Fachbeiträge & Kommentare zu Pflegekasse

Rz. 31 Der durch das Pflegepersonal-Stärkungsgesetz eingeführte Abs. 2a (vgl. Rz. 3e) verpflichtet die Krankenkassen zur Zahlung von 640 Mio. EUR an den Ausgleichsfonds der sozialen Pflegeversicherung zur pauschalen Abgeltung der Vergütungszuschläge, die von den Pflegekassen nach § 8 Abs. 6 SGB XI an die vollstationären Pflegeeinrichtungen gezahlt werden, wenn diese über zus...mehr

Rz. 20 Der Gesetzgeber des GKV-WSG nahm dieses Urteil zum Anlass, § 37 Abs. 2 Satz 1 HS 2 mit Wirkung zum 1.4.2007 erneut zu ändern. Nunmehr umfasste der Anspruch auf Behandlungspflege auch verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen in den Fällen, in denen dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14 und 15 SGB XI a. F. zu be...mehr

Rz. 11 Als Parallelvorschrift in der Arbeitslosenversicherung ist § 349a SGB III i. V. m. § 28a Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB III (Versicherungspflichtverhältnis auf Antrag) zu nennen. Die Rentenversicherungsbeiträge für nicht erwerbsmäßig tätige Pflegepersonen werden von den Pflegeleistungsträgern getragen, denn zu den nach dem SGB XI vorgesehenen Leistungen gehören auch die Leist...mehr

Rz. 7c Die Beitragstragung von Beziehern von Pflegeunterstützungsgeld ist seit dem 1.1.2015 in Abs. 1 Nr. 2 Buchst. e geregelt. Pflegeunterstützungsgeld wird gemäß § 44a Abs. 2 SGB XII für kurzzeitige Arbeitsverhinderungen gewährt, wenn Beschäftigte für diesen Zeitraum keine Entgeltfortzahlung vom Arbeitgeber und kein Kranken- oder Verletztengeld bei Erkrankung oder Unfall e...mehr

Rz. 3 Ab dem 1.1.1995 waren Personen, die einen Pflegebedürftigen i. S. d. § 14 SGB XI nicht erwerbsmäßig mindestens 14 Wochenstunden wöchentlich in seiner häuslichen Umgebung pflegen, nach Maßgabe des § 3 Nr. 1a versicherungspflichtig. Seit dem 1.1.2017 sind gemäß § 3 Satz 1 Nr. 1a Pflegepersonen i. S. v. § 19 SGB XI in der Zeit versicherungspflichtig, in der sie eine oder ...mehr

Rz. 5 Die KSK ist nach § 175 Abs. 2 zur Zahlung eines Beitrags unmittelbar an den Träger der Rentenversicherung (§ 173) nur insoweit verpflichtet, als der versicherte Künstler oder Publizist seinen Beitragsanteil zur Rentenversicherung nach dem KSVG (§ 15 KSVG) an die KSK gezahlt hat. Eine Zahlungsverpflichtung der KSK besteht in diesem Fall nicht. Erfüllt der versicherte Kü...mehr

Rz. 30 Im Umfang ist die Krankenhausbehandlung begrenzt durch den Versorgungsauftrag des Krankenhauses, auf den Abs. 1 Satz 3 ausdrücklich hinweist. Im Übrigen steht die Krankenhausbehandlung ebenso wie alle anderen Leistungen nach § 2 Abs. 1 Versicherten nur unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots zur Verfügung. Der Anspruch umfasst auch Unterkunft und Verpflegung im ...mehr

Rz. 18 Von dem Urteil des BSG v. 30.10.2001 (B 3 KR 2/01 R) abweichend – und ausdrücklich zunächst nur für diesen Fall –, bestimmte § 37 Abs. 2 Satz 2 HS 2 i. d. F. des GMG, dass der Anspruch auf Behandlungssicherungspflege als Leistung der GKV ab 1.1.2004 das Anziehen und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen ab Kompressionsklasse 2 auch in den Fällen, in denen dieser Hilfebe...mehr

