Fachbeiträge & Kommentare zu Zahnersatz

Rz. 9 [Belegcheck] Die folgende, in alphabetischer Reihenfolge sortierte Tabelle mit häufig vorkommenden Kosten ermöglicht es Ihnen, Ihre Belege zu ordnen, und gibt an, wo in der Steuererklärung Sie die zugrunde liegenden Ausgaben eintragen können. Weitere Informationen zu den Kosten und dem steuerlichen Abzug finden Sie bei Bedarf in den Erläuterungen zu dem jeweiligen Vordr...mehr

Rz. 34 Aufgrund § 15 Abs. 1 Satz 2 SGB VI i. V. m. § 42 Abs. 2 SGB IX werden vom Rentenversicherungsträger auch die Kosten für zahnärztliche Behandlung und für Zahnersatz übernommen. Es handelt sich hierbei um eine eigenständige Leistung zur medizinischen Rehabilitation, die nicht im Zusammenhang mit einer ambulanten oder stationären (Haupt-)Rehabilitationsleistung stehen muss....mehr

Rz. 95 Nachstehend ist der Text der "Grundsätze der Rentenversicherung über Zahnersatz als Leistung zur medizinischen Rehabilitation nach § 15 SGB VI" i. d. F. vom 8.10.2020 aufgeführt: Zitat 1. Zuständigkeit der Rentenversicherungsträger Im Rahmen der medizinischen Rehabilitation nach § 15 Abs. 1 Satz 2 SGB VI i. V. m. § 26 Abs. 2 SGB IX übernehmen die Träger der Rentenversich...mehr

Rz. 2 Die Leistungen der Rentenversicherungsträger sind darauf ausgerichtet, die Erwerbsfähigkeit des Betroffenen zu erhalten oder wieder herzustellen. Im Rahmen der hierzu benötigten Teilhabeleistungen (§ 4 SGB IX) kennt der Rentenversicherungsträger gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 4 i. V. m. § 5 Nr. 1 bis 3 SGB IX Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§§ 14, 15, 15a, 17 und 31 ...mehr

Rz. 1 § 15 trat durch das Gesetz zur Reform der gesetzlichen Rentenversicherung (RRG 1992 v. 18.12.1989, BGBl. I S. 2261) am 1.1.1992 in den alten und bereits am 1.1.1991 in den neuen Bundesländern in Kraft (Art. 85 Abs. 1 RRG 1992). Die Gesetzesbegründung zur Einführung des § 15 ergibt sich aus der BT-Drs. 11/4124. Seitdem wurde die Vorschrift wie folgt angepasst: Zum 1.1.19...mehr

Rz. 14 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation i. S. d. § 15 können wegen vielschichtiger Indikationen notwendig werden. Ziel ist die Erhaltung, Herstellung bzw. Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit, wenn die Erwerbsfähigkeit für mindestens 6 Monate beeinträchtigt ist oder diese Beeinträchtigung droht. Indikationen, die für die Rehabilitationsleistungen i. S. d. § 15 ge...mehr

Rz. 36 Bis auf zahnärztliche Behandlung und die Versorgung mit Zahnersatz (Abs. 1 Satz 2) sowie Hilfsmitteln (§ 15 Abs. 1 Satz 1 SGB VI i. V. m. § 42 Abs. 2 Nr. 6 SGB IX) und digitale Gesundheitsanwendungen (§ 15 Abs. 1 Satz 1 SGB VI i. V. m. § 42 Abs. 2 Nr. 6a SGB IX) werden die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation der Rentenversicherung i. d. R. in Form einer mehrwö...mehr

Rz. 1673 Während des Getrenntlebens ändert sich an der Krankenversicherung grundsätzlich nichts, die Familienversicherung des § 10 SGB V besteht weiter. Voraussetzung hierfür ist u.a., dass die Merkmale des § 10 Abs. 1 Nr. 2–5 SGB V nicht erfüllt sind. Hier können beim sog. begrenzten Realsplitting Probleme auftreten. Beim begrenzten Realsplitting können gemäß § 10 Abs. 1 Ziff...mehr

Rz. 94 Die Richtlinie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen (Zahnersatz-Richtlinie) des Gemeinsamen Bundesausschusses ist in der zuletzt am 15.12.2022 geänderten Fassung zum 1.1.2023 in Kraft getreten. Sie regelt den Gegenstand und die Zweckbestimmung der Regelversorgung mit Zahnersatz, Zahnkrone...mehr

