Fachbeiträge & Kommentare zu GKV-Spitzenverband

Rz. 2 Für die Bestimmung der Pflegebedürftigkeit von Kindern ist nach wie vor der infolge von Krankheit oder Behinderung gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind zusätzliche Pflegebedarf maßgebend. Die Bezugnahme auf diese Vergleichsgruppe erklärt sich vor dem Hintergrund, dass Kinder aufgrund ihres Entwicklungsstandes schon einen natürlichen, altersbedingten Hilfebedarf...mehr

Rz. 6 In Abs. 2 werden die für die Beurteilung der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten einer hilfesuchenden Person maßgeblichen 6 Bereiche abschließend genannt. Jeder Bereich erfasst wiederum mehrere, ebenfalls in Abs. 2 abschließend aufgeführte Kriterien. Durch eine Erweiterung um nicht im Gesetz aufgeführte Kriterien würde das vom Gesetzgeber zur Erm...mehr

Rz. 3 Nach § 1 Abs. 1 Satz 1 AMPreisV sind Fertigarzneimittel so definiert, dass es sich um Arzneimittel handelt, die im Voraus hergestellt und in einer zur Abgabe an den Verbraucher bestimmten Packung in den Verkehr gebracht werden. Der pharmazeutische Großhandel übernimmt logistische Aufgaben zwischen pharmazeutischen Unternehmern auf der einen Seite und den Apotheken als E...mehr

Rz. 6 Abs. 1 räumt den Krankenkassen aufgrund der vorgenannten Besonderheiten der gesetzlichen Krankenversicherung für verschreibungspflichtige Fertigarzneimittel und Standard-Rezepturarzneimittel einen Sofortrabatt (Abschlag) von 1,77 EUR je Arzneimittel ein, für sonstige Arzneimittel, die nicht verschreibungspflichtig sind, aber aufgrund vertragsärztlicher Verordnungen von...mehr

Rz. 4 § 5 AMPreisV bezieht sich auf Apothekenzuschläge für Zubereitungen aus Stoffen. Bei der Abgabe einer Zubereitung aus einem Stoff oder mehreren Stoffen, die in Apotheken angefertigt wird, sind ein Festzuschlag von 90 % auf die Apothekeneinkaufspreise ohne Umsatzsteuer für Stoffe und erforderliche Verpackung, ein Rezepturvorschlag nach Abs. 3, ein Festzuschlag von 8,35 EUR ...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift stellt eine dezentral gestaltete Ergänzung zu den zentralen Vereinbarungen auf Bundesebene mit pharmazeutischen Unternehmern über Erstattungsbeträge für neue, nicht festbetragsfähige Arzneimittel nach § 130b dar. Danach bleibt es jeder gesetzlichen Krankenkasse überlassen, abweichend oder ergänzend von bzw. zu den Bundesvereinbarungen nach § 130b die Ver...mehr

Rz. 4 Nach § 45c Abs. 1 fördert der Spitzenverband Bund der Pflegekassen die Weiterentwicklung von Versorgungsstrukturen und -konzepten mit einem Gesamtetat von 25 Mio. EUR. Die dabei bestehenden Möglichkeiten werden durch Abs. 1 nunmehr erweitert. Es wird mittelfristig zu bewerten sein, ob diese Förderung des bürgerschaftlichen Engagements zu einem fruchtbaren Zusammenwirken...mehr

Rz. 240 Für die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) wurde mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz zum 1.1.2009 ein allgemeiner Beitragssatz (§ 241 SGB V) für alle Krankenkassen gesetzlich festgelegt. Zuvor bestimmte jede Krankenkasse ihren Beitragssatz entsprechend ihrer Finanzlage selbst. Seit 1.1.2015 liegt der allgemeine Beitragssatz bei 14,6 % des beitragspflichtigen Ei...mehr