Rz. 23 Pflegepersonen sind die Personen, die nicht erwerbsmäßig einen Pflegebedürftigen i. S. d. § 14 SGB XI in seiner häuslichen Umgebung pflegen (§ 19 SGB XI). Versicherungspflichtig sind gemäß § 3 Satz 1 Nr. 1a Personen in der Zeit, in der sie eine oder mehrere pflegebedürftige Personen mit mindestens Pflegegrad 2 wenigstens 10 Stunden wöchentlich, verteilt auf regelmäßig...mehr

Rz. 20 Bei der Entscheidung über den Leistungsort hat die Krankenkasse die berechtigten Wünsche der Leistungsberechtigten zu berücksichtigen. Unberechtigt ist der Wunsch nur dann, wenn der gewünschte Leistungsort von vornherein ungeeignet ist, eine den gesetzlichen Anforderungen entsprechende qualifizierte außerklinische Intensivpflege zu gewährleisten. Einem konkreten Ortsw...mehr

Rz. 5 Aufgrund der Ermächtigung nach § 176a sind Vereinbarungen mit den Spitzenverbänden der Pflegekassen und mit dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. getroffen worden (wegen Einzelheiten zu den Vereinbarungen vgl. die Homepage: rvrecht.deutsche-rentenversicherung.de). Rz. 6 Eine Vereinbarung zur Beitragszahlung und zum Meldeverfahren für Pflegepersonen sowie zu...mehr

Rz. 38 Nach Abs. 1a Satz 10 bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6, 7 und 12 die weitere Ausgestaltung des Verordnungsrechts. Dieser Verpflichtung ist der Gemeinsame Bundesausschuss durch entsprechende Beschlüsse vom 17.12.2015 zur Änderung der Arzneimittel-, häusliche Krankenpflege-, Heilmittel-, Hilfsmittel-, Sozialtherapie...mehr

Rz. 4 Das Verfahren über die Zahlung und Abrechnung der Beiträge für Bezieher von Sozialleistungen (nicht nur Krankengeld und Verletztengeld) können die Leistungsträger und die Deutsche Rentenversicherung Bund (bis 31.12.2004: die Träger der Rentenversicherung) gemäß Abs. 2 Satz 1 durch Vereinbarungen regeln. Solche Vereinbarungen haben die Rentenversicherungsträger bislang ...mehr

Rz. 25 Die beitragspflichtigen Einnahmen, die nach Abs. 2 seit dem 1.1.2017 zugrunde zu legen sind, bestimmt sich nach dem Pflegegrad der pflegebedürftigen Personen und nach der Art der bezogenen Leistung nach dem SGB XI. Gemäß § 15 Abs. 2 und 3 SGB XI richtet sich der Pflegegrad nach dem Gesamtpunktwert in den dort genannten Modulen. Die Höhe der maßgeblichen Bemessungsgrund...mehr

Rz. 22 Mit dem Inkrafttreten des PSG II zum 1.1.2017 (vgl. Rz. 3c) hat der Gesetzgeber in Abs. 2 Satz 2 den 2. Halbsatz (der Anspruch umfasst verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen auch in den Fällen, in denen dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14 und 15 SGB XI zu berücksichtigen ist) gestrichen. Damit wird ein Neb...mehr

Der Mitte 2023 eingeführte Abschlag in der sozialen Pflegeversicherung ab dem 2. bis zum 5. Kind blieb bisher beim Lohnsteuerabzug noch unberücksichtigt. Nach der beschlossenen Änderung wird bereits bei der Lohnsteuerberechnung die Reduzierung des Beitragssatzes zur sozialen Pflegeversicherung aufgrund der Kinderzahl berücksichtigt.[1] Die Änderung ist erstmals anzuwenden au...mehr

