Fachbeiträge & Kommentare zu GKV-Spitzenverband

Rz. 7 Die für die Krankenkassen einer Kassenart zu wählenden Mitglieder des Verwaltungsrates müssen jeweils zur Hälfte der Gruppe der Versicherten und der Gruppe der Arbeitgeber angehören (Satz 1). Für bestimmte Ersatzkassen (Abs. 1 Satz 3) werden ausnahmsweise nur Versichertenvertreter gewählt. Für die Verteilung der Sitze wird bei diesen Ersatzkassen die Hälfte des Anteils...mehr

Rz. 16a Das Bundesministerium für Gesundheit lädt die Mitglieder des GKV-Spitzenverbandes zur ersten konstituierenden Mitgliederversammlung ein und leitet in dieser ersten Sitzung die Wahl des Vorsitzenden der Mitgliederversammlung (Satz 4). Die Einladung ergeht an die Krankenkassen, die jeweils einen Vertreter der Versicherten und der Arbeitgeber aus ihrem Verwaltungsrat (b...mehr

Rz. 7 Krankenkassen sind berechtigt, die rechtmäßig erhobenen und gespeicherten versichertenbezogenen Daten (§ 284 Abs. 1) im erforderlichen Umfang auszuwerten (Satz 1). Mit den bereits vorhandenen Sozialdaten kann die Krankenkasse den konkreten Versorgungsbedarf und den möglichen Einfluss digitaler Innovationen auf die Versorgung ermitteln und positive Versorgungseffekte di...mehr

Rz. 4 Die Norm legt die Zahl der zu wählenden Mitglieder des Verwaltungsrates fest (Satz 1). Danach besteht der Verwaltungsrat aus einer fest definierten Zahl von 52 Mitgliedern. Für die Ortskrankenkassen, Ersatzkassen, Betriebskrankenkassen und die Innungskrankenkassen werden Versichertenvertreter und Arbeitgebervertreter gewählt (Satz 2). Für die Deutsche Rentenversicherun...mehr

Rz. 11 Gesetzentwurf der Bundesregierung (GKV-Selbstverwaltungsstärkungsgesetz), BT-Drs. 18/10605. Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss), BT-Drs. 18/11009. Rixen, Schwächung der Selbstverwaltung? – Die Rolle des GKV-Spitzenverbandes nach dem GKV-Selbstverwaltungsstärkungsgesetz, KrV 2017 S. 138. Seewald, Das GKV-Selbstverwaltungsstärkung...mehr

Rz. 12 Gesetzentwurf der Bundesregierung (GKV-Selbstverwaltungsstärkungsgesetz), BT-Drs. 18/10605. Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss), BT-Drs. 18/11009. Borrmann, Keine Stärkung der Selbstverwaltung durch Wirtschaftsprüfung – Kritik an den Eckpunkten eines Selbstverwaltungsstärkungsgesetzes, WzS 2016 S. 229. Rixen, Schwächung der Selb...mehr

Rz. 13 Gesetzentwurf der Bundesregierung (GKV-Selbstverwaltungsstärkungsgesetz), BT-Drs. 18/10605. Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss), BT-Drs. 18/11009. Rixen, Schwächung der Selbstverwaltung? – Die Rolle des GKV-Spitzenverbandes nach dem GKV-Selbstverwaltungsstärkungsgesetz, KrV 2017 S. 138. Seewald, Das GKV-Selbstverwaltungsstärkung...mehr

Rz. 3 Die Satzung des GKV-Spitzenverbandes ist vom Verwaltungsrat zu beschließen (Abs. 1 Satz 1). Sie bedarf zur Wirksamkeit der Genehmigung der zuständigen Aufsichtsbehörde (Abs. 1 Satz 2). Zuständige Aufsichtsbehörde ist das Bundesministerium für Gesundheit (§ 217d Satz 1). Der Genehmigungsvorbehalt gilt entsprechend auch für nachfolgende Änderungen. Vgl. dazu auch Komm. z...mehr

Rz. 6 Gesetzentwurf der Bundesregierung, BT-Drs. 18/10605. Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss), BT-Drs. 18/11009. Rixen, Schwächung der Selbstverwaltung? – Die Rolle des GKV-Spitzenverbandes nach dem GKV-Selbstverwaltungsstärkungsgesetz, KrV 2017 S. 138. Seewald, Das GKV-Selbstverwaltungsstärkungsgesetz und der Spitzenverband Bund der ...mehr

