Feststellung der Pflegebedürftigkeit (Verfahrensfeststel ... / 2.3 Ergebnis

Yvonne Ehrmann

Der MD/Gutachter teilt der Pflegekasse das Ergebnis seiner Prüfung in einem Gutachten mit. Dafür ist das Formular^{^[1]} aus den BRi zu verwenden. In dem Gutachten ist differenziert zu folgenden Sachverhalten Stellung zu nehmen:

Vorliegen der Voraussetzungen für Pflegebedürftigkeit und Beginn der Pflegebedürftigkeit,
Pflegegrad und
Umfang der Pflegetätigkeit.

Hinweis

Prüfung der Leistungspflicht durch einen Sozialhilfeträger

Sofern ein Sozialhilfeträger zur Prüfung der Leistungspflicht das Gutachten des MD/Gutachters benötigt, kann die Pflegekasse dieses zur Verfügung stellen. Dabei ist es wichtig, dass der Versicherte von der Pflegekasse in allgemeiner Form schriftlich auf das Widerspruchsrecht hingewiesen wurde und nicht widersprochen hat.^{^[2]}

[1]

S. Formulargutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit.

[2] GR v. 2.4.2026 zu § 18b SGB XI, Abschn. 6 Abs. 4.

2.3.1 Empfehlungen des MD/Gutachters

Des Weiteren hat der MD/Gutachter – soweit erforderlich – über die derzeitige Versorgungssituation hinausgehend in einem Empfehlungsteil

Aussagen über die im Bereich der pflegerischen Leistungen und im Einzelfall erforderlichen Hilfen,
Aussagen über notwendige Hilfsmittel, Pflegehilfsmittel und technische Hilfen,
Vorschläge für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfelds,
Vorschläge für Leistungen zur Rehabilitation,
Vorschläge für Leistungen zur Prävention,
Prognosen über die weitere Entwicklung der Pflegebedürftigkeit,
Aussagen über die sich im Einzelfall ergebende Notwendigkeit von Wiederholungsbegutachtungen mit den entsprechenden Zeitabständen

zu machen.^{^[1]}

[1] § 18b SGB XI.

2.3.2 Empfehlungen zur Hilfs-/Pflegehilfsmittelversorgung

Die konkrete Empfehlung eines Hilfs- bzw. Pflegehilfsmittels im Pflegegutachten vom MD/Gutachter gilt mit Zustimmung des Versicherten als Antrag auf Leistungsgewährung. D. h. auf die ärztliche Verordnung wird verzichtet.^{^[1]}

[1] § 18b ...

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