I. Der Beschwerdeführer, ein Rechtsanwalt und Fachanwalt für Sozialrecht, und der Beteiligte zu 2.) sind die Kinder der am … 2021 verstorbenen Erblasserin, die kein Testament hinterließ. Zum Nachlass gehört ein Grundstück in G. B. in H. Die Erblasserin bezog bis zu ihrem Tode Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung. Im Hinblick auf die Pflegegradeinstufung lief ein...mehr

Rz. 9 Abs. 1 Nr. 2 enthält mit der Verpflichtung, soziale Dienste und Einrichtungen zur Verfügung zu stellen, ein institutionelles Sicherstellungsgebot (so auch Knecht, in: Hauck/Noftz, SGB I, § 17 Rz. 14, Stand: November 2015). Die Leistungsträger haben kraft ihrer Planungsverantwortung darauf hinzuwirken, dass die erforderlichen sozialen Dienste und Einrichtungen rechtzeit...mehr

Zum Personenkreis der sonstigen Versicherungspflichtigen zählen nicht die versicherungspflichtig beschäftigten Arbeitnehmer.[1] Vielmehr zählen zu diesem Personenkreis[2]: Jugendliche, die in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben erhalten, die ihnen eine Erwerbstätigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt ermöglichen sollen sowie P...mehr

Neben der Behandlungspflege nach § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V kann die Satzung der Krankenkasse als Mehrleistung im Rahmen der häuslichen Krankenpflege auch die Übernahme von Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung vorsehen. Grundpflege und Behandlungspflege können nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit mit mindestens Pflegegrad 2 nicht mehr als Mehrleistung nach der Satz...mehr

Der Anspruch auf Leistungen bei häuslicher Pflege im Rahmen der Pflegeversicherung ruht, soweit im Rahmen des Anspruchs auf häusliche Krankenpflege auch Anspruch auf Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI besteht.[1] Dies gilt somit für die Krankenhausvermeidungspflege nach § 37 Abs. 1 SGB V. Der Leistungsanspruch aus der Krankenversicherung ist somit vorrangig gegenüber dem ...mehr

Versicherte, bei denen während dem Leistungsanspruch von Kurzzeitpflege ohne Pflegebedürftigkeit das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit mit mindestens Pflegegrad 2 festgestellt wird, endet die Leistung nach § 39c SGB V ab dem Tag, ab dem die Pflegebedürftigkeit vorliegt. Die Krankenkasse hat für den zurückliegenden Zeitraum gegenüber der Pflegekasse einen Erstattungsanspruch ...mehr

Rz. 12 Abs. 2 greift die Problematik der möglichen Zuständigkeit unterschiedlichster Träger der Rehabilitation auf (Träger der gesetzlichen Kranken-, Unfall- und Rentenversicherung einschließlich der Träger der Alterssicherung der Landwirte, Träger der Kriegsopferversorgung und der Kriegsopferfürsorge, die Träger der öffentlichen Jugendhilfe sowie der Sozialhilfe). Die Regel...mehr

Einführung zum Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) – Soziale Pflegeversicherung – Mit dem Gesetz zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit (Pflege-Versicherungsgesetz) v. 26.5.1994 (BGBl. I S. 1014, 2797) löste die Bundesregierung ihr Versprechen aus dem Jahre 1991 ein, in der 12. Legislaturperiode eine Lösung der Pflegeproblematik in der Bundesrepublik De...mehr

Tz. 4 Stand: EL 135 – ET: 02/2024 Neben hauptberuflichen angestellten Arbeitnehmern unterliegen auch solche Mitarbeiter der Sozialversicherungspflicht, die nebenberuflich beschäftigt sind, z. B. Teilzeitbeschäftigte, Aushilfskräfte oder kurzfristig Beschäftigte. Diese Personengruppen unterliegen aber nicht in allen fünf Zweigen des Sozialversicherungsrechts ("Fünf Säulen der ...mehr