Rz. 5 Zum Inhalt der Satzung wird in Abs. 1 der obligatorische und somit nicht abschließende Regelungsbedarf definiert. Der nicht abschließende Charakter der aufgezählten Satzungsinhalte ergibt sich zwar nicht direkt aus dem Wortlaut des Gesetzestextes, ist jedoch schlüssig aus der Analogie zu der Vorschrift für die Landesverbände (§ 210) herzuleiten. Eine Erweiterung des Au...mehr

Rz. 8 Abs. 2 regelt Inhalt und Umfang der strukturierten und koordinierten geriatrischen Versorgung, die bundeseinheitlich geregelt sein sollen. Aus diesem Grunde sind nach Abs. 2 Satz 1 die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) verpflichtet, im Einvernehmen mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) e...mehr

Rz. 14 Zu den Hochschulambulanzen gehören nach § 117 Abs. 1 und Abs. 2 neben den Ambulanzen, Instituten und Abteilungen der Hochschulkliniken auch die Hochschulambulanzen an psychologischen Universitätsinstituten, mit Wirkung zum 23.7.2015 aber nicht mehr die Ambulanzen an Ausbildungsstätten nach § 6 PsychThG, deren Vergütung für die in der Regel im Rahmen der Lehre erbracht...mehr

Rz. 3 Abs. 2 nennt 6 Handlungsfelder, die in den dreiseitigen Verträgen geregelt werden sollen; weitere können hinzutreten (vgl. "insbesondere"), falls die Vertragsparteien auf Landesebene eine Regelung für notwendig halten oder die Rahmenempfehlungen der Bundesebene dies vorgeben. In der Praxis hat sich herauskristallisiert, dass auf der jeweiligen Landesebene Verträge zu d...mehr

Rz. 1a Die Vorschrift gehört zum Vierten Abschnitt SGB V, der die Überschrift Beziehungen zu Krankenhäusern und Vertragsärzten trägt und die §§ 115 bis 122 umfasst. Sie behandelt ambulante Krankenhausleistungen durch psychiatrische Institutsambulanzen und zählt somit zur ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (vgl. § 116b), in der Vertragsärzte und Krankenhausambulanzen...mehr

Rz. 15 Weil der GKV-Spitzenverband und die DKG sich nicht auf die bundeseinheitlichen Grundsätze nach Abs. 2 Satz 4 verständigen konnten, hat die Bundesschiedsstelle nach § 18a KHG am 9.12.2016 mit Wirkung zum 1.1.2017 die Vereinbarung bundeseinheitlicher Grundsätze zur Vergütungsstruktur und Leistungsdokumentation der Hochschulambulanzen (Hochschulambulanz-Struktur-Vereinba...mehr

Rz. 14 Als weitere Förderung der dreiseitigen Verträge sieht Abs. 5 vor, dass der GKV-Spitzenverband, die KBV und die DKG Rahmenempfehlungen zum Vertragsinhalt abgeben sollen. Diese Rahmenempfehlungen verfolgen das Ziel einer gleichmäßigen Versorgung im Bundesgebiet. Wegen der vorgenannten Problematik bei den Vertragsverhandlungen auf der Bundesebene sind bundeseinheitliche ...mehr

Rz. 6 Da es sich bei den PIA-Leistungen um ambulante Krankenhausleistungen handelt, richtet sich die Vergütung nach § 120 Abs. 2, d. h., die Leistungen werden unmittelbar von der für den Patienten zuständigen Krankenkasse vergütet. Die Höhe der Vergütung wird auf der jeweiligen Ladesebene vereinbart und muss die Leistungsfähigkeit der PIA bei wirtschaftlicher Betriebsführung...mehr

Rz. 1a Im Gegensatz zu den zweiseitigen Verträgen nach § 112, die sich auf Krankenkassen und Krankenhäuser beziehen, erstrecken sich die dreiseitigen Verträge auf Krankenkassen, nach § 108 zugelassene Krankenhäuser und Vertragsärzte. Ziel dieser Verträge ist es, auf Landesebene die Zusammenarbeit zwischen den niedergelassenen Vertragsärzten und den zugelassenen Krankenhäuser...mehr

Rz. 16 Psychiatrische Institutsambulanzen (§ 118), sozialpädiatrischen Zentren (§ 119) und medizinische Behandlungszentren (§119c) sind organisatorisch an kompatible Fachkrankenhäuser angebunden und nehmen aufgrund der Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Weil es sich abweichend von der vertragsärztlichen Regelversorgung um ein spezielles Patientenklientel...mehr