Rz. 99 Zu folgenden Regelungsbereichen der vertragszahnärztlichen Versorgung hat der Gemeinsame Bundesausschuss noch Richtlinien verabschiedet: zahnärztliche Früherkennung (Abs. 1 Nr. 3), zahnärztliche Individualprophylaxe (Abs. 1 Nr. 3 i. V. m. § 22 Abs. 5), Festzuschuss Zahnersatz (§ 56).mehr

Rz. 91 Der bis 31.12.2003 amtierende Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen hatte vor diesem Hintergrund am 24.9.2003 die Richtlinie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (Behandlungsrichtlinie), die Richtlinien für die kieferorthopädische Behandlung und bereits am 4.6.2003 die Richtlinien für eine ausreichende, zwec...mehr

Rz. 43 Durch das 2. GKV-NOG ist eingeführt worden, dass vor Erlass der Arzneimittel-Richtlinien, der Heilmittel-Richtlinien und der Richtlinien über häusliche Krankenpflege die Spitzenvertretungen der jeweiligen Leistungserbringer gegenüber dem Gemeinsamen Bundesausschuss Stellungnahmen abgeben können, damit deren Sachkenntnis und Sachverstand berücksichtigt werden. "Können"...mehr

Rz. 89 Das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 hatte den damals zuständigen Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen und damit als dessen Rechtsnachfolger den Gemeinsamen Bundesausschuss verpflichtet, die zahnärztlichen Behandlungs-Richtlinien, die Richtlinien über die Versorgung mit Zahnersatz und die Kieferorthopädie-Richtlinien dem Stand der modernen Zahnmedizin und a...mehr

Zahntechniker sind Beschäftigte, die herausnehmbare und festsitzenden Zahnersatz sowie zahn- und kieferregulierende Geräte fertigen und reparieren. Die Tätigkeitsmerkmale wurden ohne weitere inhaltliche Änderungen entsprechend den generellen Änderungen aus dem Teil "Angestellte in medizinischen Hilfsberufen und medizinisch-technischen Berufen" der Anlage 1a zum BAT übernommen...mehr

Rz. 25 Die Regelung in Abs. 4, wonach bei der Versorgung mit Zahnersatz § 61 Abs. 1 Nr. 2, Abs. 2 bis 5 und § 62 Abs. 2a in der am 31. Dezember 2003 geltenden Fassung bis zum 31. Dezember 2004 weiterhin Anwendung finden, wurde mit Wirkung zum 1.1.2012 aufgehoben, weil sie überholt war.mehr

Rz. 2 Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung haben in jedem Kalenderjahr Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze zu leisten (Abs. 1 Satz 1 HS 1). Sie beträgt als allgemeine Belastungsgrenze 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Kein Versicherter leistet mehr als diesen Prozentsatz seiner kalenderjährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt an Zuzah...mehr

Rz. 53 § 73 Abs. 2 ist eine Zentralnorm der vertragsärztlichen Versorgung (Matthäus, in: jurisPK-SGB V, § 73 Rz. 115). Gemeinsam mit den vom GBA erlassenen normkonkretisierenden Richtlinien wird der Umfang der vertragsärztlichen Versorgung bestimmt. Als Beispiele sind folgende Ergänzungen zu nennen: Ärztliche Behandlung (Nr. 1): Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmeth...mehr

Rz. 21 Die seit 1993 bestehende Vorlagepflicht und Überprüfung durch die Aufsichtsbehörde soll dazu dienen, die Geltung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität in den Vergütungsverträgen abzusichern ( BT-Drs 11/2237, S. 191). Die gesetzliche Vorgabe, bestimmte Verträge und Vergütungsvereinbarungen der Aufsichtsbehörde vorzulegen, lässt die allgemeine staatliche Aufsicht ü...mehr

Rz. 12 Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität gehört zu den allgemeinen Grundsätzen (§§ 69 bis 71) des Ersten Abschnitts des Vierten Kapitels, welches die Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern regelt. Normadressaten sind Vertragspartner und Leistungserbringer. Die Norm schließt somit auch die jeweiligen Verbände ein, sofern sie für einzelne Vergütungsver...mehr

Rz. 76 Im Abschnitt 2 des Bundesmantelvertrages-Zahnärzte (BMV-Z, Stand 15.3.2019) sind Gegenstand und Sicherstellung der vertragszahnärztlichen Versorgung enthalten. Nach § 3 Abs. 1 BMV-Z umfasst die vertragszahnärztliche Versorgung insbesondere: die zahnärztliche Behandlung gemäß § 28 Abs. 2 Satz 1 die Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen einschließlich Suprakonstruktion...mehr

