Fachbeiträge & Kommentare zu Gesetzliche Krankenversicherung

Rz. 111 Der EBM (Stand 1.1.2016) ist in folgende Abschnitte gegliedert: I Allgemeine Bestimmungen II Arztgruppenübergreifende allgemeine Gebührenordnungspositionen III Arztgruppenspezifische Gebührenordnungspositionen IV Arztgruppenübergreifende spezielle Gebührenordnungspositionen V Kostenpauschalen VI Anhänge VII Ausschließlich im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Verso...mehr

Rz. 2 Bei der Leistungsgewährung innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung steht der Grundsatz der Wirtschaftlichkeit im Vordergrund. § 106 bildet die gesetzliche Grundlage für die Überprüfung der vertrags- und zahnärztlichen Versorgung auf ihre Wirtschaftlichkeit. Auch in der Wirtschaftlichkeitsprüfung verwirklicht sich in § 106 das dem SGB V immanente Prinzip gemeinsa...mehr

Rz. 137 Die mit Wirkung zum 11.5.2019 eingeführte Neufassung des Abs. 2b Satz 3 soll der Verbesserung und Förderung des Zugangs zur vertragsärztlichen Versorgung dienen. Damit wird ein Ziel des TSVG verfolgt, dass allen Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung ein gleichwertiger Zugang zur ambulanten ärztlichen Versorgung ermöglicht wird, indem Wartezeiten auf Arztt...mehr

Rz. 95 Barkow von Creytz, Familienversicherung aufgrund einer Behinderung, NZS 2023, 309. Baumeister, Gleichheitssatz und Saldierung von Vor- und Nachteilen, SGb 2004, 398. Felix, Die Familienversicherung auf dem Prüfstand – verfassungsrechtliche Überlegungen zu § 10 Abs. 3 SGB V, NZS 2003, 624. ders., Menschen mit Behinderungen in der Familienversicherung der Gesetzlichen Kran...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift enthält allgemeine Grundsätze für das Leistungsrecht der GKV. Abs. 1 hebt das Gebot der Wirtschaftlichkeit und Notwendigkeit der Leistungen hervor, welches in Abs. 4 auch auf die Leistungserbringer und die Versicherten ausgedehnt wird. Zugleich werden Leistungen, die der Eigenverantwortlichkeit der Versicherten zuzurechnen sind, von der Leistungspflicht ...mehr

Rz. 10 Der nach Abs. 4 Satz 1 zu erstellende gemeinsame Bericht über die Auswirkungen der stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung im häuslichen Umfeld auf die Versorgung der Patientinnen und Patienten einschließlich der finanziellen Auswirkungen ist vom GKV-Spitzenverband, Verband der Privaten Krankenversicherung und Deutscher Krankenhausgesellschaft am 23.12.2021 vo...mehr

Rz. 179 Mit Abs. 5a sind mit Wirkung zum 1.1.2012 der Bewertungsausschuss und der erweiterte Bewertungsausschuss für ärztliche Leistungen bei Beschlüssen über die Anpassung des EBM zur Vergütung der Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116b jeweils um 3 Vertreter der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG e. V.) zu ergänzen (Ergänzter erweiterter...mehr

Rz. 31 Der einheitliche Bewertungsmaßstab für die zahnärztlichen Leistungen (BEMA) ist maßgebend für die Leistungsabrechnung der Vertragszahnärzte. Er wird entwickelt vom Bewertungsausschuss für die zahnärztlichen Leistungen (vgl. Abs. 1 Satz 1 i. V. m. Abs. 3 und Abs. 3g), dem Vertreter der KZBV und des GKV-Spitzenverbandes angehören. Rz. 32 Inwieweit die beiden Bewertungsma...mehr

Rz. 47 Die Familienversicherung der Angehörigen hängt von Einkommensgrenzen ab. Diese Einkommensgrenze ist dynamisch ausgestaltet und beträgt für die Familienversicherung 1/7 der Bezugsgröße des § 18 SGB IV. Ursprünglich stand dieser Wert im engen Zusammenhang mit der Geringfügigkeitsgrenze für Arbeitsentgelt und war damit begründet worden, dass bei einem Gesamteinkommen, da...mehr

Rz. 107 Durch den mit Wirkung zum 11.5.2019 eingefügten Abs. 1c ist eine von den §§ 275 ff. abweichende Aufgabenregelung geschaffen worden. Nach § 275 Abs. 1 Satz 1 sind die Krankenkassen grundsätzlich verpflichtet, vor der Erbringung von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, eine gutachtli...mehr

