Belastungsgrenze / 1 Belastungsgrenze

Versicherte haben während jedes Kalenderjahres nur Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze zu leisten. Die Belastungsgrenze beträgt 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.^[1]

[1] § 62 Abs. 1 Sätze 1 und 2 SGB V.

1.1 Chronisch Kranke

Für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt sie 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.^[1] Diese Absenkung der Belastungsgrenze gilt für den gesamten Familienhaushalt, wenn mindestens eine Person wegen derselben schwerwiegenden Erkrankung in Dauerbehandlung ist.^[2]

Die Dauer der Behandlung der schwerwiegenden chronischen Erkrankung ist der Krankenkasse jeweils spätestens nach Ablauf eines Kalenderjahres nachzuweisen. Der Nachweis ist grundsätzlich alle 2 Jahre zu erbringen. Auf den jährlichen Nachweis kann verzichtet werden, wenn bereits die notwendigen Feststellungen getroffen worden sind und keine Anhaltspunkte für eine wesentliche Änderung der Verhältnisse vorliegen.

[1] § 62 Abs. 1 Satz 2 SGB V.

[2] GR v. 26.11.2003 zu § 62 SGB V: Abschn. 2.2 Abs. 4.

1.2 Malus-Regelung

Die Absenkung der individuellen Belastungsgrenze für chronisch kranke Versicherte auf 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt ist an zusätzliche Voraussetzungen geknüpft.

Sofern chronisch kranke Versicherte, die nach dem 1.4.2008 geboren sind, ab 1.1.2008 die Krebsfrüherkennungs- bzw. Gesundheitsuntersuchungen vor Eintritt ihrer chronischen Erkrankung nicht regelmäßig in Anspruch genommen haben, beträgt die Belastungsgrenze 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.^[1]

Hiervon sind wiederum Versicherte ausgenommen, die an einem für ihre Erkrankung bestehenden strukturierten Behandlungsprogramm teilnehmen. In diesem Fall gilt für sie wieder die Belastungsgrenze i. H. v. 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.

Die Chroniker-Richtlinie (ChronRL) sieht zu den in § 25 Abs. 1 SGB V genannten Gesundheitsuntersuchungen derzeit keine zwingende Inanspruchnahme vor. Darüber hinaus hat der G-BA noch keine Kriterien festgelegt. Aus diesen Gründen ist die "Malus-Regelung" in der Praxis zurzeit nicht relevant.

[1] § 62 Abs. 1 Satz 3 SGB V.