Rz. 4 Leistungsfähigkeit, Wirtschaftlichkeit und Finanzierbarkeit der gesetzlichen Krankenversicherung hängen ganz entscheidend davon ab, wie sich die Beitragssätze und damit der Großteil der Mittel zur Finanzierung der Krankenversicherung entwickeln (zur Finanzierung durch Beiträge, Zusatzbeiträge und sonstige Einnahmen vgl. §§ 220, 221, 221b, zum Begriff Beitragssatz vgl. ...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz -GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 in Kraft getreten. Mit dem Gesetz über die neunzehnte Anpassung der Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz sowie zur Änderung weiterer sozialrechtlicher Vorschriften (KOV-Anpassungsgesetz 1990 – ...mehr

Rz. 10 Die notwendigen Heilungskosten sind zu ersetzen, hierzu gehören auch Kuraufenthalte, verordnete Stärkungsmittel oder aufwendige Kosten für notwendige Narbenkorrekturen.[10] Erforderlich sind die Heilmaßnahmen, die bei der gegebenen Situation objektiv zweckmäßig erscheinen; ein tatsächlicher Heilerfolg ist nicht erforderlich. Rz. 11 Selbst die Kosten für ein Fernsehgerät...mehr

Die Kl. begehrt von der Bekl. Versicherungsleistungen aus einer Zahnzusatzversicherung. Im Jahr 2004 begab die Kl. sich wegen einer Parodontose im Oberkiefer in Behandlung bei dem mittlerweile verstorbenen Parodontologen A. Im Krankenblatt der Zahnärztin der Kl. ist ferner im Jahr 2006 eine "tiefe parodontale Tasche" vermerkt. Die Zeugin fertigte am 18.10.2010 eine röntgenolo...mehr

Rz. 3 Hilfsmittel sind sächliche Mittel oder technische Produkte, die individuell gefertigt oder als serienmäßig hergestellte Ware in unverändertem Zustand oder als Basisprodukt mit entsprechender handwerklicher Zurichtung, Ergänzung bzw. Abänderung von den Leistungserbringern abgegeben werden. Dazu können auch solche sächlichen Mittel oder technischen Produkte zählen, die d...mehr

Rz. 8 Bei der Definition der "missbräuchlichen Inanspruchnahme von Krankenkassenleistungen" stellt sich die Frage, ob die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände erforderliche ärztliche und zahnärztliche Behandlung missbräuchlich sein kann. Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben sich in ihrem "Besprechungsergebnis v. 18./19.4.2007 zum Leistungsrechts des ...mehr

Rz. 18 Die Norm betrifft Empfänger von Leistungen nach dem 3. bis 9. Kapitel SGB XII, Leistungen nach Teil 2 SGB IX (ab 1.1.2020), laufenden Leistungen nach § 2 des Asylbewerberleistungsgesetzes und Krankenhilfeleistungen nach dem SGB VIII. Rz. 19 Für diese Personenkreise wird die Krankenbehandlung durch die Krankenkasse aufgrund eines gesetzlichen Auftrags (BSG, Urteil v. 28.9.2...mehr

Rz. 6 Zum autonomen Recht gehören alle Vorschriften, die der Versicherungsträger im Rahmen der Gesetze mit Wirkung für und gegen Dritte erlässt. Kernstück dieser legislativen Tätigkeit, aber anders als im Kommunalrecht nicht ausschließlicher Bereich, ist die Aufstellung der in Abs. 1 ausdrücklich genannten Satzung. Sie ist gleichsam die Verfassung des Versicherungsträgers un...mehr

Rz. 4 Bei der Festsetzung der Regelversorgung sind zunächst diejenigen Befunde zu bestimmen, für welche Festzuschüsse gewährt werden. Danach sind diese definierten Befunde einer prothetischen Regelversorgung zuzuordnen. Die Befunde werden auf der Grundlage einer international anerkannten Klassifikation des Lückengebisses bestimmt (z. B. Kennedy-Klassifikation; Satz 1). Damit ...mehr

Rz. 13 Fedderwitz, Festzuschüsse haben sich bewährt, G+G 2006 S. 52. Kleinebrinker, Zahnärztliche Versorgung – Vom individuellen Zuschuss zur Pauschale, KrV 2004 S. 282. ders., Festzuschuss-Studie der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Zahnersatz, KrV 2006 S. 115. Wessels/Knappe, Erhebung zu den Auswirkungen befundorientierter Festzuschüsse beim Zahnersatz – eine Bestandsauf...mehr

