Fachbeiträge & Kommentare zu Zahnersatz

Die Kl. begehrt von der Bekl. Versicherungsleistungen aus einer Zahnzusatzversicherung. Im Jahr 2004 begab die Kl. sich wegen einer Parodontose im Oberkiefer in Behandlung bei dem mittlerweile verstorbenen Parodontologen A. Im Krankenblatt der Zahnärztin der Kl. ist ferner im Jahr 2006 eine "tiefe parodontale Tasche" vermerkt. Die Zeugin fertigte am 18.10.2010 eine röntgenolo...mehr

Rz. 3 Hilfsmittel sind sächliche Mittel oder technische Produkte, die individuell gefertigt oder als serienmäßig hergestellte Ware in unverändertem Zustand oder als Basisprodukt mit entsprechender handwerklicher Zurichtung, Ergänzung bzw. Abänderung von den Leistungserbringern abgegeben werden. Dazu können auch solche sächlichen Mittel oder technischen Produkte zählen, die d...mehr

Rz. 13 Die Steuerbefreiung umfasst die auf Gesetz beruhenden Leistungen der begünstigten Einrichtungen untereinander und für die gesetzlichen Träger der Sozialversicherung und deren Verbände und für die Träger der Grundsicherung für Arbeitsuchende nach SGB II sowie die gemeinsamen Einrichtungen nach § 44b SGB II. Rz. 14 Steuerfrei sind also nur die gesetzlich geregelten Leistung...mehr

Rz. 8 Bei der Definition der "missbräuchlichen Inanspruchnahme von Krankenkassenleistungen" stellt sich die Frage, ob die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände erforderliche ärztliche und zahnärztliche Behandlung missbräuchlich sein kann. Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben sich in ihrem "Besprechungsergebnis v. 18./19.4.2007 zum Leistungsrechts des ...mehr

Rz. 18 Die Norm betrifft Empfänger von Leistungen nach dem 3. bis 9. Kapitel SGB XII, Leistungen nach Teil 2 SGB IX (ab 1.1.2020), laufenden Leistungen nach § 2 des Asylbewerberleistungsgesetzes und Krankenhilfeleistungen nach dem SGB VIII. Rz. 19 Für diese Personenkreise wird die Krankenbehandlung durch die Krankenkasse aufgrund eines gesetzlichen Auftrags (BSG, Urteil v. 28.9.2...mehr

Rz. 6 Zum autonomen Recht gehören alle Vorschriften, die der Versicherungsträger im Rahmen der Gesetze mit Wirkung für und gegen Dritte erlässt. Kernstück dieser legislativen Tätigkeit, aber anders als im Kommunalrecht nicht ausschließlicher Bereich, ist die Aufstellung der in Abs. 1 ausdrücklich genannten Satzung. Sie ist gleichsam die Verfassung des Versicherungsträgers un...mehr

Rz. 4 Bei der Festsetzung der Regelversorgung sind zunächst diejenigen Befunde zu bestimmen, für welche Festzuschüsse gewährt werden. Danach sind diese definierten Befunde einer prothetischen Regelversorgung zuzuordnen. Die Befunde werden auf der Grundlage einer international anerkannten Klassifikation des Lückengebisses bestimmt (z. B. Kennedy-Klassifikation; Satz 1). Damit ...mehr

Rz. 11 Boecken, Festzuschüsse bei Zahnersatz – insbesondere zu den Fragen ihrer Einbeziehung in die Gesamtvergütung und ihrer Budgetierung, VSSR 2005 S. 1. Plagemann, Zahnersatz – Umbau eines Versorgungsbereiches – Festzuschuss und Beitragssatzstabilität gem. § 71 SGB V, GesR 2006 S. 488. Tiemann, Privatversicherungsrechtliche Elemente in der gesetzlichen Krankenversicherung, ...mehr

Rz. 13 Fedderwitz, Festzuschüsse haben sich bewährt, G+G 2006 S. 52. Kleinebrinker, Zahnärztliche Versorgung – Vom individuellen Zuschuss zur Pauschale, KrV 2004 S. 282. ders., Festzuschuss-Studie der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Zahnersatz, KrV 2006 S. 115. Wessels/Knappe, Erhebung zu den Auswirkungen befundorientierter Festzuschüsse beim Zahnersatz – eine Bestandsauf...mehr