Rz. 15 Die Neuregelung durch das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (vgl. Rz. 2b) verpflichtet nunmehr das Krankenhaus, den Einzug selbst vorzunehmen (Abs. 3 Satz 3). Abs. 1 Satz 2 gilt ausdrücklich nicht (Satz 2). Die Krankenhäuser werden zur Durchsetzung des Forderungseinzugs beliehen (Satz 4), d. h., sie können selbständig hoheitlich handeln. Sie können dementsprechend ...mehr

Rz. 10 Die Festsetzung der Festbeträge war ursprünglich den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen überlassen (Abs. 2). Auch vor dieser Festsetzung waren die in Abs. 1 Satz 3 genannten Verbände wiederum anzuhören (Abs. 2 Satz 2 i. V. m. Abs. 1 Satz 3). Rz. 11 Die Änderung der Norm durch das GMG hat zur Folge, dass die Festbeträge für Hilfsmittel ...mehr

Rz. 36 Voraussetzung für die Beitragspflicht von Versorgungsbezügen ist der Eintritt des Versicherungsfalls (Erwerbsminderung, Alters- oder Hinterbliebenenversorgung) sowie der Bezug zum früheren Erwerbsleben. Nach Abs. 1 Satz 3 unterliegen daher Kapitalabfindungen, die nach Eintritt des Versicherungsfalls an die Stelle eines laufend zu zahlenden Versorgungsbezuges treten, d...mehr

Rz. 7 Der Begriff "Zahlbetrag" ist im Gesetz nicht ausdrücklich definiert. Nach ständiger Rechtsprechung des BSG ist bei den Versorgungsbezügen, wie auch bei Renten der gesetzlichen Rentenversicherung, der unter Anwendung aller Versagens-, Kürzungs- und Ruhensvorschriften vom Versorgungsträger zur Auszahlung gelangende Betrag zu verstehen. Abzweigungsbeträge infolge einer Au...mehr

Rz. 26 Neben den bisher genannten Bezügen gelten auch Renten der betrieblichen Altersversorgung einschließlich der Zusatzversorgung im öffentlichen Dienst und der hüttenknappschaftlichen Zusatzversorgung als Versorgungsbezüge. Der Begriff der betrieblichen Altersvorsorge ist im Gesetz nicht näher definiert. Die Gesetzesbegründung (vgl. BT-Drs. 9/458 S. 35) enthält hierzu ein...mehr

Rz. 23 Nach Abs. 4 Satz 1 und 2 hat der Spitzenverband Bund der Pflegekassen nach näherer Maßgabe dieser Vorschrift Empfehlungen über die konkreten Voraussetzungen, Ziele, Inhalte und Durchführung der Modellvorhaben zu beschließen und diese bis zum 30.6.2017 zur Zustimmung des Bundesministeriums der Gesundheit und der Länder vorzulegen. Näheres zum Zustimmungsverfahren regel...mehr

Rz. 6 Die zur Zeit geltenden Empfehlungen nach § 132d Abs. 2 SGB V für die spezialisierte ambulante Palliativversorgung liegen in der Fassung vom 5.11.2012 vor. Der GKV-Spitzenverband hat diese Empfehlungen unter Beteiligung des Arbeiterwohlfahrt Bundesverbandes e. V., Berlin, des Arbeitgeber- und BerufsVerbandes Privater Pflege e. V., Hannover, der Bundesarbeitsgemeinschaft Ha...mehr

Rz. 5 Die Rechtsgrundlagen für die SAPV ergeben sich zum einen aus § 37b und der dazu ergangenen Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung, welche sich auf die leistungsrechtlichen Aspekte der SAPV bezieht, und zum anderen aus der Vorschrift mit den nach Abs. 2 festgelegten Empfehlungen des GKV-Spitzenverbande...mehr

Rz. 5 Eine vertragsärztliche Belegarzttätigkeit i. S. d. SGB V liegt nur vor, wenn der Arzt nicht vom Krankenhaus, sondern über die Kassenärztliche Vereinigung vergütet wird. Die auf der Basis des Honorarvertragsmodells erbrachten Leistungen des Belegarztes auf der Belegstation sind dagegen keine vertragsärztlichen Leistungen. Abs. 2 charakterisiert im Übrigen den Belegarzt ...mehr