Rz. 2c Nach Abs. 2 Satz 2 besteht auf Bundesebene die Verpflichtung, in einem dreiseitigen Vertrag die Gruppe psychisch Kranker festzulegen, die wegen ihrer Art, Schwere und Dauer ihrer Erkrankung der ambulanten Behandlung durch PIA bedürfen. Partner des dreiseitigen Vertrages sind der GKV-Spitzenverband, die DKG und die KBV. Die gesetzlich vorgegebene Zusammensetzung der gl...mehr

Rz. 9 Mit Abs. 1a sollten rückwirkend zum 1.1.2009 auf Landesebene für Spezialambulanzen in Kinderkliniken fall- und einrichtungsbezogene Pauschalen vereinbart werden, und zwar ergänzend zur Vergütung nach Abs. 1, damit die ambulante Behandlung in kinder- und jugendmedizinischen Einrichtungen, in kinderchirurgischen und Kinderorthopädischen sowie insbesondere in pädaudiologi...mehr

Rz. 9 Die schiedsamtlich festgesetzte Vereinbarung enthält bundeseinheitliche Rahmenbedingungen für die Ermächtigung der in Abs. 1 aufgeführten Leistungserbringer. Weil es sich bei der Vorschrift um Neuland der geriatrischen Versorgung bestimmter Patientengruppen handelt, haben sich die Vereinbarungspartner nach § 12 der Vereinbarung auf eine Evaluation der Vereinbarung vers...mehr

Rz. 15 Auch für die Vereinbarung auf der Bundesebene gilt für den Konfliktfall eine Schiedsamtsregelung. Der Konfliktfall liegt vor, wenn die zweiseitige Vereinbarung nach § 2 Satz 1 zwischen den Vereinbarungspartnern ganz oder teilweise nicht zustande kommt. Darunter ist auch der Fall zu verstehen, wenn sich die Vereinbarungspartner zwar geeinigt haben, aber die DKG ihr Ein...mehr

Rz. 13 Aufgrund Abs. 2 Nr. 3 sind in der Vereinbarung auch die sächlichen und personellen Voraussetzungen an die Leistungserbringung sowie sonstigen Anforderungen an die Qualitätssicherung zu regeln. Nach § 6 Abs. 1 der Vereinbarung bleiben die gesetzlichen Bestimmungen zur Qualitätssicherung von der Vereinbarung unberührt. Für die Qualifikation der Krankenhausärzte gilt § 1...mehr

Rz. 2 Es bleibt der historischen Entwicklung der Vorschrift geschuldet, dass sie vom Aufbau her unsystematisch organisiert ist. Die Bezeichnung "ambulante Krankenhausleistungen" in der Überschrift dieses Paragraphen ist z. B. unvollständig gewählt, weil damit der vollständige Regelungsinhalt der Rechtsvorschrift, die Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen, der ambulanten...mehr

Rz. 14 Das Bundesministerium für Gesundheit regelt in § 14 RSAV das Nähere über die jährliche Anpassung des Schwellenwertes, die Berechnung und die Durchführung des Risikopoolverfahrens sowie die Art, den Umfang und den Zeitpunkt der Bekanntmachung der für die Durchführung des Risikopoolverfahrens erforderlichen Rechenwerte. Vorher ist der GKV-Spitzenverband anzuhören.mehr

Rz. 2 Die Vorschrift regelt in Abs. 1 die Verpflichtung der Verwaltungsräte der Landesverbände, eine Satzung zu beschließen. Neben der Auflistung eines gesetzlich geforderten Mindestinhalts wird weiterhin in Abs. 2 die Verbindlichkeit von Verträgen und Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes für die Landesverbände und ihre Mitgliedskassen festgelegt. Inhaltlicher Regelungsbedar...mehr

Rz. 7 Abs. 2 ist erst durch Beschluss des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschluss) in den Gesetzentwurf eingefügt worden und unverändert so Gesetz geworden. Angesichts der Bedeutung persönlicher Vorsorgeentscheidungen für die selbstbestimmte Lebensführung in der letzten Lebensphase sollten die Versicherten nach den Vorstellungen des Gesetzgebers einen entsprechenden (allg...mehr

Rz. 2 Nach § 31a Abs. 1 Satz 1 haben Versicherte, die gleichzeitig mindestens 2 verordnete Arzneimittel anwenden, bereits ab dem 1.10.2016 Anspruch auf Erstellung und Aushändigung eines Medikationsplans in Papierform. Ziel ist es, dem Versicherten einen umfassenden bundeseinheitlichen Medikationsplan (Bundesmedikationsplan – BMP) zur Verfügung zu stellen, auf dem seine aktue...mehr

