zfs 10/2025, Erstattungsfähigkeit eines Linsentauschs / 2 Aus den Gründen:

… Die Kl. hat Anspruch auf Kostenersatz gemäß § 192 Abs. 1 VVG i.V.m. § 1 Abs. 1 S. 1 S. 1, Abs. 2 S. 1 MB/KK 2009. Die durchgeführte Linsenoperation stellte nach dem Ergebnis der vor dem Senat durchgeführten Beweisaufnahme eine medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen einer Krankheit dar. Auch die Auswahl der Trifokal-Intraokularlinsen anstelle von Standardlinsen war in diesem Sinne medizinisch notwendig.

Bei der Kl. bestand im maßgeblichen Zeitpunkt der Durchführung des Eingriffs eine "Krankheit" i.S.v. § 1 Abs. 1 S. 1, Abs. 2 S. 1 MB/KK 2009, nämlich eine beidseitige Katarakt als gesicherte Diagnose.

Als Krankheit in diesem Sinne sieht der BGH in st.Rspr. einen anomalen Zustand an, der nach dem gewöhnlichen Sprachgebrauch dadurch gekennzeichnet ist, dass er eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen mit sich bringt und deshalb die Notwendigkeit einer Heilbehandlung begründet (vgl. BGH, Urt. v. 29.3.2017 – IV ZR 533715). Die bloße Möglichkeit eines krankheitswertigen Zustandes genügt zur Annahme einer Erkrankung nicht (vgl. Wiemer, in: Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 6. Aufl. 2023, MB/KK § 1 Rn 48). Eine Verdachtsdiagnose beruht definitionsgemäß nicht auf gesicherten Fakten. Sie rechtfertigt zwar weitere diagnostische Maßnahmen zur Erhärtung oder zum Ausschluss des Verdachts, wenn dieser auf eine zugrundeliegende Krankheit gerichtet ist (vgl. Wendt, in: Boetius/Rogler/Schäfer, Rechtshandbuch Private Krankenversicherung 2020, § 37 Rn 20). Eine Krankheit im Sinne der MB/KK 2009 liegt jedoch nur vor, wenn unabhängig von den subjektiven Vorstellungen des VN ein objektiv nach ärztlichem Urteil bestehender anomaler Körper- oder Geisteszustand festzustellen ist (vgl. BGH, Urt. v. 17.12.1986 – IVa ZR 78/85).

Durch die Angaben der Zeug...