Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Rz. 8 Aufgrund des Abs. 2 ist ausgeschlossen, dass der Leistungserbringer im Zusammenhang mit der Hilfsmittelversorgung Geldzahlungen und sonstige Zuwendungen an Vertragsärzte, Ärzte in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen leistet. Zuwendungen sind nicht nur reine Provisionszahlungen, sondern auch Umgehungszahlungen, die im Zusammenhang mit der Hilfsmittelv... mehr

Rz. 3 Gemäß § 9 Abs. 1 erbringen die Träger der Rentenversicherung Leistungen zur Prävention (§ 14), zur medizinischen Rehabilitation (§§ 15, 15a, 31 Abs. 1 Nr. 2), zur Teilhabe am Arbeitsleben (§ 16) und zur Nachsorge (§ 17), um dadurch Beeinträchtigungen der Erwerbsfähigkeit des Versicherten oder sein vorzeitiges Ausscheiden aus dem Erwerbsleben zu verhindern. Mit dem hier aufg... mehr

Rz. 2 In § 176 Abs. 1 wird geregelt, wer die Beiträge für Personen, die Kranken-, Pflegeunterstützungs- und Verletztengeld beziehen, zu tragen hat. Unter den Voraussetzungen des § 3 Satz 1 Nr. 3 oder des § 4 Abs. 3 Nr. 1 begründet der Bezug von Sozialleistungen kraft Gesetzes oder auf Antrag Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung (Zuständig für die Entsc... mehr

Rz. 6 Die in § 12 normierten, weitergehenden und grundlegenden Aufgaben der Pflegekassen dienen allesamt dem Wohl der Versicherten und stellen deren – auch in den Einweisungsvorschriften nochmals ausdrücklich normierten – Rechte sicher; so insbesondere das Recht auf ein selbständiges und selbstbestimmtes Leben i. S. d. § 2 Abs. 1 Satz 1. Ganz allgemein dient die koordinieren... mehr

Rz. 64 Die Pflegekassen stellen insbesondere über die Pflegeberatung nach § 7a weiter auch sicher, dass im Einzelfall häusliche Pflegehilfe, Behandlungspflege, ärztliche Behandlung, spezialisierte Palliativversorgung, Leistungen zur Prävention, zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe nahtlos und störungsfrei ineinandergreifen, Satz 2. Rz. 65 Das einzusetzende Instru... mehr

Rz. 2 Parallelvorschriften sind für die Kranken-, Pflege- und Arbeitslosenversicherung § 253 SGB V, § 60 Abs. 1 Satz 2 SGB XI und § 348 Abs. 2 SGB III. Vorgängervorschriften waren § 1396 RVO und § 118 AVG. Für die Zahlung der Beiträge versicherungspflichtig Beschäftigter (§§ 162 bis 164) aus dem Arbeitsentgelt (§ 14 SGB IV) und der Hausgewerbetreibenden (§ 165 Abs. 1 Nr. 4) au... mehr

Rz. 2 Abs. 1 macht deutlich, dass eine umfassende pflegerische Versorgung nur im Zusammenwirken aller gesellschaftlichen Kräfte sichergestellt werden kann. Rz. 3 Abs. 2 nimmt sodann eine Konkretisierung vor. Neben den gemeinnützigen, privaten und öffentlichen Trägereinrichtungen, den Pflegekassen und den Ländern sollen nach den Vorstellungen des Gesetzgebers auch die Angehöri... mehr

Rz. 21 Damit die Einzelfallprüfung umgesetzt werden kann, wird der GKV-Spitzenverband beauftragt, bundeseinheitliche quartalsbezogene Auswertungen zu erstellen (Satz 1). Die Daten werden dem GKV-Spitzenverband von den Krankenkassen je Krankenhaus übermittelt (Satz 2). Die Daten sind jeweils zum Ende des ersten Monats, der auf ein Quartal folgt, anzuliefern (31.1., 30.4., 31.... mehr