Rz. 12 Die nähere Konkretisierung des Leistungsinhalts der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung ist durch den Gemeinsamen Bundesausschuss in der SAPV-Richtlinie erfolgt. Für die Regelungstiefe hat der Gesetzgeber dem Gemeinsamen Bundesausschuss die Vorgabe gemacht, dass bei der Versorgung schwerstkranker und sterbender Menschen den individuellen Bedürfnissen und Pr...mehr

Rz. 1 § 37b ist durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 376) mit Wirkung zum 1.4.2007 in das SGB V aufgenommen worden. Die Leistungsform der ambulanten Palliativversorgung hat im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung keinen Vorgänger. Art. 3 Nr. 1 des Gesetzes zum ordnungspolitischen Rahmen ...mehr

Rz. Stand: EL 120 – ET: 12/2019 Rz. 1 Stand: EL 120 – ET: 12/2019 M...mehr

Rz. 3 Die Vorschrift bezieht sich auf die Abrechnungsprüfungen sowohl in der vertragsärztlichen Versorgung als auch in der vertragszahnärztlichen Versorgung. Der Schwerpunkt des Inhalts der Vorschrift liegt aber eindeutig auf den Abrechnungsprüfungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung, was sich schon in der Überschrift der Vorschrift widerspiegelt. Wenn die vertrags...mehr

Rz. 10 Aufgrund des Abs. 2 der Vorschrift ist dem GKV-Spitzenverband und der DKG die Kompetenz übertragen, bis spätestens zum 31.7.2018 verbindliche Rahmenvorgaben für den Inhalt der Qualitätsverträge bundeseinheitlich zu vereinbaren. "Verbindlich" bedeutet, dass sich alle Vertragsparteien eines Qualitätsvertrages an diese Rahmenvorgaben zu halten haben. Rahmenvorgaben zum V...mehr

Rz. 41 Abs. 6 sieht Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) zu den Abrechnungsprüfungen nach den Abs. 2 bis 4 vor, die nach Abs. 5 Satz 3 der Vorschrift Bestandteil der regionalen Prüfvereinbarungen und damit für die KV und die Landesverbände der Krankenkassen sowie für die Ersatzkassen auf der...mehr

Rz. 43 Die nach Abs. 6 mit Wirkung zum 1.7.2008 vereinbarten Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, der sich im Rubrum als GKV-Spitzenverband bezeichnet, regeln den Inhalt und die Durchführung der Abrechnungsprüfung der KV (vgl. Abs. 2) sowie der Abrechnungsprüfung der Krankenkassen (vgl. Abs. 3). Änderungen ...mehr

Rz. 6a Mit Wirkung zum 1.1.2019 ist durch Abs. 5 eine spezifische Verjährungsfrist für die Vergütungsansprüche der Krankenhäuser für erbrachte Leistungen und für die Rückforderungsansprüche der Krankenkassen auf Erstattung überzahlter Vergütungen eingeführt worden. Bisher galt für Rückforderungsansprüche der Krankenkassen die allgemeine sozialrechtliche Verjährungsfrist von ...mehr

Rz. 7 Nach Abs 1 Satz 2 der Vorschrift ist Ziel der Qualitätsverträge die Erprobung, inwieweit sich eine weitere Verbesserung der Versorgung mit stationären Behandlungsleistungen, insbesondere durch die Vereinbarung von Anreizen sowie höherwertigen Qualitätsanforderungen erreichen lässt. Erprobung bedeutet, dass der Qualitätsvertrag nicht von Anfang an auf unbefristete Zeit ...mehr

Rz. 46 Die zwischen der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) und den damals noch zuständigen Spitzenverbänden der Krankenkassen geschlossenen Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungs- und Plausibilitätsprüfungen i. d. F. v. 30.1.2008 sind zum 1.7.2008 in Kraft getreten. Nach § 212 Abs. 5 gelten sie so lange fort, bis der erst zum 1.7.2008 zuständi...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift gehört zu einer Reihe gesetzlicher Maßnahmen des KHSG, mit der die Qualität als weiteres Kriterium bei der Krankenhausplanung eingeführt und die Qualitätssicherung in der stationären Krankenhausversorgung gestärkt worden sind. Durch den Abschluss von Qualitätsverträgen soll erprobt werden, inwieweit sich weitere Verbesserungen der Versorgung mit stationä...mehr