Rz. 10 Inhalt und Umfang der zu erbringenden SAPV-Leistungen ergeben sich aus der gemäß der SAPV-Richtlinie ausgestellten und von der zuständigen Krankenkasse genehmigten ärztlichen Verordnung. Die Krankenkasse übernimmt bis zu einer Entscheidung über die weitere Leistungserbringung die Kosten für die verordneten und von den Leistungserbringern erbrachten Leistungen der SAPV...mehr

Rz. 14 Von der Rechtsnatur her handelt es sich beim regionalen Vertrag über die SAPV um einen öffentlich-rechtlichen Vertrag i. S. d. § 53 SGB X, der nach § 56 SGB X schriftlich geschlossen wird. Der Vertragsinhalt der SAPV muss schon wegen der verbindlichen Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes mehr umfassen als z. B. die Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 2 Satz 6 zu den V...mehr

Rz. 7 Nach Nr. 1 der Empfehlung des GKV-Spitzenverbandes dient die SAPV dem Ziel, die Lebensqualität und die Selbstbestimmung schwerstkranker Menschen (§37b Abs. 1 Satz 1) zu erhalten, zu fördern und zu verbessern und ihnen ein menschenwürdiges Leben bis zum Tod in ihrer vertrauten häuslichen Umgebung oder in einer stationären Pflegeeinrichtung zu ermöglichen; hierzu zählen ...mehr

Rz. 13 Nach Ziff. 6 der Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes sind die spezialisierten Leistungserbringer verpflichtet, ein internes Qualitätsmanagement durchzuführen. Sie nehmen regelmäßig an palliativmedizinischen/-pflegerischen Fortbildungen teil und führen möglichst halbjährlich multidisziplinäre Qualitätszirkel durch, an denen auch die übrigen in der Versorgung Tätigen ...mehr

Rz. 9 Die Versorgung mit SAPV muss nach Abs. 1 Satz 1 im regionalen Vertrag bedarfsgerecht gestaltet werden. Nach den zum Zeitpunkt des Gesetzgebungsverfahrens vorliegenden Schätzungen von Experten hatten bis zu 10 % aller Sterbenden einen solchen Versorgungbedarf, der im Rahmen der SAPV abgedeckt werden sollte. Für Kinder und Jugendliche lag keine gesonderte Schätzung vor, ...mehr

Rz. 11 Nach Ziff. 4.1 der Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes werden die Leistungen der SAPV durch spezialisierte Leistungserbringer erbracht. Spezialisierte Leistungserbringer sind qualifizierte Ärztinnen oder Ärzte, welche die personellen Anforderungen nach Ziff. 5.2 erfüllen, und die nach Ziff. 5.3 qualifizierte Pflegefachkräfte, die orientiert an der Konzeption eines P...mehr

Rz. 8 SAPV wird von den Leistungserbringern erbracht, mit denen die Krankenkasse zur Sicherung einer bedarfsgerechten Versorgung nach Abs. 1 Satz 1 einen Vertrag geschlossen hat. Auf Krankenkassenseite wird der regionale Vertrag über die SAPV von der einzelnen Krankenkasse ausgehandelt, bei der ein Palliativpatient mit erhöhtem Versorgungsbedarf versichert ist. Die Krankenkas...mehr

Rz. 12 Nach Ziff. 5 der Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes stellen die spezialisierten Leistungserbringer sicher, dass das für die SAPV erforderliche und geeignete Personal zur Verfügung steht. Dabei ist zu berücksichtigen, dass durch den spezialisierten Leistungserbringer eine tägliche telefonische Rund-um-die-Uhr-Erreichbarkeit für die Patienten, deren vertraute Persone...mehr