Rz. 7 Kirchhoff, Die Rechtsnatur von Verträgen zwischen gesetzlichen Krankenkassen und Leistungserbringern gemäß §§ 69ff. SGB V, SGb 2005, 499. Papst, Das Vierte Kapitel des SGB V und sein Verhältnis zum Vertragsrecht nach SGB X, SGb 2002, 475. mehr

Rz. 69 Satz 1 verpflichtet den Spitzenverband Bund der Pflegekassen gemeinsam mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen zur Förderung solcher wissenschaftlichen Expertisen. Rz. 70 Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen wird gemeinsam mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen damit insbesondere verpflichtet, wissenschaftliche Expertisen zu beauftragen, deren Ergebnis... mehr

Rz. 4 Das Verfahren über die Zahlung und Abrechnung der Beiträge für Bezieher von Sozialleistungen (nicht nur Krankengeld und Verletztengeld) können die Leistungsträger und die Deutsche Rentenversicherung Bund (bis 31.12.2004: die Träger der Rentenversicherung) gemäß Abs. 2 Satz 1 durch Vereinbarungen regeln. Solche Vereinbarungen haben die Rentenversicherungsträger bislang ... mehr

Rz. 1 Unmittelbarer Vorläufer der Regelungen in § 133 SGB IX ist § 80 SGB XII i. d. F. bis 31.12.2019 und für Abs. 5 mit Ausweitung des Regelungskatalogs der § 81 Abs. 2 SGB XII i. d. F. bis 31.12.2019. §§ 80, 81 Abs. 2 haben wiederum mit Wirkung zum 1.1.2005 § 94 BSHG abgelöst. Im Übrigen hat das Schiedsstellenwesen im Sozialrecht eine lange Tradition, die bis auf das Jahr ... mehr

Rz. 3 Abs. 1 widmet sich der Sicherstellung der pflegerischen Versorgung der Pflegebedürftigen. Satz 1 begründet die generelle Pflicht der Pflegekassen, die pflegerische Versorgung der Pflegebedürftigen sicherzustellen; sog. Sicherstellungsauftrag der Pflegekassen. Satz 2 begründet weitergehende Verpflichtungen der Pflegekassen, die aber nicht selbstständig sind, sondern der... mehr

Rz. 8 Ist ein wirksamer Verwaltungsakt von der gesetzlich geforderten Mitwirkung einer anderen Behörde abhängig (Genehmigung, Zustimmung, Einvernehmen), hat diese Behörde auch beim stellvertretenden öffentlich-rechtlichen Vertrag mitzuwirken. Bestimmungen, die eine Anhörung, ein Vorschlagsrecht oder eine gutachterliche Stellungnahme einer anderen Behörde vorsehen, sind unbea... mehr

Rz. 11 Koordinationsrechtliche Verträge werden zwischen hinsichtlich des Vertragsgegenstandes gleich geordneten Vertragspartnern geschlossen. Hierzu gehören insbesondere Verträge, die Sozialversicherungsträger zur Ausführung ihrer Aufgaben miteinander schließen, ohne dass eine einseitige Anordnungsbefugnis besteht (BSG, Urteil v. 11.9.1980, 1 RA 75/79; u. a. Verträge des Kas... mehr

Rz. 17 IAB (Herausg.), Vertragsbeziehungen zwischen Jobcentern und Arbeitslosen: Eingliederungsvereinbarungen aus Sicht von Arbeitsvermittlerinnen und Arbeitsvermittlern (Forschungsbericht), www.iab.de. Kirchoff, Die Rechtsnatur von Verträgen zwischen gesetzlichen Krankenkassen und Leistungserbringern gemäß §§ 69ff. SGB V, SGb 2005, 499. Martini, Die Wirksamkeit öffentlich-rec... mehr