Rz. 9 Im Falle der Nichteinigung der Vertragspartner entscheidet das Bundesschiedsamt (§ 89 Abs. 4) bei zahnärztlichen Leistungen über die Veränderung der Punktwerte (Abs. 1 Satz 8). Die Festsetzung des von der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und dem GKV-Spitzenverband auf Bundesebene gebildeten Bundesschiedsamtes ersetzt also die Vereinbarung der Vertragspartner. Die ...mehr

Rz. 1b Die Regelversorgung bildet das Kernstück der Neuregelung des Zahnersatzes (§§ 55 bis 57). Die Vorschrift schafft die Grundlagen für die Gewährung von Festzuschüssen. Dazu hat der Gemeinsame Bundesausschuss entsprechende Richtlinien zu beschließen (vgl. Rz. 11). Die Norm bestimmt, wer die Befunde und die dazugehörigen Regelversorgungen festlegt (Abs. 1), welche Grundla...mehr

Rz. 1c Die Vorschrift regelt unter dem Gesichtspunkt der Vergütung für zahnärztliche und zahntechnische Leistungen bei der Regelversorgung mit Zahnersatz die Beziehungen der Krankenkassen zu Zahnärzten und Zahntechnikern. Dabei wird abweichend von § 85 Abs. 2 der GKV-Spitzenverband beauftragt, gemeinsam und einheitlich die Vergütungshöhe für die zahnärztlichen Leistungen bei ...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) mit Wirkung zum 1.1.2004 in das SGB V eingefügt. Abs. 2 Satz 7 wurde durch das Gesetz zur Anpassung der Finanzierung von Zahnersatz v. 15.12.2004 (BGBl. I S. 3345) mit Wirkung zum 21.12.2004 eingefügt. Durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenve...mehr

Rz. 2 Ab dem Jahr 2004 wurde die Vertragsabschluss-Kompetenz für die Vergütung zahnärztlicher, die Regelversorgungen beim Zahnersatz betreffender Leistungen auf die Bundesebene verlagert. Dabei haben der GKV-Spitzenverband und die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung als Partner des Bundesmantelvertrages die Höhe der Vergütungen für die zahnärztlichen Leistungen bei den Reg...mehr

Rz. 3 Der G-BA bestimmt in Richtlinien (erstmalig bis zum 30.6.2004) die Befunde, für die Festzuschüsse nach § 55 gewährt werden und ordnet diesen prothetische Regelversorgungen zu. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in 4 Sitzungen am 23.6., 30.6., 4.7. und 3.11.2004 Festzuschuss-Richtlinien beschlossen (vgl. Bekanntmachung v. 3.11.2004, BAnz. 242/2004 S. 24463). Sie sind inz...mehr

Rz. 5 Der GKV-Spitzenverband und der Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen vereinbaren jeweils zum 30.9. eines Kalenderjahres die Veränderung der bundeseinheitlichen durchschnittlichen Preise (Satz 1). Diese Preise dürfen durch die Höchstpreise in den Vereinbarungen der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen mit den Innungsverbänden der Zahntechniker Innung...mehr

Rz. 1 Die Vorgängervorschrift wurde durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) eingeführt. Sie sah einen Finanzausgleich auf der Ebene der Landesverbände bei überdurchschnittlichen Bedarfssätzen vor und war vom 1.1.1989 bis zum 31.12.1995 gültig. Rz. 2 Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Siche...mehr

Rz. 7 Festzuschüsse für die Regelversorgung mit Zahnersatz nach § 55 gehören nicht zur vertragszahnärztlichen Gesamtvergütung. Für Fälle, in denen im Rahmen der COVID-19-Pandemie die vertragszahnärztliche Versorgung nicht durch die Zahlung von Abschlägen nach Abs. 1 sichergestellt werden kann, steht es den Partnern der regionalen Gesamtverträge nach Abs. 4 Satz 1 frei, für d...mehr

Rz. 4 Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat durch die Zahnersatz-Richtlinie v. 8.12.2004 (BAnz. 2005 S. 4094, zuletzt geändert am 18.2.2016, BAnz. AT 3.5.2016) die Regelversorgung mit Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen durch die an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Zahnärzte (Vertragszahnärzte) mit dem Ziel einer bedarfsgerechten und wirtsch...mehr

Rz. 18 Bei der Versorgung mit Zahnersatz haben Versicherte – zusätzlich zu den Festzuschüssen nach Abs. 1 Satz 2 – Anspruch auf einen Betrag in jeweils gleicher Höhe, angepasst an die Höhe der für Regelversorgungsleistungen tatsächlich anfallenden Kosten, höchstens jedoch in Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten, wenn sie ansonsten unzumutbar belastet würden. Außer in den...mehr