Rz. 180 Abs. 6 regelt die Pflicht zur Vorlage der Beschlüsse der Bewertungsausschüsse einschließlich der Beratungsunterlagen beim BMG und ggf. dessen Ersatzvornahme. Damit ist die gemeinsame Selbstverwaltung noch stärker unter den Einfluss des Staates geraten. Nach der Gesetzesbegründung soll dies der zügigen und vollständigen Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben zur Ausgesta...mehr

Rz. 14 Hauck, Geschlechtsangleichende medizinische Maßnahmen zulasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bei Geschlechtsdysphorie, SGb 2024, 381. Marburger, Auswirkungen des Präventionsgesetzes auf das Leistungswesen der gesetzlichen Krankenversicherung, Die Leistungen 2015, 617. Schmidt, Das neue Kinder- und Jugendstärkungsgesetz – Wenig Licht und viel Schatten, NJW 2...mehr

Rz. 8 Die Vorschrift i. d. F. ab 1.1.2017 stellt die Einführungsnorm in die Wirtschaftlichkeitsprüfung der vertragsärztlichen Versorgung dar. In Kombination mit den §§ 106a bis 106d bildet sie jetzt den Neunten Titel "Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung" des Vierten Kapitels SGB V. Als Einführungsnorm stellt sie die Ermächtigungsgrundlage für den Erlass regionaler ge...mehr

Rz. 59 Die Bundesmantelverträge dienen im Wesentlichen der Sicherung einer gleichmäßigen (zahn-)medizinischen Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung (zum Begriff "gleichmäßig" vgl. § 72 Abs. 1), indem diese Verträge einen bundeseinheitlich verbindlich geltenden allgemeinen Vertragsinhalt für alle auf Landesebene bzw. in Nordrhein-Westfalen auf den L...mehr

Rz. 24 Beginnend mit dem 12. SGB V-ÄndG ab 1.1.2003 wurde das Gebot der Sparsamkeit dahingehend konkretisiert, dass dies die Verwaltungsausgaben betrifft, indem die Verwaltungsausgaben für das Kalenderjahr 2003 auf dem Niveau der Verwaltungsausgaben des Jahres 2002 festgeschrieben wurden. Nach der Gesetzesbegründung (BT-Drs. 15/27 S. 4) war die Regelung notwendig, da die Ver...mehr

Rz. 73 Für Kinder gibt es, unabhängig von den Altersgrenzen, den zusätzlichen Ausschlusstatbestand des Ehegatten-/Lebenspartnereinkommens. Danach ist eine Familienversicherung ausgeschlossen, wenn der mit dem Kind verwandte Ehegatte oder Lebenspartner des Mitgliedes nicht Mitglied einer Krankenkasse ist, sein Gesamteinkommen regelmäßig im Monat 1/12 der Jahresarbeitsentgeltgre...mehr

Rz. 20 Mit Abs. 4 war ursprünglich die schon nach § 69 Abs. 2 SGB IV bestehende Verpflichtung zur Sparsamkeit und Wirtschaftlichkeit wiederholt worden, was auf die Verwendung der Beitrags- und sonstigen Einnahmen zu beziehen ist. Diese Verpflichtung wird dabei sowohl für die Durchführung der Aufgaben der Krankenversicherung als auch für die eigenen Verwaltungsangelegenheiten...mehr

Rz. 80 Als Bestandteil der Bundesmantelverträge gibt Abs. 1 Satz 1 je einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen und einen für die zahnärztlichen Leistungen (EBM bzw. BEMA) vor, welche die KBV bzw. die KZBV mit dem GKV-Spitzenverband durch Bewertungsausschüsse, getrennt nach ärztlichen bzw. zahnärztlichen Leistungen, zu vereinbaren haben. Diese rechtliche Einbi...mehr

Rz. 106 Mit Abs. 1b Satz 1 der Vorschrift waren die KBV und der GKV-Spitzenverband mit Wirkung zum 8.12.2015 beauftragt worden, im BMV-Ä erstmals bis spätestens 30.6.2016 die Voraussetzungen für eine besonders qualifizierte und koordinierte palliativ-medizinische Versorgung im BMV-Ä zu vereinbaren. Diese Versorgung wird Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung und liegt...mehr

Rz. 5 Eine ausdrückliche Regelung über den Rechtsstatus der Krankenkassen enthielt die RVO nicht. In ihrer Eigenschaft als Sozialversicherungsträger folgt ihre körperschaftliche Struktur auch aus Art. 87 Abs. 2 GG. Den Krankenkassen als Trägern der Sozialversicherung war allerdings bereits durch § 29 SGB IV die Rechtsstellung als rechtsfähige Körperschaften mit Selbstverwalt...mehr