Rz. 70 Durch die durch das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz v. 28.5.2008 (BGBl. I S. 874) geschaffene Regelung in Satz 3 werden die Pflegekassen verpflichtet, die bereits durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz in § 92b geschaffene Regelung der Teilnahme von Pflegeeinrichtungen und Pflegekassen an der integrierten Versorgung intensiv zu nutzen, um damit eine die Versicherung... mehr

Rz. 73 Satz 2 erlegt dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen im Einvernehmen mit den in der Vorschrift genannten Akteuren auch die Pflicht auf, Dauer, Inhalte und das Nähere zur Durchführung von wissenschaftlichen Expertisen zu bestimmen; weiter fordert diese Vorschrift bei der Bestimmung dieser Rahmenbedingungen die Herstellung... mehr

Rz. 4 Nach Abs. 1 Satz 1 ist die Landesschiedsstelle auf Landesebene zu bilden, da die Versorgungs- und Vergütungsverträge nach §§ 111 Abs. 5, 111a Abs. 1 Satz 2 bzw. § 111c Abs. 3 auf der Landesebene verhandelt werden. Dies ist der wesentliche Grund dafür, dass die Grundlagen zur Einrichtung der Landesschiedsstelle, zur Rechtsaufsicht und für die Ermächtigung zum Erlass ein... mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das Rentenreformgesetz 1992 (RRG 1992) v. 18.12.1989 (BGBl. I S. 2261) mit Wirkung zum 1.1.1992 in das SGB VI eingeführt. Sie wurde zuletzt durch Art. 9 des Gesetzes zur Erhöhung des Schutzes durch den gesetzlichen Mindestlohn und zu Änderungen im Bereich der geringfügigen Beschäftigung v. 28.6.2022 (BGBl. I S. 969) mit Wirkung zum 1.10.2022 ... mehr

Rz. 18 In der Telematikinfrastruktur sind elektronische Patientenakten zulässig, die von den Krankenkassen, von Unternehmen der privaten Krankenversicherung oder von den sonstigen Einrichtungen gemäß § 362 Abs. 1 (z. B. Postbeamtenkrankenkasse) angeboten werden. Die Patientenakte muss durch die gematik nach § 325 zugelassen sein. Nur diese Patientenakten bieten die Gewähr, d... mehr

Rz. 8 Nach Abs. 4 führt die zuständige Landesbehörde die Rechtsaufsicht über die Landesschiedsstelle für Vergütungsvereinbarungen zwischen Krankenkassen und Trägern von Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen. Rechtsaufsicht bedeutet, dass die von der jeweiligen Landesregierung als zuständig bezeichnete Landesbehörde die Geschäftsführung daraufhin beaufsichtigt, ob sie e... mehr

Rz. 2 In der Gesetzesbegründung wird mit deutlichen Hinweisen auf Fehlentwicklungen in der Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern und Vertragsärzten aufmerksam gemacht. Die Versicherten sollen unter den zur Versorgung berechtigten Leistungserbringern frei wählen können und nicht durch Vertragsärzte beeinflusst werden, die ihre eigenen wirtschaftlichen Interessen verfolg... mehr

Personen, die der Versicherungspflicht der Nichtversicherten unterliegen, haben grundsätzlich kein Wahlrecht. Sie werden wieder Mitglied der Krankenkasse bzw. dem Rechtsnachfolger der Krankenkasse, bei der zuletzt eine Mitgliedschaft bestanden hat. Hierbei ist es unerheblich, wie lange diese Mitgliedschaft zurückliegt. Personen, die zuletzt in einem anderen Mitgliedstaat ges... mehr

Von der obligatorischen Anschlussversicherung werden Personen, für die bisher ein Versicherungsverhältnis bei einer deutschen Krankenkasse bestand und dieses beendet wurde, erfasst. In der Regel waren die Personen, die ihren Wohnort aus einem anderen Mitgliedstaat nach Deutschland zurückverlegen, nicht bei einer deutschen Krankenkasse versichert. Daher muss die obligatorisch... mehr