Rz. 26 Axer, Abrechnungs- und Wirtschaftlichkeitsprüfungen im vertragzahnärztlichen Abrechnungssystem, NZS 2006 S. 225. Bever-Breitenbach/Gabe, Festzuschüsse für Zahnersatz – Mehr Patientensouveränität oder nur höhere Belastung?, BKK 2006 S. 292. Boecken, Festzuschüsse bei Zahnersatz – insbesondere zu den Fragen ihrer Einbeziehung in die Gesamtvergütung und ihrer Budgetierung,...mehr

Rz. 11 Nach Abs. 1 besitzen Versicherte nicht nur einen Anspruch auf Festzuschüsse für Zahnersatz und Zahnkronen, sondern auch für Suprakonstruktionen (implantatgestützter Zahnersatz). Unter einer Suprakonstruktion ist der auf dem Implantat getragene Zahnersatz (implantatgestützter Zahnersatz) zu verstehen, z. B. eine Krone, eine Totalprothese, aber auch eine Brücke. Notwend...mehr

Rz. 22 Die Krankenkasse hat bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen nach Abs. 1 Satz 2 einen weiteren Betrag zu übernehmen (Satz 1). Sofern ein Versicherter keine Ansprüche aus Abs. 2 herleiten kann, erstattet ihm die Krankenkasse den Betrag, um den die Festzuschüsse nach Abs. 1 Satz 2 (einfacher Festzuschuss) das Dreifache der Differenz zwischen d...mehr

Rz. 7 Ziel der Versorgung mit Zahnersatz ist es, eine ausreichende Funktionstüchtigkeit des Kauorgans wiederherzustellen oder seine Beeinträchtigung zu verhindern. Die medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz umfasst zahnärztliche und zahntechnische Leistungen. Den Leistungsanspruch des Versicherten erfüllt die Krankenkasse mittels des Festzuschusses. Die Festzuschüs...mehr

Rz. 3 Versicherte haben einen Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen). Die zahnprothetische Versorgung muss notwendig sein und die geplante Versorgung einer Methode entsprechen, die gemäß § 135 Abs. 1 anerkannt ist (Sat...mehr

Rz. 2 Die Norm regelt die Leistungen für Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen. Abs. 1 Satz 1 nennt die Tatbestandsmerkmale des Anspruchs. Danach ist zu prüfen, in welcher Höhe der befundbezogene Festzuschuss zu gewähren ist (Abs. 1 Satz 2 bis 8). Abs. 2 enthält den Leistungsanspruch bei Härtefällen. Abs. 3 enthält eine gleitende Härtefallregelung für ...mehr

Rz. 9 Gleichartiger Zahnersatz liegt vor, wenn dieser die der Regelversorgung zugeordneten zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen (Regelversorgungsleistungen) umfasst und zusätzliche Leistungen hinzukommen, etwa wenn ein der Regelversorgung entsprechender Zahnersatz weitere Versorgungselemente (zusätzliche keramische Verblendungen sowie zusätzliche oder andere Veranke...mehr

Rz. 15 Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die Krankenkasse die Festzuschüsse nach Abs. 1 und 2 entsprechend dem im Heil- und Kostenplan ausgewiesenen Befund. Nach Abschluss der Behandlung rechnet der Vertragszahnarzt die von der Krankenkasse bewilligten Festzuschüsse – ausgenommen die Fälle des Abs. 5 (andersartige Versorgung) – mit der KZV ab. Die Abrechnung...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist durch Art. 1 Nr. 36 des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) mit Wirkung v. 1.1.2005 in Kraft getreten. Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 wurde durch das Kommunale Optionsgesetz v. 30.7.2004 (BGBl. I S. 2014) mit Wirkung v. 6.8.2004 geändert (Art. 4a des Gesetzes). Die Wörter "Arbeitslosenhilfe nach dem Dritten Buch" wurden durch die Wö...mehr

Rz. 8 Eine Regelversorgung liegt vor, wenn der gewählte Zahnersatz der für die jeweilige Befundsituation als Regelversorgungsleistung bestimmten zahnprothetischen Versorgungsform entspricht. Eine von der Regelversorgung abweichende gleichartige oder andersartige Versorgung ist ebenfalls als anerkannte Methode nach § 135 Abs. 1 anzusehen, sofern sie nicht die Voraussetzungen ...mehr