Rz. 18 Huster, Die Beitragsbemessung in der gesetzlichen Krankenversicherung, JZ 2002, 371. Kretschmer, Der langsame Abschied von der solidarischen Sozialversicherung?, SGb 2015, 357. Linke, Selbstbehalt und Bonus in der solidarischen Krankenversicherung, NZS 2003, 126. Mecke, Alles Pauschalen – Zur Pauschalierung von Sozialversicherungsbeiträgen, SGb 2016, 61. Karl Peters, Die ...mehr

Rz. 11 Der Vorbehalt des Gesetzes fordert, dass Rechte und Pflichten durch Gesetz vorgeschrieben oder zugelassen sind. Darunter zu verstehen sind nicht nur Gesetze im formellen Sinne, sondern – jedenfalls durch die Formulierung "oder zulässt" klargestellt – auch Gesetze im materiellen Sinn, z. B. Rechtsverordnungen oder Satzungen. Letztgenannte untergesetzliche Regelungen mü...mehr

Rz. 16 Abs. 3 verpflichtet die Krankenkassen und deren Verbände zu einer engen, auch kassenartübergreifenden Zusammenarbeit im Interesse der gesetzlichen Krankenversicherung, was in § 86 SGB X nochmals für die verwaltungsverfahrensmäßige Zusammenarbeit wiederholt wird. Diese Pflicht zur Zusammenarbeit geht über die Amtshilfe (vgl. §§ 3 ff. SGB X) hinaus. Rz. 17 Die Gesetzesbe...mehr

Rz. 4 Die Vorschrift richtet sich in erster Linie an die Krankenkassen bei der Leistungsgewährung und ist auf die Fälle der Leistungsgewährung, also das Leistungsrecht, beschränkt. Sie kann und will also keine Differenzierung nach dem Geschlecht im Versicherungs- oder Beitragsrecht begründen (so auch Bittner, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, § 2b Rz. 16, Stand: 11.12.202...mehr

Rz. 16 Die Nichterhebung von Beiträgen für Familienversicherte hat lediglich deklaratorischen Charakter. Die Beitragspflicht knüpft an eine Mitgliedschaft an (§ 223 Abs. 1). Die Familienversicherung begründet zwar ein eigenständiges Versicherungsverhältnis, aber eben keine Mitgliedschaft, sodass dafür keine Beiträge zu erheben sind (vgl. Komm. zu § 10). Die Aussage dient erk...mehr

Rz. 20 Abs. 4 macht es zur öffentlich-rechtlichen Verpflichtung für Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte, die Grundsätze der Wirtschaftlichkeit zu beachten und dafür Sorge zu tragen, dass die Leistungen nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden (so BT-Drs. 11/2237 S. 158). Dies schließt ein, dass Leistungserbringer ggf. die Verordnungen anderer Leist...mehr

Rz. 86 Die mit Wirkung zum 1.1.2019 erfolgte Anfügung des Abs. 2k bezieht sich auf den einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA), in dem Videosprechstundenleistungen für die Untersuchung und Behandlung von den in Abs. 2i genannten Versicherten (Aufsuchen von pflegebedürftigen Versicherten) und von Versicherten vorzusehen sind, an denen zahnärztliche...mehr

Rz. 166 Nach Abs. 5a ist bei Beschlüssen zur Anpassung des EBM zur Vergütung der Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) nach § 116b der Bewertungsausschuss für ärztliche Leistungen um 3 Vertreter der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG e. V.) zu ergänzen (ergänzter Bewertungsausschuss). Damit sind auch die Interessen der Krankenhäuser gewahrt, di...mehr

Rz. 15d Ursprünglich war die Bundesknappschaft als eine besondere Kassenart benannt, die in der Nachfolge zum Reichsknappschaftsgesetz die knappschaftliche Krankenversicherung für die Versicherten des Bergbaus durchführte. Nach der Neustrukturierung der Rentenversicherungsträger hatte die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See als Knappschaft die Nachfolge der Bund...mehr