Rz. 5 Abs. 1 Satz 1 nennt unter Zusammenfassung der dargestellten Überlegungen die wohnortnahe Beratung, Versorgung und Betreuung der Versicherten als den Zweck der Einrichtung von Pflegestützpunkten. Konkretisiert wird dieses Ziel in Abs. 2 durch Beschreibung der Aufgaben der Stützpunkte. Der Aufgabenbereich umfasst danach im Wesentlichen unabhängige Auskunft und Beratung, ...mehr

Rz. 22 Abs. 3 Satz 1 stellt klar, in welchen Fällen die Leistungen der Pflegeversicherung Vorrang vor den Leistungen anderer Gesetze haben. Hierzu gehören grundsätzlich neben den Leistungen nach dem Lastenausgleichsgesetz (LAG), Reparationsschädengesetz (RepG) und Flüchtlingshilfegesetz (FlüHG) auch die Leistungen der Kriegsopferfürsorge nach § 26c BVG sowie die Leistungen n...mehr

Rz. 2 § 37 hat das Ziel, die Qualität von Teilhabeleistungen zu sichern. Um ein effizientes und effektives gemeinsames Handeln der Rehabilitationsträger zu gewährleisten und um die erforderlichen Leistungen insbesondere auch für behinderte und von Behinderung bedrohte Frauen in der gebotenen Qualität sicherzustellen, haben die Rehabilitationsträger Regeln bzw. Anforderungen ...mehr

Rz. 41 Im Internet auf der Homepage der BAR (http://www.bar-frankfurt.de) sind u. a. folgende Informationen abrufbar: Gemeinsame Empfehlung Qualitätssicherung nach § 20 Abs. 1 SGB IX v. 27.3.2003, Vereinbarung zum internen Qualitätsmanagement nach § 20 Abs. 2a SGB IX (incl. "Grundsätzliche Anforderungen", Manual und Festlegungen zum Zertifizierungsverfahren), Glossar für ein ei...mehr

Rz. 17 Gemeinsame Empfehlung zur Förderung der Selbsthilfe nach § 13 Abs. 2 Nr. 6 SGB IX (= bis zum 31.12.2017 geltende Vorgängervorschrift des heutigen § 26 Abs. 2 Nr. 6) v. 23.2.2012, veröffentlicht auf der Homepage der Bundesarbeitsgemeinschaft Rehabilitation im Internet unter www.bar-frankfurt.de. Selbsthilfegruppenjahrbücher, abrufbar im Internet auf der Homepage der Deu...mehr

Rz. 13 Gemäß § 45 i. V. m. § 3 Abs. 2 der Gemeinsamen Empfehlung vom 23.2.2012 (Fundstelle vgl. Rz. 17) können folgende Institutionen nicht gefördert werden: Wohlfahrts- und Sozialverbände, Fördervereine und Arbeitsgruppen bzw. Arbeitskreise der Selbsthilfeorganisationen, Patientenberatungsstellen und Verbraucherverbände, -organisationen/-einrichtungen, stationäre und ambulante ...mehr

Rz. 6 Selbsthilfegruppen sind selbstorganisierte Zusammenschlüsse von Menschen auf freiwilliger und meist örtlicher Ebene, die ein gleiches Problem oder Anliegen haben und gemeinsam etwas dagegen bzw. dafür unternehmen möchten. Typische Probleme sind etwa der Umgang mit chronischen Krankheiten, mit Lebenskrisen oder belastenden sozialen Situationen. Meist gehört ein Betroffe...mehr

Rz. 10 Förderungsfähig sind auch Selbsthilfegruppen. Die Gesetzesbegründung zu § 13 (BT-Drs. 14/5074 S. 102), der Vorgängervorschrift des § 26, stellt klar, dass sich die Rehabilitationsträger (§ 6 Abs. 1 Nr. 1 bis 5) bezüglich der Förderung von Selbsthilfegruppen an den von den Krankenkassen nach § 20h SGB V aufgestellten Grundsätzen zu orientieren haben. Dabei unterscheide...mehr