Rz. 45 Seit dem 1.7.2023 werden auch Mitglieder von Solidargemeinschaften (§ 176 Abs. 1 SGB V) in die Beitragsübernahme nach § 174 einbezogen. Für die Krankenversicherung gelten Abs. 1 Nr. 1 und Abs. 2 Satz 1, Satz 2 Nr. 1 entsprechend. Für die Pflegeversicherung (§§ 21a Abs. 1 Satz 1, 23 Abs. 4a SGB XI) gelten Abs. 2 Satz 1, Satz 2 Nr. 2 entsprechend. Rz. 46 Personen sind gr...mehr

Rz. 7c Der GKV-Spitzenverband berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit und den zuständigen Aufsichtsbehörden jährlich über den aktuellen Stand und Fortschritt der Digitalisierung der Verwaltungsleistungen der Krankenkassen für Versicherte und bestimmt die dafür von seinen Mitgliedern zu übermittelnden Informationen (Satz 1). Die Berichtspflicht ist erstmals zum 31.3.20...mehr

Rz. 6 Der GKV-Spitzenverband hat die Krankenkassen und ihre Landesverbände bei der Erfüllung ihrer Aufgaben und der Wahrnehmung ihrer Interessen zu unterstützen (Satz 1). Die Vorschrift greift konkretisierend die Entwicklung der Datenverarbeitung und des Datenaustausches auf. Dabei handelt es sich jedoch nicht um eine abschließende Beschreibung, sondern durch die Formulierun...mehr

Rz. 15 Zur Erfüllung ihrer Aufgaben benötigen die Kranken- und Pflegekassen, Rentenversicherungsträger und die Bundesagentur für Arbeit Informationen über beschäftigte Arbeitnehmer. Daher müssen alle Arbeitgeber für die bei ihnen Beschäftigten Meldungen abgeben, die beispielsweise dazu dienen, die Ansprüche der Beschäftigten auf Leistungen gegenüber den zuständigen Versicher...mehr

Rz. 4a Der Vorstand hat dem BMG zu berichten, wenn gesetzlich zugewiesenen Aufgaben nicht rechtzeitig umgesetzt werden (Satz 2). In der Vergangenheit hat der GKV-Spitzenverband seine Aufgaben nicht immer fristgerecht umgesetzt und das BMG rechtzeitig über Probleme in der Umsetzung oder die Gründe für Verzögerungen ausreichend in Kenntnis gesetzt (BT-Drs. 19/15662 S. 86). Dah...mehr

Rz. 28a Versicherungspflichtige Pflegezeiten nach Abs. 2b richteten sich bis zum 31.12.2016 nach § 3 Abs. 1 Satz 1 Pflegezeitgesetz. Danach waren Beschäftigte von der Arbeitsleistung vollständig oder teilweise freizustellen, wenn sie einen pflegebedürftigen nahen Angehörigen in häuslicher Umgebung während einer Pflegezeit von längstens 6 Monaten pflegen. Pflegezeit konnte ni...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift regelt die Versicherungspflicht außerhalb von Beschäftigungsverhältnissen. Abs. 1 Nr. 1 bezieht Jugendliche in die Versicherungspflicht ein, die in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation oder der Jugendhilfe mit Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben auf das Berufsleben vorbereitet werden. Abs. 1 Nr. 2 regelt die Versicherungspflicht von Wehr- und Z...mehr

Die Pflegekasse entscheidet über das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit, die Zuordnung des Pflegegrades und die zu erbringenden Pflegeleistungen. Bei ihrer Entscheidung berücksichtigt sie das Pflegegutachten. Weicht die Pflegekasse von den Empfehlungen des MD/Gutachters ab, so hat sie dies dem MD/Gutachter unter Angaben von Gründen mitzuteilen.[1]mehr