Rz. 65 Zu den Grundnormen, die im BMV-Ä oder BMV-Z geregelt werden müssen, zählen die Vorschriften über den Umfang der vertragsärztlichen/vertragszahnärztlichen Versorgung sowie ihre Abgrenzung voneinander; außerdem gehören die Regelungen zur Organisation der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung (z. B. Vordrucke und Nachweise) ebenso dazu, wie die Rechte und Pflichten der Ver...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift regelt die Voraussetzungen der beitragsfreien (§ 3 Satz 3) Mitversicherung von Ehegatten, Lebenspartnern und Kindern der Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung als Familienversicherung. Diese stellt eine eigenständige Form der Versicherung dar. Sie ist zwar von der Mitgliedschaft eines Stammversicherten abhängig, besteht aber kraft Gesetzes, wen...mehr

Rz. 11 Die an erster Stelle genannten Ortskrankenkassen waren bei Inkrafttreten des SGB V die Primärkassen nach der RVO und bundesweit flächendeckend vorhanden. Sie waren auch nach Inkrafttreten des SGB V die Krankenkassen, die für alle die Versicherungspflichten zuständig waren, die nicht bei einer anderen Krankenkasse zu versichern waren und hatten insoweit eine Auffangzus...mehr

Rz. 25 Abs. 4 entspricht dem bisherigen Abs. 4b der bis 31.12.2016 geltenden Vorschrift. Nach der Gesetzesbegründung trägt Abs. 4 der Bedeutung der Wirtschaftlichkeitsprüfungen für die Ausgabenregulierung in der gesetzlichen Krankenversicherung Rechnung. Werden also Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht in dem vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den für ihre Durchführun...mehr

Rz. 3 Nach Abs. 1 Satz 1 schließen die Landesverbände der Pflegekassen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes sowie des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. mit den Vereinigungen der Träger der ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtungen zu Zwecken der Sicherstellung einer wirksamen und wirtschaftlichen pflegerischen Versorgung der Versicherten Rahmenve...mehr

Rz. 11 Das Wort "Prüfvereinbarung" ergibt sich nicht aus dem Gesetzestext, wo von "vereinbaren" oder "Vereinbarung" die Rede ist, sondern ist von den regionalen Partnern der gemeinsamen Selbstverwaltung gebildet worden. Abs. 1 Satz 2 gibt lediglich einen rechtlichen Anhaltspunkt dafür, dass in einer Prüfvereinbarung Inhalt und Durchführung der Beratungen und Prüfungen sowie ...mehr

Rz. 6 Die Pflicht nach Abs. 2 Satz 1 haben der GKV-Spitzenverband, der Verband der Privaten Krankenversicherung und die DKG im Benehmen mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung durch die Vereinbarung zur stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung vom 1.8.2017 erfüllt (https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/krankenhaeuser/psychiatrie/20...mehr

Rz. 63 Der BMV-Z beinhaltet neben dem Paragrafenteil (33 Paragrafen) folgende Anlagen: Anlage 1: Behandlungsplanung und Erstellung der Abrechnung Anlage 2: Vereinbarung nach § 87 Abs. 1a SGB V über die Versorgung mit Zahnersatz Anlage 3: Vereinbarung über Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen (Individualprophylaxe) Anlage 4: Vereinbarung über das Antrags- bzw. Genehmigung...mehr

Rz. 150 Eine grundlegende Überarbeitung sollte nach dem Willen des Gesetzgebers der Bewertungsmaßstab für die zahnärztlichen Leistungen bis zum 31.12.2001 bzw. spätestens bis 30.6.2002 erfolgen. Nach der Gesetzesbegründung basierte der BEMA in wesentlichen Teilen auf der Vereinbarung der Selbstverwaltung aus dem Jahre 1962, sodass eine Anpassung an neue wissenschaftliche Geg...mehr

Rz. 176 Falls wider Erwarten kein übereinstimmender Beschluss aller Mitglieder des Bewertungsausschusses zustande kommt, greift die Konfliktlösung über den erweiterten Bewertungsausschuss nach Abs. 4 und 5. Obwohl der jeweilige Bewertungsmaßstab Bestandteil des schiedsamtsfähigen BMV-Ä oder BMV-Z ist, setzt der erweiterte Bewertungsausschuss für die ärztlichen bzw. zahnärztl...mehr

Rz. 88 Mit der Änderung des Abs. 2b Satz 3 ist durch Beschluss des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss des Bundestages) zum TSVG geregelt worden, dass die Hausärzte und die ihnen gleichgestellten Kinder- und Jugendmediziner mit Wirkung zum 1.9.2019 bei einer schnellen Behandlungsübernahme nach Terminvermittlung durch die Terminservicestelle (vgl. § 75 Abs. 1a Satz 3 Nr...mehr