Rz. 12 Aufgrund der Gesetzesbegründung zu § 13 (BT-Drs. 14/5074 S. 102), der Vorgängervorschrift des heutigen § 26, haben sich die Rehabilitationsträger (§ 6 Abs. 1 Nr. 1 bis 5) bezüglich der Förderung von Selbsthilfegruppen an den von den Krankenkassen nach § 20 Abs. 4 SGB V, der Vorläufervorschrift des bis zum 24.7.2015 geltenden § 20 c SGB V bzw. des ab 25.7.2015 geltende...mehr

Rz. 14 Die finanzielle Unterstützung der Selbsthilfegruppen und -organisationen und -kontaktstellen verfolgt das Ziel, das Miteinander und die psychologische Unterstützungswirkung zwischen den Behinderten zu fördern. Eine vollständige Übernahme der Kosten ist nicht vorgesehen und auch nicht gewollt. Deshalb muss die den Antrag auf Bezuschussung stellende Organisation auch ih...mehr

Rz. 11 Die Gesetzesbegründung zu § 13 (BT-Drs. 14/5074 S. 102), der Vorgängervorschrift des § 26, stellt klar, dass sich die Rehabilitationsträger (§ 6 Abs. 1 Nr. 1 bis 5) bezüglich der Förderung von Selbsthilfegruppen an den von den Krankenkassen nach § 20 Abs. 4 SGB V, der Vorläufervorschrift des bis zum 24.7.2015 geltenden § 20c SGB V bzw. des ab 25.7.2015 geltenden § 20 ...mehr

Rz. 4 Aus Satz 1 ergibt sich im Ergebnis eine rein normative Verlagerung des tatsächlichen Bedarfs (Fälligkeit der Krankenversicherungsbeiträge) auf den Vormonat, weil sich an den (unter-)gesetzlichen Fälligkeitsvorschriften (vgl. § 23 Abs. 1 Satz 4 SGB IV; § 10 Abs. 1 Satz 2 der Beitragsgrundsätze Selbstzahler des GKV-Spitzenverbandes) und deren Anwendbarkeit nichts ändert....mehr

Rz. 11 Sechster Bericht über die Entwicklung der Pflegeversicherung und den Stand der pflegerischen Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland v. 15.12.2016 (BT-Drs. 18/10707). Bericht des GKV-Spitzenverbandes: "Evaluation der Pflegeberatung nach § 7 a Abs. 7 Satz 1 SGB XI" verfasst vom GKV-Spitzenverband und Evaluationsbericht: "Evaluation der Pflegeberatung nach § 7 a Abs...mehr

Rz. 6 Betreuungskräfte-RL (Richtlinien nach § 53c SGB XI zur Qualifikation und zu den Aufgaben von zusätzlichen Betreuungskräften in stationären Pflegeeinrichtungen vom 19. August 2008 in der Fassung vom 23. November 2016 in Kraft ab 1.1.2017), veröffentlicht auf der Homepage des GKV-Spitzenverbandes im Internet unter https://gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/pflegeversi...mehr

Rz. 10 Mit der institutionalisierten Einführung von Pflegeberatung in das Angebotsspektrum der Pflegeversicherung hatte der Gesetzgeber einen Bereich betreten, in welchem wenig bis gar keine Erfahrungswerte vorliegen. Veröffentlicht wurde bisher Erfahrungswerte im 6. Bericht über die Entwicklung der Pflegeversicherung und den Stand der pflegerischen Versorgung in der Bundesr...mehr

Rz. 5 Auf das zusätzliche Betreuungs- und Aktivierungsangebot muss die stationäre Pflegeeinrichtung den Versicherten im Rahmen der Verhandlung und des Abschlusses des Vertrages nachprüfbar hinweisen (§ 85 Abs. 8). Die Pflegekassen haben die notwendige Transparenz durch entsprechende Hinweise in den Leistungs- und Preisvergleichslisten nach § 7 Abs. 3 herzustellen. Die zusätzl...mehr

