Bayerisches LSG Urteil vom 11.11.2004 - L 4 KR 296/03

nicht rechtskräftig

Entscheidungsstichwort (Thema)

Auslandsaufenthalt. Ruhen. Kuba. Behandlungsmethode

Leitsatz (redaktionell)

1. Die Sonderregelung des § 18 SGB V, die einen Erstattungsanspruch für im Ausland anfallende Behandlungskosten zulässt, durchbricht den Grundsatz des Verbots der Auslandsbehandlung in den Fällen, in denen eine erforderliche Behandlung nur im Ausland möglich ist und dort nach allgemein wissenschaftlich anerkanntem Standard erbracht wird.

2. Dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnis entspricht eine Behandlungsmethode nur dann, wenn sie nicht nur von einzelnen Ärzten, sondern von der großen Mehrheit der einschlägigen Fachleute (Ärzte und Wissenschaftler) befürwortet wird. Von vereinzelten, nicht ins Gewicht fallenden Gegenstimmen abgesehen, muss über die Zweckmäßigkeit der Therapie Konsens bestehen.

3. Der Erfolgsgrad einer medizinischen Behandlung ist vom System her nicht maßgeblich für die Kostentragung. Die Krankenkasse stellt vielmehr eine Versorgung in einem nach §§ 2, 11 SGB V bestimmten Rahmen sicher, den sie nur in besonderen Fällen wie den des § 18 SGB V überschreiten kann.

4. Liegen diese Voraussetzungen vor, ist der Krankenkasse ein Ermessen, das sich auf Null reduzieren kann, eingeräumt, darüber zu befinden, ob die Kostenübernahme für eine solche Auslandsbehandlung angezeigt ist. Dabei ist für den Kostenübernahmeanspruch, ebenso wie beim Erstattungsanspruch auf der Grundlage des § 13 SGB V, die vorherige Einschaltung der Krankenkasse zwingend erforderlich.

Normenkette

SGB V § 16 Abs. 1 Nr. 1, § 18

Verfahrensgang

Nachgehend

Tenor

I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts A...