ZAP 10/2018, Rechtsprechungs- und Literaturübersicht zum ... / 1. Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V

Über die erste Entscheidung des BSG (Urt. v. 8.3.2016 – B 1 KR 25/15 R) zu der zum 26.2.2013 eingeführten Genehmigungsfiktion in § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V haben wir berichtet (Sartorius/Pattar ZAP F. 18, S. 1471, 1483 f.). Der 1. Senat des BSG hat seine Rechtsprechung im Berichtszeitraum fortgeführt und weiterentwickelt (s. hierzu auch Ulmer SGb 2017, 567).

Nach § 13 Abs. 3a S. 1 SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachterliche Stellungnahme (insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung – MDK) eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Nach Satz 2 der Vorschrift hat die Krankenkasse, wenn sie eine gutachterliche Stellungnahme für erforderlich hält, diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten.

Hinweis:

Die Genehmigungsfiktion tritt nur ein, wenn die Leistungsberechtigten die Leistung für erforderlich halten dürfen und diese nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegt. Die Norm ist für Leistungen der medizinischen Rehabilitation nicht anwendbar, § 13 Abs. 3a S. 9 SGB V (zur Abrenzung zwischen solchen Leistungen nach dem SGB IX und der Hilfsmittelversorgung nach § 33 Abs. 1 SGB V s. LSG Niedersachsen-Bremen, Urt. v. 12.12.2017 – L 16 KR 334/17, ASR 2018, 66).

In dieser Weise hat das BSG durch Urteil vom 11.7.2017 (B 1 KR 1/17 R) bei einer beantragten Liposuktion (Fettabsaugung) der Klage einer Leistungsberechtigten stattgegeben, deren Antrag gut sechs Wochen nach Antragseingang abgelehnt worden war. Die Klägerin ließ daraufhin die Liposuktion auf eigene Kosten (mehr als 15.000 EUR) in einer Privatklinik vornehm...