Rz. 9 Liste der laufenden Vorhaben nach § 8 Abs. 3 SGB XI, veröffentlicht auf der Homepage des GKV-Spitzenverbandes im Internet unter https://gkv-spitzenverband.de/pflegeversicherung/forschung/modellprojekte/modellprojekte.jsp. Dumeier, Persönliches Budget nach § 8 Abs. 3 SGB XI, Sozialrecht aktuell 2007 S. 48. Fahlbusch, Rechtsfragen des persönlichen Budgets, NDV 2006 S. 227....mehr

Rz. 25 (unbesetzt) Rz. 26 Eine Kombination der teilstationären Pflege mit der Pflegesachleistung i. S. d. § 36 ist nach Maßgabe von Abs. 4 i. d. F. bis 31.12.2014 in der Weise möglich, dass der Sachleistungsanspruch nach § 36 Abs. 3 und 4 sich um den Vomhundertsatz mindert, mit dem die Leistung der teilstationären Pflege über 50 % in Anspruch genommen wird. Der Gesamtanspruch...mehr

Rz. 41 Anlässlich der Änderung des Abs. 5 hat der GKV-Spitzenverbandes Richtlinien zur Festlegung der doppelfunktionalen Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel sowie zur Bestimmung des Verhältnisses zur Aufteilung der Ausgaben zwischen der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung (RidoHiMi) erlassen. Die Richtlinien bedürfen der Genehmigung des Bundesmi...mehr

Rz. 2 § 28 Abs. 1 Nr. 5 nennt einweisend und ohne anspruchsbegründenden Charakter neben den übrigen Leistungen wie Pflegesachleistung und Pflegegeld auch Pflegehilfsmittel und technische Hilfen. § 40 regelt in Abs. 1 bis 3 Umfang, Verfahren sowie Art und Weise der Versorgung mit Pflegehilfsmitteln. Abs. 1 definiert unter Hinweis auf die Subsidiarität die Zweckbestimmung der a...mehr

Rz. 9 Pflegehilfsmittel werden dem Pflegebedürftigen gemäß § 40 nur zur Verfügung gestellt, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind. Primär hat eine Abgrenzung von Pflegehilfsmitteln zu den von den gesetzlichen Krankenkassen gemäß § 23 und § 33 SGB V zur Verfügung zu st...mehr

Rz. 5 Die Pflegeberatung wird von Pflegeberater/-innen der Pflegekasse oder einer sonstigen Beratungsstelle, z. B. Pflegestützpunkte i. S. d. § 7c (§ 92c bis 31.12.2015) durchgeführt. Auf Wunsch des Pflegebedürftigen erfolgt sie in häuslicher Umgebung bzw. in der Einrichtung, in welcher der Pflegebedürftige stationär betreut wird. Ebenfalls auf Wunsch des Pflegebedürftigen e...mehr

Rz. 6 Mit Blick auf die demographische Entwicklung hat der Gesetzgeber sich dazu entschlossen, Vorhaben zur Weiterentwicklung der in der Pflege geltenden Versorgungsformen zu fördern. Abs. 3 enthält hierzu eine Vielzahl von Regelungen. Seit 1.1.2015 (in Kraft treten des PSG I) kann der Spitzenverband Bund der Pflegekassen in Abstimmung mit dem Bundesministerium für Gesundhei...mehr

Rz. 5 Der Beratungstermin nach Abs. 1 Nr. 1 wird von einem/r konkret zu benennenden Pflegeberater/-in aus dem internen Verwaltungsapparat der Pflegeversicherung wahrgenommen. Dagegen sind Beratungsstellen nach Abs. 1 Nr. 2 solche externen Berater, mit denen die Pflegeversicherung alleine oder gemeinsam mit anderen Pflegeversicherungen vertragliche Beratungsvereinbarungen ges...mehr

Rz. 6 Die Festlegung der Gruppen der Patienten, welche wegen Art, Schwere oder Komplexität der Erkrankung einer Versorgung durch die Hochschulambulanzen bedürfen, treffen nach Abs. 1 Satz 3 der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband), die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) im Vereinbarungswege. Die Abschl...mehr