Um die Beitragsbelastung während der Pflegezeit finanziell abzufedern, erhalten die pflegenden Angehörigen auf Antrag einen Zuschuss zu den von ihnen zu zahlenden freiwilligen Krankenversicherungsbeiträgen und den Beiträgen zur sozialen Pflegeversicherung.[1] Die Höhe der Zuschüsse richtet sich nach der Höhe der Mindestbeiträge (in der Krankenversicherung unter Zugrundelegun...mehr

Bei Eintritt der Versicherungspflicht werden die bislang Nichtversicherten wieder Mitglied der Krankenkasse oder des Rechtsnachfolgers der Krankenkasse, der sie vor dem Verlust ihres Versicherungsschutzes zuletzt angehörten.[1] Keine Rolle spielt, wie lange diese Versicherung (eigene Mitgliedschaft oder eine Familienversicherung) bereits zurückliegt. Nachdem die bisher Nichtv...mehr

Soweit es die Lebenswelt der stationären pflegerischen Versorgung betrifft, sieht das SGB XI eine spezielle Verpflichtung der Pflegekassen vor, Leistungen zur Prävention in stationären Pflegeeinrichtungen zu erbringen. Die Ausgaben der Pflegekassen für diese Präventionsleistungen sollen insgesamt im Jahr 2024 für jeden ihrer Versicherten einen Betrag von 0,37 EUR umfassen.[1]mehr

Die Pflegebedürftigkeit kann durch medizinische Rehabilitation überwunden, gemindert oder eine Verschlimmerung verhütet werden. Die Pflegekasse hat im Einzelfall geeignete Maßnahmen zu prüfen und mit den Rehabilitationsträgern zusammenzuarbeiten.[1] Wird im Pflegegutachten oder vom Pflegeberater festgestellt, dass Leistungen der medizinischen Rehabilitation angezeigt sind, in...mehr

Die Pflegekasse hat dem Antragsteller auf Wunsch, oder wenn nicht innerhalb von 20 Arbeitstagen die Begutachtung erfolgt, 3 unabhängige Gutachter zu nennen. Der gewählte Gutachter wird von der Pflegekasse beauftragt.mehr

Der MD/Gutachter teilt der Pflegekasse das Ergebnis seiner Prüfung in einem Gutachten mit. Dafür ist das Formular[1] aus den BRi zu verwenden. In dem Gutachten ist differenziert zu folgenden Sachverhalten Stellung zu nehmen: Vorliegen der Voraussetzungen für Pflegebedürftigkeit und Beginn der Pflegebedürftigkeit, Pflegegrad und Umfang der Pflegetätigkeit. Hinweis Prüfung der Lei...mehr

Die Pflegebedürftigen erhalten die körperbezogene Pflegemaßnahmen, pflegerische Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung (häusliche Pflegehilfe) als Sachleistung durch geeignete Pflegekräfte. Diese Pflegekräfte müssen mittelbar oder unmittelbar in einem Vertragsverhältnis zur Pflegekasse stehen. Infrage kommen Pflegekräfte, die bei der Pflegekasse angestellt si...mehr

Die Pflegekasse hat innerhalb der Begutachtungsfristen schriftlich über den Antrag zu entscheiden. Kann sie diese Fristen nicht einhalten, hat sie nach Fristablauf für jede begonnene Woche der Überschreitung unverzüglich 70 EUR an den Antragsteller zu zahlen. Die Frist ist eine Bearbeitungsfrist, innerhalb der die Pflegekasse den Entscheidungsprozess abzuschließen hat. D. h. ...mehr

Die Beiträge werden getragen bei nicht erwerbsmäßig tätigen Pflegepersonen, die einen in der sozialen Pflegeversicherung versicherten Pflegebedürftigen pflegen, von der Pflegekasse, in der sozialen Pflegeversicherung versicherungsfreien Pflegebedürftigen pflegen, von dem privaten Versicherungsunternehmen, Pflegebedürftigen pflegen, der wegen Pflegebedürftigkeit Beihilfeleistung...mehr