Rz. 29 Seit dem 1.1.2004 sind auch die Krankenkassen gesetzlich verpflichtet, Abrechnungsprüfungen von Amts wegen durchzuführen. Die Abrechnungsprüfung nach Abs. 3 ist als eigenständige Aufgabe der Krankenkasse neben die der KV obliegenden Abrechnungsprüfung nach Abs. 2 getreten. Nach § 15 der Richtlinien kann die Krankenkasse die Prüfung auf den Verband übertragen, was sich...mehr

Rz. 14 Abs. 2 beschreibt Eckpunkte, die eine KV bei ihrer Abrechnungsprüfung zu berücksichtigen hat. Prüfziel ist die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte und der anderen vertragsärztlichen Leistungserbringer. Inhalt und Durchführung der Abrechnungsprüfungen durch die KV sowie die Kriterien dieser Prüfungen richten sich nach den bundesein...mehr

Rz. 3 Um erproben zu können, ob durch Anreize und höherwertige Qualitätsstandards weitere Verbesserungen der Krankenhausversorgung erfolgen können, sind nach Abs. 1 Satz 1 der Vorschrift einzelvertragliche Qualitätsverträge zugelassen. Diese Verträge können von einzelnen Krankenkassen oder Zusammenschlüssen von Krankenkassen mit einem Krankenhausräger bzw. einem Krankenhaus ...mehr

Rz. 40a In Baden-Württemberg ist mit Wirkung zum 1.1.2019 die "Vereinbarung nach § 106d Abs. 5 SGB V zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung" zwischen der KV Baden-Württemberg (KVBW), den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen geschlossen worden. Nach der Präambel sind die Richtlinien der KBV und des GKV-Spi...mehr

Rz. 53 Abs. 5 Vorschrift verpflichtet die KZV, die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen, Inhalt und Durchführung der Abrechnungsprüfungen nach den Abs. 2 bis 4 der Vorschrift zu vereinbaren. In den regionalen Prüfvereinbarungen sind auch Maßnahmen für den Fall von Verstößen gegen Abrechnungsbestimmungen sowie den Fall des Nichtbestehens einer Leistungspflich...mehr

Rz. 2 Mit der Vorschrift, welche auf Beschluss des Ausschusses für Gesundheit zustande gekommen ist, wird eine jährliche Berichtspflicht des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) gegenüber dem Ausschuss für Gesundheit (14. Ausschuss des Deutschen Bundestages) eingeführt. Gegenstand des Berichts sind die aufsichtsrechtlichen Maßnahmen nach § 78a Abs. 1 bis 3, § 78b Abs. 1 u...mehr

Rz. 7 Abs. 1 sieht als "Soll-Vorschrift" eine angemessene Ermäßigung von an sich für die Vergangenheit nachzuzahlenden Beiträgen für den Fall vor, dass der Versicherte die Voraussetzungen der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 erst nach deren gesetzlichen Beginn (§ 186 Abs. 11 Satz 1 oder 2) anzeigt. Die Gründe dafür sind unerheblich. Säumniszuschläge sind in diesen...mehr

Rz. 16 Die Teilnahme des Rehabilitanden an einer Teilhabeleistung begründet ggf. Versicherungspflicht zur Unfallversicherung nach § 2 Abs. 1 Nr. 15 SGB VII. Gemäß der "Besprechung des GKV-Spitzenverbandes, der Deutschen Rentenversicherung Bund und der Bundesagentur für Arbeit über Fragen des gemeinsamen Beitragseinzugs" v. 8./9.2012 (TOP 13) und der Fachkonferenz Leistungs- ...mehr

Rz. 8 § 16 gibt ausdrücklich vor, dass der Rehabilitationsträger, der die Leistung zur Teilhabe erbracht hat, Anspruch auf Erstattung seiner Aufwendungen nach den Bestimmungen hat, die für ihn und seine Leistung gelten. Der erstattungsberechtigte Rehabilitationsträger hat damit wegen der nach § 14 bzw. § 15 "aufgedrängten Zuständigkeit" einen privilegierten Erstattungsanspru...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift trat mit ihrem heutigen Inhalt aufgrund des Gesetzes zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen (Bundesteilhabegesetz – BTHG) v. 23.12.2016 (BGBl. I S. 3234) zum 1.1.2018 in Kraft. Als Vorgängervorschrift diente in der Zeit vom 1.7.2001 bis zum 31.12.2017 § 14 Abs. 4; § 16 regelt jedoch erheblich mehr Fallgestaltungen u...mehr