Sommer, SGB V § 85 Gesamtvergütung / 2.4 Anrechnung auf die Gesamtvergütung und vertrags(zahn)ärztliche Kostenerstattungsleistungen (Abs. 2 Satz 8)

Rz. 46

Eine Besonderheit stellen bei gesetzlich Krankenversicherten die Kostenerstattungsleistungen dar, die dann auf die vertrags(zahn)ärztliche Ge­samtvergütung angerechnet werden, wenn sie von Vertrags(zahn)ärzten, Vertragspsychotherapeuten oder zugelassenen medizinischen Versorgungszentren erbracht und höchstens in Höhe der Vergütung erstattet werden, welche die Krankenkasse bei Erbringen als Sachleistung zu tragen hätte (vgl. § 13 Abs. 2 Satz 8). Dabei können ab 1.1.2004 alle Versicherten die Kostenerstattung unter den in § 13 geregelten Bedingungen wählen. Weil diese Leistungen inhaltlich und von der Erstattungshöhe her denen der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung entsprechen, sind sie folgerichtig auf die Gesamtvergütungen, das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der ­vertrags(zahn)ärztlichen Versorgungsleistungen, anzurechnen. Die Anrechnung auf die Gesamtvergütung gilt nach Abs. 2 Satz 8 auch für den Fall, dass die Mitglieder und ihre mitversicherten Familienangehörigen bei ihren Krankenkassen die Kostenerstattungstarife nach § 53 Abs. 4 gewählt haben, weil die Versicherten nach § 13 i. d. R. nur Vertragsärzte, Vertragspsychotherapeuten, zugelassene medizinische Versorgungszentren oder Vertragszahnärzte in Anspruch nehmen können, die zu den im Vierten Kapitel genannten Leistungserbringern gehören.

Eine Anrechnung auf die vertragszahnärztliche Gesamtvergütung erfolgt nach Abs. 2 Satz 8 auch, wenn die Krankenkasse bei der Mehrkostenregelung für Zahnfüllungen nach § 28 Abs. 2 Satz 3 die Kosten der vergleichbar preisgünstigsten plastischen Füllung zahlt. Auf das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragszahnärztlichen Leistungen ist mithin der Zahlbetrag der Krankenkasse für diese zahnärztliche Behandlung anzurechnen.

Rz. 47

Mit Wirkung zum 1.1.201...