Eine freiwillige Versicherung können auch Personen begründen, die Mitglied einer deutschen Krankenkasse waren und deren Mitgliedschaft endete, weil sie im Ausland oder bei einer über- oder zwischenstaatlichen Organisation beschäftigt waren. Eine weitere Voraussetzung ist, dass diese Personen innerhalb von 2 Monaten nach Rückkehr/Beendigung der Beschäftigung wieder eine Besch... mehr

Wenn Zweifel darüber bestehen, ob eine sozialversicherungspflichtige Beschäftigung vorliegt, sieht § 7a SGB IV ein sog. "Statusklärungsverfahren"[1] vor. Dieses Statusklärungsverfahren umfasst ein fakultatives Antragsverfahren zur Feststellung, ob eine Beschäftigung oder eine selbstständige Tätigkeit vorliegt sowie andererseits ein obligatorisches Anfrageverfahren bei der zust... mehr

Die Versicherungspflicht der nichtversicherten Personen setzt voraus, dass keine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall besteht.[1] Neben den verschiedenen vorrangigen Versicherungstatbeständen nach deutschem Recht (z. B. andere Versicherungspflichttatbestände, eine freiwillige Versicherung, Familienversicherung etc.) wäre auch ein Anspruch nach über- und zwischenstaatli... mehr

Personen, die in einem anderen Mitgliedstaat wohnen, unterliegen nach den Verordnungen (EG) über soziale Sicherheit den Rechtsvorschriften dieses Wohnstaates. Diese Personen können sich auch in Deutschland freiwillig versichern. Voraussetzung für den Beitritt in die freiwillige Versicherung ist, dass im Wohnstaat keine Pflichtversicherung vorliegt und der Wille erkennbar ist... mehr

Die nachfolgenden Ausführungen zum Personenkreis, den Versicherungsarten, der Staatsangehörigkeit und der letzten Krankenkassen gelten für Personen, die aus einem anderen EU-, EWR-Staat, der Schweiz oder dem Vereinigten Königreich zurückkehren, die in einem anderen EU-, EWR-Staat, der Schweiz oder dem Vereinigten Königreich leben und für die die deutschen Rechtsvorschriften an... mehr

Beginnen wir mit einem Blick zurück in den Sommer 2024 und das Urteil des BGH vom 9.7.2024, welches im Bereich der SVT-Regresse für Klarheit gesorgt hat. Dieses Urteil kann man stark vereinfacht unter den Schlagworten "Kein “Werkstattrisiko' bei Personenschäden" zusammenfassen. Worum ging es? Die Klägerin war eine gesetzliche Krankenkasse, die vom beklagten Haftpflichtversich... mehr

Rn 9 Auch Gesellschafter, die Ansprüche aus Rechtsgeschäften mit dem Schuldnerunternehmen haben (z.B. Kauf, Darlehen, Miete), können Insolvenzgläubiger (§ 38) und damit antragsberechtigt sein.[37] Dies gilt insbesondere für an sich nachrangige (§ 39 Abs. 1 Nr. 5) Forderungen aus einem Gesellschafterdarlehen oder einer Rechtshandlung, die einem solchen Darlehen wirtschaftlich... mehr

Zur Frage, inwieweit ein berechtigtes Vertrauen des Geschädigten auf die Krankschreibung anzunehmen ist, lässt sich der Entscheidung des OLG Bamberg kaum etwas entnehmen. Diese Entscheidung, die auf der Basis des zuvor dargestellten BGH-Urteils ergangen ist, ist zum Sachvortrag der Parteien leider sehr knappgehalten. Worum ging es? Klägerin war eine Krankenkasse, deren Versich... mehr

Die weitere Entscheidung, die im Nachgang des BGH-Urteil ergangen ist, ist das Urteil des OLG Celle, in welchem es um ein Zurückbehaltungsrecht des Haftpflichtversicherers geht. Das Urteil fasst vieles nochmals zusammen, was bereits zuvor dargestellt wurde. Auch hier hatte eine gesetzliche Krankenversicherung geklagt. Bei einem Verkehrsunfall wurde die Versicherungsnehmerin d... mehr