Die Beiträge werden getragen bei nicht erwerbsmäßig tätigen Pflegepersonen, die einen in der sozialen Pflegeversicherung versicherten Pflegebedürftigen pflegen, von der Pflegekasse, in der sozialen Pflegeversicherung versicherungsfreien Pflegebedürftigen pflegen, von dem privaten Versicherungsunternehmen, Pflegebedürftigen pflegen, der wegen Pflegebedürftigkeit Beihilfeleistung...mehr

Einige Hilfsmittel dienen als Hilfsmittel sowohl der Krankenbehandlung, der Vorbeugung einer drohenden Behinderung oder dem Behindertenausgleich, Pflegehilfsmittel auch der Pflegeerleichterung, der Linderung von Beschwerden des Pflegebedürftigen oder der Ermöglichung einer selbstständigen Lebensführung. Bei den sog. "doppelfunktionalen Hilfsmitteln" ist eine pauschale Aufteilun...mehr

Die Pflegeleistungen sind gegenüber Sozialleistungen, die von einer Bedürftigkeitsprüfung abhängen, grundsätzlich vorrangig. Es besteht ein Anspruch auf fürsorgerische Leistungen – insbesondere Sozialhilfe –, wenn gegenüber der Pflegekasse kein Leistungsanspruch besteht, weil Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI nicht vorliegt.[1] Hinweis Eingliederungshilfe für Menschen mi...mehr

Pflegebedürftige können gegen die Ablehnung der Einstufung in Pflegegrad 1 bzw. 2 oder Höherstufung Widerspruch einlegen. Der Widerspruch kann schriftlich oder zur Niederschrift innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe des Verwaltungsaktes u. a. bei der Pflegekasse eingelegt werden. Die Widerspruchsfrist beträgt ein Jahr, wenn der Bescheid der Pflegekasse keine Rechtsbehelfsbe...mehr

Pflegeheime, die aufgrund spezieller eigener aktivierender oder rehabilitativer Maßnahmen die Rückstufung eines Pflegebedürftigen erreichen, erhalten von der Pflegekasse eine Bonuszahlung i. H. v. 2.952 EUR. Das Pflegeheim fordert die Bonuszahlung an. Der Betrag ist an die Pflegekasse zurückzuzahlen, wenn der Pflegebedürftige innerhalb von 6 Monaten wieder pflegebedürftig bzw...mehr

Der Medizinische Dienst (MD) oder ein unabhängiger Gutachter prüft im Auftrag der Pflegekasse, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt und wenn ja, welcher Pflegegrad erreicht wird. Die Begutachtung erfolgt meist im häuslichen Bereich in einem angekündigten Besuch[1]. Der MD/Gutachter hat innerhalb von 25 Arbeitstagen die Begutachtung durchzuführen[2]. Eine kürzere Frist von 5 Arbeits...mehr

Begriff Die vollstationäre Pflege wird in zugelassenen stationären Pflegeeinrichtungen (Pflegeheime) erbracht. Pflegebedürftige haben je nach Pflegegrad Anspruch auf pauschale Leistungsbeträge bis zu 2.005 EUR je Kalendermonat für die pflegebedingten Aufwendungen, Aufwendungen der Betreuung und Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege. Die Pflegekasse zahl...mehr

Ein Pflegeberatungsbesuch ist von Pflegebedürftigen, die ausschließlich Pflegegeld beziehen, bei Pflegegrad 2 und 3 einmal halbjährlich und Pflegegrad 4 und 5 einmal vierteljährlich, durch z. B. eine zugelassene Pflegeeinrichtung abzurufen. Der Beratungseinsatz soll in der häuslichen Umgebung des Pflegebedürftigen durchgeführt werden. Es wird die Pflegesituation auf der Grundlage...mehr