Rz. 24 Eine andersartige Versorgung liegt vor, wenn eine andere Versorgungsform (Brücken, herausnehmbarer Zahnersatz, Kombinationsversorgung, Suprakonstruktionen) als die, welche in den Festzuschuss-Richtlinien als Regelversorgung für den jeweiligen Befund festgelegt ist, gewählt wird. Dies ist beispielsweise der Fall, wenn als Regelversorgung eine Modellgussprothese festgel...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 1, Art. 79 Abs. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheitsreformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 in Kraft getreten. Durch Art. 1 Nr. 139a und b, Art. 35 Abs. 6 des Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz – GSG ...mehr

Rz. 14 Der Vertragszahnarzt hat nach § 87 Abs. 1a (vgl. die Komm. dort) vor Beginn der Behandlung einen kostenfreien Heil- und Kostenplan zu erstellen. In ihm sind der Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung auch in den Fällen der Abs. 4 und 5 nach Art, Umfang und Kosten darzulegen. Außerdem sind Angaben zum Herstellungsort des Zahnersatzes zu mac...mehr

Rz. 40 [Außergewöhnliche Belastungen → Zeilen 4–38] Außergewöhnliche Belastungen werden in zwei Gruppen unterteilt. Die Aufwendungen allgemeiner Art nach § 33 EStG (s. o.) z. B. Krankheitskosten werden im EStG nur mit den allgemeinen Abzugsvoraussetzungen und nicht einzeln benannt. Sie sind auf Seite 2 in die Zeilen 31–38 einzutragen. Derartige Aufwendungen sind nur abzugsfäh...mehr

Rz. 461 [Andere außergewöhnliche Belastungen → Zeilen 31–35] Zu den anderen außergewöhnlichen Belastungen gehören alle Aufwendungen, die die in § 33 EStG verlangten Voraussetzungen erfüllen und im EStG nicht als typisierte Einzelfälle nach §§ 33a, 33b EStG genannt sind. Rz. 462 Abzugsvoraussetzungen Ausgaben sind als (allgemeine) außergewöhnliche Belastungen nach § 33 EStG abzu...mehr

Rz. 212 In der Ausgestaltung steht das gesamte Instrumentarium des Testamentes für behinderte Menschen zur Verfügung. Die Verwaltungsanordnungen nach § 2216 Abs. 2 BGB sind entsprechend anzupassen. In Anlehnung an Krauß[239] können das z.B. sein:mehr

Rz. 227 Was aber passiert, wenn der Testamentsvollstrecker fälschlicherweise (anordnungswidrig oder sogar anordnungsgemäß) bedarfsdeckungsgeeignete Mittel unmittelbar an den bedürftigen Vorerben auskehrt? Fallbeispiel 94: Die behinderte Erbin und die Auszahlung des Taschengeldes Die Hilfeempfängerin H war aufgrund ihrer geistigen Behinderung in einer Einrichtung der Behindert...mehr

Rz. 132 In § 92 SGB XII wird die Frage der Zumutbarkeit des Einkommenseinsatzes bei Unterbringung in stationären Einrichtungen für die Leistungen nach dem 3. und 4. Kapitel des SGB XII konkretisiert. Für die Hilfen in speziellen Lebenslagen des 5.–9. Kapitels füllen die §§ 85 ff. SGB XII den Begriff des zumutbaren Einkommenseinsatzes im Sinne von § 19 Abs. 3 SGB XII. Die §§ 8...mehr

Rz. 188 Wäre der tragende Punkt für ein Behindertentestament wirklich die bisher erbrachte Lebensarbeitsleistung der Eltern von Menschen mit Behinderung und die Vorsorge dieser Eltern für den Fall einer Reduzierung der staatlichen Leistungen, so müsste man eine Vergleichbarkeit der Fälle ohne jedes "Wenn und Aber" ablehnen.[222] Letztlich geht es beim sog. Bedürftigentestame...mehr

Rz. 9 [Belegcheck] Die folgende, in alphabetischer Reihenfolge sortierte Tabelle mit häufig vorkommenden Kosten ermöglicht es Ihnen, Ihre Belege zu ordnen, und gibt an, wo in der Steuererklärung Sie die zugrunde liegenden Ausgaben eintragen können. Weitere Informationen zu den Kosten und dem steuerlichen Abzug finden Sie bei Bedarf in den Erläuterungen zu dem jeweiligen Vordr...mehr