Rz. 11 Boecken, Festzuschüsse bei Zahnersatz – insbesondere zu den Fragen ihrer Einbeziehung in die Gesamtvergütung und ihrer Budgetierung, VSSR 2005 S. 1. Plagemann, Zahnersatz – Umbau eines Versorgungsbereiches – Festzuschuss und Beitragssatzstabilität gem. § 71 SGB V, GesR 2006 S. 488. Tiemann, Privatversicherungsrechtliche Elemente in der gesetzlichen Krankenversicherung, ...mehr

Rz. 9 Im Falle der Nichteinigung der Vertragspartner entscheidet das Bundesschiedsamt (§ 89 Abs. 4) bei zahnärztlichen Leistungen über die Veränderung der Punktwerte (Abs. 1 Satz 8). Die Festsetzung des von der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und dem GKV-Spitzenverband auf Bundesebene gebildeten Bundesschiedsamtes ersetzt also die Vereinbarung der Vertragspartner. Die ...mehr

Rz. 1b Die Regelversorgung bildet das Kernstück der Neuregelung des Zahnersatzes (§§ 55 bis 57). Die Vorschrift schafft die Grundlagen für die Gewährung von Festzuschüssen. Dazu hat der Gemeinsame Bundesausschuss entsprechende Richtlinien zu beschließen (vgl. Rz. 11). Die Norm bestimmt, wer die Befunde und die dazugehörigen Regelversorgungen festlegt (Abs. 1), welche Grundla...mehr

Rz. 1c Die Vorschrift regelt unter dem Gesichtspunkt der Vergütung für zahnärztliche und zahntechnische Leistungen bei der Regelversorgung mit Zahnersatz die Beziehungen der Krankenkassen zu Zahnärzten und Zahntechnikern. Dabei wird abweichend von § 85 Abs. 2 der GKV-Spitzenverband beauftragt, gemeinsam und einheitlich die Vergütungshöhe für die zahnärztlichen Leistungen bei ...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) mit Wirkung zum 1.1.2004 in das SGB V eingefügt. Abs. 2 Satz 7 wurde durch das Gesetz zur Anpassung der Finanzierung von Zahnersatz v. 15.12.2004 (BGBl. I S. 3345) mit Wirkung zum 21.12.2004 eingefügt. Durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenve...mehr

Rz. 2 Ab dem Jahr 2004 wurde die Vertragsabschluss-Kompetenz für die Vergütung zahnärztlicher, die Regelversorgungen beim Zahnersatz betreffender Leistungen auf die Bundesebene verlagert. Dabei haben der GKV-Spitzenverband und die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung als Partner des Bundesmantelvertrages die Höhe der Vergütungen für die zahnärztlichen Leistungen bei den Reg...mehr

Rz. 3 Der G-BA bestimmt in Richtlinien (erstmalig bis zum 30.6.2004) die Befunde, für die Festzuschüsse nach § 55 gewährt werden und ordnet diesen prothetische Regelversorgungen zu. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in 4 Sitzungen am 23.6., 30.6., 4.7. und 3.11.2004 Festzuschuss-Richtlinien beschlossen (vgl. Bekanntmachung v. 3.11.2004, BAnz. 242/2004 S. 24463). Sie sind inz...mehr

Rz. 1 Die Vorgängervorschrift wurde durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) eingeführt. Sie sah einen Finanzausgleich auf der Ebene der Landesverbände bei überdurchschnittlichen Bedarfssätzen vor und war vom 1.1.1989 bis zum 31.12.1995 gültig. Rz. 2 Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Siche...mehr

Rz. 5 Der GKV-Spitzenverband und der Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen vereinbaren jeweils zum 30.9. eines Kalenderjahres die Veränderung der bundeseinheitlichen durchschnittlichen Preise (Satz 1). Diese Preise dürfen durch die Höchstpreise in den Vereinbarungen der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen mit den Innungsverbänden der Zahntechniker Innung...mehr

Rz. 7 Festzuschüsse für die Regelversorgung mit Zahnersatz nach § 55 gehören nicht zur vertragszahnärztlichen Gesamtvergütung. Für Fälle, in denen im Rahmen der COVID-19-Pandemie die vertragszahnärztliche Versorgung nicht durch die Zahlung von Abschlägen nach Abs. 1 sichergestellt werden kann, steht es den Partnern der regionalen Gesamtverträge nach Abs. 4 Satz 1 frei, für d...mehr