Rz. 14 Hält sich der Arbeitnehmer bei Beginn der Arbeitsunfähigkeit im Ausland auf, steht dem Arbeitgeber bei Verletzung der in § 5 Abs. 2 EFZG genannten Mitteilungs- und Nachweispflichten durch den Arbeitnehmer ebenfalls ein Leistungsverweigerungsrecht gem. § 7 Abs. 1 Nr. 1 EFZG zu. Dies betrifft sowohl die Pflichten des Arbeitnehmers nach § 5 Abs. 2 EFZG gegenüber dem Arbe... mehr

Rz. 49 Gem. § 6 Abs. 3 EFZG darf der Forderungsübergang nicht zum Nachteil des Arbeitnehmers geltend gemacht werden. Diese Regelung soll den Arbeitnehmer im Verhältnis zum Arbeitgeber vor Vermögenseinbußen infolge des Schadensereignisses schützen, wenn die aus dem Schadensereignis resultierenden Schadensersatzansprüche (ggf. mehrerer Beteiligter) aus rechtlichen oder tatsäch... mehr

Rz. 9 Gem. § 5 Abs. 1 Satz 1 und Satz 2 EFZG hat der Arbeitnehmer dem Arbeitgeber die Arbeitsunfähigkeit und deren voraussichtliche Dauer unverzüglich mitzuteilen. Dauert die Arbeitsunfähigkeit länger als 3 Kalendertage, hat der Arbeitnehmer eine ärztliche Bescheinigung über das Bestehen der Arbeitsunfähigkeit sowie deren voraussichtliche Dauer spätestens an dem darauffolgen... mehr

Rz. 1 Die Regelung des § 6 EFZG normiert seit Inkrafttreten des Entgeltfortzahlungsgesetzes am 1.6.1994 einheitlich für alle Arbeitnehmer einen gesetzlichen Übergang von Schadensersatzansprüchen des Arbeitnehmers gegenüber einem Dritten wegen Verdienstausfalls infolge eines schädigenden Ereignisses auf den Arbeitgeber. Die Vorläuferregelung des § 4 LFZG vom 22.7.1969 (BGBl I... mehr

Rz. 4 Während § 1 Abs. 1 den sachlichen Anwendungsbereich beschreibt, legt § 1 Abs. 2 den persönlichen Anwendungsbereich fest. Das EFZG gilt für alle Arbeitnehmer. Nach § 1 Abs. 2 sind dies Arbeiter und Angestellte sowie die zu ihrer Berufsbildung Beschäftigten. Rz. 5 Die Regelung des § 1 Abs. 2 definiert den Begriff des Arbeitnehmers aber nur scheinbar, denn er gibt keine Hi... mehr

Auch die nötige Betreuung der Kinder mangels Alternativen ist ein persönlicher Grund nach § 616 BGB. Da der bezahlte Sonderurlaub nach § 616 BGB nur wenige Tage umfasst, kommt hier in der Regel das Kinderkrankengeld der Krankenkasse nach § 45 SGB V zum Tragen. Arbeitgeber können den Anspruch aus § 616 BGB aber nicht mit der Begründung verweigern, dem Mitarbeiter stehe ja ein... mehr

Rz. 3 Die Krankenkassen stellen für jeden Versicherten (Mitglieder und Familienversicherte, §§ 186 ff., § 10) eine elektronische Gesundheitskarte aus. Rz. 4 Mit der elektronischen Gesundheitskarte weisen Versicherte nach, dass sie berechtigt sind Leistungen der vertragsärztlichen Versorgung zu beanspruchen (Versicherungsnachweis; § 291a Abs. 1 Satz 1 HS 1). Die Karte dient au... mehr

