aufgrund des Art. 12 des Gesetzes für mehr Sicherheit in der Arzneimittelversorgung sind die Organe der Selbstverwaltung auf Bundeseben...mehr

Rz. 20 Zur Verbesserung der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung der Bewohner in stationären Pflegeeinrichtungen sieht Abs. 2 Bundesvereinbarungen vor, in der die Regeln zur Verbesserung der Qualität der Versorgung und die Anforderungen an eine kooperative und koordinierte ärztliche und pflegerische Versorgung von pflegebedürftigen Versicherten in station...mehr

Rz. 8 Die erfolgreiche Umsetzung des Verhandlungsverfahrens hängt im Übrigen entscheidend davon ab, dass die zwischen dem GKV-Spitzenverband und dem einzelnen pharmazeutischen Unternehmer zu führenden Verhandlungen über den Erstattungsbetrag einer besonderen Vertraulichkeitspflicht unterliegen. Mit Abs. 1 Satz 10 ist die Vertraulichkeit als gesetzliche Regelung eingeführt wo...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift basiert auf der Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss des Bundestages). Damit werden Leistungen zur vertraulichen Spurensicherung bei Verdacht auf eine Misshandlung, einen sexuellen Missbrauch, einen sexuellen Übergriff, einer sexuellen Nötigung oder einer Vergewaltigung Bestandteil des gesetzlichen Anspruchs auf Krankenbehand...mehr

Rz. 9 Nach § 111 Abs. 7 Satz 2, der nach Abs. 1 Satz 2 der Vorschrift entsprechend anzuwenden ist, bleiben Vereinbarungen nach § 137d Abs. 1 unberührt. Das bedeutet, dass die Vereinbarungen nach § 137d Abs. 1 unverändert weitergelten. Nach dieser Rechtsgrundlage vereinbart der GKV-Spitzenverband auf der Grundlage der Empfehlungen nach § 37 Abs. 1 SGB IX mit den für die Wahrne...mehr

Rz. 8 Nach Abs. 2 haben sich die Vertragspartner darauf zu verständigen, inwieweit bei der Durchführung dieser besonderen Versorgungsform Abweichungen von den Vorgaben der Heilmittel-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses möglich sein sollen und der Leistungserbringer auch die Dauer der jeweiligen Behandlungseinheit selbst bestimmen kann und wie diese Behandlungseinheit ...mehr

Rz. 12 Abs. 5 verpflichtet den GKV-Spitzenverband, auf der Grundlage der pseudonymisiert übermittelten Daten nach § 84 Abs. 7 i. V. m. § 84 Abs. 5 eine Schnellinformation für die sog. "Blankoverordnung" sowie für die nach Abs. 2 Nr. 5 zu vereinbarenden Richtwerte zur Versorgungsgestaltung zu erstellen und zu veröffentlichen. Die Veröffentlichung eine Schnellinformation ist na...mehr

Rz. 13 Mit der Heilmittelversorgung mit erweiterter Versorgungsverantwortung wird Neuland beschritten, auch weil die in § 64d (a. F.) vorgesehenen Modellvorhaben auf Länderebene nicht realisiert worden waren. Die neue Versorgungsform ist nach Abs. 6 zu evaluieren, um ihre Auswirkungen auf die Heilmittelversorgung feststellen zu können. Von besonderer Bedeutung ist dabei nach...mehr

Rz. 5 Das Mitberatungsrecht der sachkundigen Personen der Interessenvertretungen auf der Bundesebene schließt das Recht zur Anwesenheit bei der Beschlussfassung ein und bezieht sich nach Abs. 2 auf die Beratungen im Gemeinsamen Bundesausschuss. "Mitberaten" bedeutet, dass nach der jeweiligen Geschäftsordnung die sachkundigen Personen der Interessenvertretungen zu den Sitzung...mehr

Rz. 7 Abs. 5 erfasst die ergänzende Aufgabe des GKV-Spitzenverbandes und der für die Erbringung von Leistungen der medizinischen Rehabilitation maßgeblichen Verbände auf Bundesebene, das Nähere zum Verfahren des Nachweises der Zahl der stationär behandelten Patientinnen und Patienten nach Abs. 2 durch die Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen zu regeln. Dabei geht es in...mehr

Rz. 30 Nach Abs. 1 Nr. 2b der Vorschrift sind auch die durch Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte bei der Berechnung des Versorgungsgrades zu berücksichtigen. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat dazu in § 22 der Bedarfsplanungs-Richtlinie die erforderlichen Bestimmungen beschlossen. Nach Abs. 1 werden ermächtigte Ärzte entsprechend ihrem tatsä...mehr

Rz. 14 Mit Abs. 2 der Vorschrift ist mit Wirkung zum 1.1.2017 eine Schiedsregelung eingeführt worden, mit der die Effektivität bei der Abgabe der Rahmenempfehlungen erhöht werden soll. Die Empfehlungspartner können nach Abs. 2 Satz 1 die Schiedsstelle anrufen, wenn eine Rahmenempfehlung nach Abs. 1, insbesondere zu Satz 4 Nr. 1 bis 6, ganz oder teilweise nicht realisiert wir...mehr

Rz. 24 Nach der Präambel der Anlage 27 zum BMV-Ä verfolgen die Vertragsärzte und Pflegeeinrichtungen gemeinsam das Ziel, die an der Versorgung beteiligten Berufsgruppen miteinander zu vernetzen sowie die Kommunikation und Zusammenarbeit zu stärken. Um diese verbesserte Versorgung für alle Versicherten in stationären Pflegeeinrichtungen sicherzustellen, werden auf der Grundla...mehr