Rz. 37 Die Vorschrift macht Vorgaben für die Gliederung des EBM im hausärztlichen und fachärztlichen Bereich. Im Leistungsrecht der fachärztlichen Versorgung wird nach den einzelnen Facharztgruppen gegliedert und damit die Autonomie der Selbstverwaltungsgremien eingeschränkt. Die Vorschrift sorgt aber auch für Klarheit bei den abzurechnenden Leistungen. Entsprechend der in §...mehr

Rz. 8 Die Förderung von Modellvorhaben durch den Spitzenverband Bund setzt nach Abs. 1 Satz 5 voraus, dass diese den Empfehlungen nach Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 bis 7 entsprechen (vgl. Rz. 6). Verantwortlich für den Beschluss der nach dieser Vorschrift einvernehmlich festzulegenden Empfehlungen ist der Spitzenverband Bund der Pflegekassen gemeinsam mit dem Verband der privaten Kra...mehr

Rz. 3 Mit der Einführung der Familienversicherung durch das GRG wurde für die Familienangehörigen (Ehegatten, Lebenspartner und Kinder sowie die Kinder von familienversicherten Kindern) eines Mitgliedes der gesetzlichen Krankenversicherung ein eigenständiger Versichertenstatus, die Familienversicherung, begründet. Es handelt sich um eine eigene und eigenständig Leistungsansp...mehr

Rz. 4 Entsprechend dem Grundanliegen des Gesundheitsreformgesetzes – GRG, dem Kostenanstieg der gesetzlichen Krankenversicherung und damit den steigenden Beitragssätzen entgegenzuwirken (vgl. BT-Drs. 11/2237 S. 132), wurde der Grundsatz der "Wirtschaftlichkeit" und der "ausreichenden Versorgung" in den Vordergrund für die Leistungsgewährung gestellt. Dieser Grundsatz wird in...mehr

Rz. 2 Die Regelung knüpft an die übergreifende Zielsetzung des SGB IX an und soll integrationsorientierend wirken. Es gilt, den Belangen chronisch kranker und behinderter Menschen im Sinne von mehr Teilhabe zu entsprechen, ihnen Selbstbestimmung zu ermöglichen und die durch Behinderung bzw. chronische Krankheiten bedingten Nachteile auszugleichen (so Begründung in BT-Drs. 15...mehr

Rz. 42 Mit dem Ausschluss hauptberuflich selbstständig erwerbstätiger Ehegatten, Lebenspartner oder Kinder von der Familienversicherung wird an die Rechtsprechung des BSG zur Familienkrankenhilfe angeknüpft (vgl. BSG, Urteil v. 29.1.1980, 3 RK 38/79), die in diesen Fällen bereits die Familienkrankenhilfe als ausgeschlossen angesehen hatte, weil Selbstständige nicht zu dem ge...mehr

Rz. 15 Abs. 2 der Vorschrift regelt, was die regionalen Prüfungsstellen (§ 106c) bei der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung standardmäßig zu prüfen haben. Vorgeschrieben sind danach arztbezogene Prüfungen der ärztlich erbrachten und veranlassten Leistungen sowie der ärztlich verordneten Leistungen. Der verbindliche Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfungen ärztl...mehr

Rz. 9a Mit der mit Wirkung zum 1.1.2012 eingefügten Regelung wird der Inhalt des Beschlusses des BVerfG v. 6.12.2005 (1 BvR 347/98 ) aufgegriffen und inhaltlich als zulässige Abweichung von Abs. 1 Satz 3 über die Qualität und Wirksamkeit von Leistungen nach dem anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse geregelt. In der Sache handelt es sich auch um eine durch das BVerf...mehr

Rz. 10 Abs. 2 legt das Sachleistungsprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung fest, der schon zuvor für die RVO galt (zur Entwicklung vgl. Fischer, SGb 2008, 461). Dabei war in der Vergangenheit umstritten und ist auch nie abschließend geklärt worden, ob und in welchem Umfang dieser Sachleistungsgrundsatz nur für Versicherungspflichtige und auch für Ersatzkassen galt und ...mehr

Rz. 4 Anlass und Ausgangspunkt für die Einräumung der Handlungsfähigkeit im Sozialrecht war die unbeschränkte zivilrechtliche Geschäftsfähigkeit für mit einem Dienst- oder Arbeitsverhältnis – zu dem der gesetzliche Vertreter den Minderjährigen ermächtigt hat – zusammenhängende Rechtsgeschäfte (§ 113 Abs. 1 BGB). Da mit Dienst- oder Arbeits-/Ausbildungsverhältnissen Sozialver...mehr