Rz. 59 Die Leistungsgewährung bedarf bei der ersten Verordnung für eine Versicherte oder einen Versicherten der Genehmigung der Krankenkasse, die vor Beginn der Leistung zu erteilen ist (Satz 2). Dies entspricht dem Ausnahmecharakter der Norm, die die Erstattung von Arzneimitteln auf Cannabisbasis ermöglicht, obwohl nicht das Evidenzlevel vorliegt, welches üblicherweise für ... mehr

Rz. 50 Pflegekassen sollen Pflegebedürftige in häuslicher Pflege beim Zugang zu den in § 20 Abs. 4 Nr. 1 genannten Leistungen der Krankenkassen zur verhaltensbezogenen Prävention nach § 20 Abs. 5 SGB V unterstützen; Satz 1. Leistungen zur verhaltensbezogenen Prävention nach § 20 Abs. 5 SGB V sind regelmäßig zertifizierte Kurse der gesetzlichen Krankenversicherung, die indivi... mehr

Rz. 11 Primärpräventive Leistungen beziehen sich auf die Veränderung des individuellen Verhaltens und auf die Veränderung der Verhältnisse in den Lebenswelten der Versicherten. Dementsprechend werden als Leistungen erbracht: Leistungen zur verhaltensbezogenen Prävention nach Maßgabe von Abs. 5, Leistungen zur Gesundheitsförderung und Prävention in Lebenswelten für in der geset... mehr

Rz. 33 Zur Erfüllung des Anspruchs kann die Krankenkasse die zur Gewährung häuslicher Krankenpflege benötigten Pflegekräfte selbst anstellen und dem Versicherten zur Verfügung stellen. Die Krankenkasse kann aber auch Krankenpflegepersonen anderer Einrichtungen in Anspruch nehmen. Insoweit schließt sie mit den Trägern dieser Einrichtungen Verträge über die Erbringung und Verg... mehr

Rz. 27 Die Gesundheitskarte ist nur während des Versicherungsschutzes gültig und nicht auf andere Personen übertragbar (Satz 1). Endet das Versicherungsverhältnis (z. B. wegen eines Wechsels der Krankenkasse) hat die bisherige Krankenkasse die Gesundheitskarte einzuziehen oder zu sperren (§ 291c). Eine gültige Gesundheitskarte wird von der neu zuständigen Krankenkasse ausges... mehr

Rz. 20 Bei der Entscheidung über den Leistungsort hat die Krankenkasse die berechtigten Wünsche der Leistungsberechtigten zu berücksichtigen. Unberechtigt ist der Wunsch nur dann, wenn der gewünschte Leistungsort von vornherein ungeeignet ist, eine den gesetzlichen Anforderungen entsprechende qualifizierte außerklinische Intensivpflege zu gewährleisten. Einem konkreten Ortsw... mehr

Rz. 35 Das GKV-WSG hat nunmehr in einem neuen Abs. 8 die Zuzahlung der Versicherten geregelt. Die Regelung entspricht weitgehend dem bisherigen Abs. 2 Satz 5. Danach zahlen Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, zu jedem zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegebenen Hilfsmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag zu dem von der... mehr

Rz. 48 Die Gewährung von Leistungen nach § 37 setzt den Antrag des Versicherten bei der Krankenkasse zur Bestellung einer geeigneten Pflegekraft voraus. Dabei ist der Kasse eine vertragsärztliche Bescheinigung (Verordnung) vorzulegen, die erkennen lässt, dass häusliche Krankenpflege die Leistung der Wahl ist. Die ärztliche Bescheinigung muss Angaben über den Grund der häuslic... mehr

Rz. 39 Abs. 2 Satz 1 stellt klar, dass die Krankenkassen für Arznei- oder Verbandmittel, für die eine Festsetzung nach §§ 35 oder 35a erfolgt, nur die Kosten bis zur Höhe des Festbetrages zu tragen haben. Für Arznei- oder Verbandmittel, für die kein Festbetrag festgesetzt worden ist, trägt die Krankenkasse die vollen Kosten, jeweils abzüglich der vom Versicherten zu leistend... mehr