Rz. 4 Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat durch die Zahnersatz-Richtlinie v. 8.12.2004 (BAnz. 2005 S. 4094, zuletzt geändert am 18.2.2016, BAnz. AT 3.5.2016) die Regelversorgung mit Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen durch die an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Zahnärzte (Vertragszahnärzte) mit dem Ziel einer bedarfsgerechten und wirtsch...mehr

Rz. 18 Bei der Versorgung mit Zahnersatz haben Versicherte – zusätzlich zu den Festzuschüssen nach Abs. 1 Satz 2 – Anspruch auf einen Betrag in jeweils gleicher Höhe, angepasst an die Höhe der für Regelversorgungsleistungen tatsächlich anfallenden Kosten, höchstens jedoch in Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten, wenn sie ansonsten unzumutbar belastet würden. Außer in den...mehr

Rz. 22 Die Krankenkasse hat bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen nach Abs. 1 Satz 2 einen weiteren Betrag zu übernehmen (Satz 1). Sofern ein Versicherter keine Ansprüche aus Abs. 2 herleiten kann, erstattet ihm die Krankenkasse den Betrag, um den die Festzuschüsse nach Abs. 1 Satz 2 (einfacher Festzuschuss) das Dreifache der Differenz zwischen d...mehr

Rz. 26 Axer, Abrechnungs- und Wirtschaftlichkeitsprüfungen im vertragzahnärztlichen Abrechnungssystem, NZS 2006 S. 225. Bever-Breitenbach/Gabe, Festzuschüsse für Zahnersatz – Mehr Patientensouveränität oder nur höhere Belastung?, BKK 2006 S. 292. Boecken, Festzuschüsse bei Zahnersatz – insbesondere zu den Fragen ihrer Einbeziehung in die Gesamtvergütung und ihrer Budgetierung,...mehr

Rz. 11 Nach Abs. 1 besitzen Versicherte nicht nur einen Anspruch auf Festzuschüsse für Zahnersatz und Zahnkronen, sondern auch für Suprakonstruktionen (implantatgestützter Zahnersatz). Unter einer Suprakonstruktion ist der auf dem Implantat getragene Zahnersatz (implantatgestützter Zahnersatz) zu verstehen, z. B. eine Krone, eine Totalprothese, aber auch eine Brücke. Notwend...mehr

Rz. 7 Ziel der Versorgung mit Zahnersatz ist es, eine ausreichende Funktionstüchtigkeit des Kauorgans wiederherzustellen oder seine Beeinträchtigung zu verhindern. Die medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz umfasst zahnärztliche und zahntechnische Leistungen. Den Leistungsanspruch des Versicherten erfüllt die Krankenkasse mittels des Festzuschusses. Die Festzuschüs...mehr

Rz. 2 Die Norm regelt die Leistungen für Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen. Abs. 1 Satz 1 nennt die Tatbestandsmerkmale des Anspruchs. Danach ist zu prüfen, in welcher Höhe der befundbezogene Festzuschuss zu gewähren ist (Abs. 1 Satz 2 bis 8). Abs. 2 enthält den Leistungsanspruch bei Härtefällen. Abs. 3 enthält eine gleitende Härtefallregelung für ...mehr

Rz. 9 Gleichartiger Zahnersatz liegt vor, wenn dieser die der Regelversorgung zugeordneten zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen (Regelversorgungsleistungen) umfasst und zusätzliche Leistungen hinzukommen, etwa wenn ein der Regelversorgung entsprechender Zahnersatz weitere Versorgungselemente (zusätzliche keramische Verblendungen sowie zusätzliche oder andere Veranke...mehr

Rz. 3 Versicherte haben einen Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen). Die zahnprothetische Versorgung muss notwendig sein und die geplante Versorgung einer Methode entsprechen, die gemäß § 135 Abs. 1 anerkannt ist (Sat...mehr

Rz. 15 Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die Krankenkasse die Festzuschüsse nach Abs. 1 und 2 entsprechend dem im Heil- und Kostenplan ausgewiesenen Befund. Nach Abschluss der Behandlung rechnet der Vertragszahnarzt die von der Krankenkasse bewilligten Festzuschüsse – ausgenommen die Fälle des Abs. 5 (andersartige Versorgung) – mit der KZV ab. Die Abrechnung...mehr