Rz. 6 Nach Abs. 2 Satz 1 vereinbaren die Landesverbände der Krankenkassen und die Innungsverbände der Zahntechniker die Vergütungen für die nach dem bundeseinheitlichen Verzeichnis abrechnungsfähigen Leistungen, ohne die zahntechnischen Leistungen beim Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen. Die Befugnisse, die gemäß Abs. 2 den Innungsverbänden der Zahnt...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 1 GRG v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) eingeführt worden und mit dem SGB V am 1.1.1989 in Kraft getreten. Aufgrund des Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung in der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz – GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) sind Abs. 2a eingefügt und in Abs. 3 Satz 2 angefügt worden. Mit dem Zw...mehr

Rz. 1a Die Vorschrift ist in den 2. Abschnitt des 4. Kapitels des SGB V eingeordnet, der mit Beziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten überschrieben ist. Nach dieser Systematik gehören die Beziehungen zu den Zahntechnikern von der rechtlichen Fallgestaltung her zu den Beziehungen zu den Zahnärzten; sie zählen jedoch nach § 12 SGG nicht zu den Angelegenheiten de...mehr

Rz. 3 Das Verzeichnis enthält die abrechnungsfähigen zahntechnischen Leistungen, die im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung anfallen können. Zahntechnische Leistungen bei Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktion im Rahmen der festgesetzten Regelversorgungen nach § 56 gehören ebenso dazu wie zahntechnische Leistungen für kieferorthopädische Behandlu...mehr

Rz. 5 Die Preise für die abrechnungsfähigen zahntechnischen Leistungen nach Abs. 2 der Vorschrift werden auf Landesebene vereinbart, und nicht etwa auf KZV-Ebene, sodass auch für Nordrhein-Westfalen, wo es die KZV Nordrhein und die KZV Westfalen-Lippe gibt, nur jeweils eine Höchstpreisliste für zahntechnische Leistungen aus gewerblichen bzw. aus praxiseigenen Laboratorien gi...mehr

Rz. 31 Die Verpflichtung zur Erstattung der vom Leistungsberechtigten verauslagten Kosten bezieht sich nur auf Sach- und Dienstleistungen aus dem Bereich der Teilhabeleistungen, also aus dem Bereich, für den die Zuständigkeitsregelungen des § 14 anzuwenden sind. Dementsprechend kann der nach § 18 vorgesehene Kostenerstattungsanspruch nur für solche selbstbeschafften Leistung...mehr

Rz. 26 Nach der Präambel der Rahmenvereinbarung kooperative und koordinierte zahnärztliche und pflegerische Versorgung von stationär Pflegebedürftigen, welche mit Wirkung zum 1.4.2014 in Kraft getreten ist, haben die Parteien des BMV-Z im Benehmen mit den Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen sowie den Verbänden der Pflegeberufe insbesondere zur Verbesserung der Q...mehr

Rz. 5 Das Mitberatungsrecht der sachkundigen Personen der Interessenvertretungen auf der Bundesebene schließt das Recht zur Anwesenheit bei der Beschlussfassung ein und bezieht sich nach Abs. 2 auf die Beratungen im Gemeinsamen Bundesausschuss. "Mitberaten" bedeutet, dass nach der jeweiligen Geschäftsordnung die sachkundigen Personen der Interessenvertretungen zu den Sitzung...mehr

Rz. 8 Zum Leistungsinhalt der besonderen Versorgung gibt Abs. 2 den gesetzlichen Rahmen vor. Diese Rahmenvorgaben sind bei der Gestaltung der Selektivverträge bzw. der besonderen Versorgungsaufträge von den Vertragspartnern einzuhalten bzw. dürfen auch nicht überschritten werden. So wäre es z. B. nicht möglich, über einen Selektivvertrag "Wohlfühlmassagen" vertraglich zu reg...mehr

Rz. 21 Die seit 1993 bestehende Vorlagepflicht und Überprüfung durch die Aufsichtsbehörde soll dazu dienen, die Geltung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität in den Vergütungsverträgen abzusichern ( BT-Drs 11/2237, S. 191). Die gesetzliche Vorgabe, bestimmte Verträge und Vergütungsvereinbarungen der Aufsichtsbehörde vorzulegen, lässt die allgemeine staatliche Aufsicht ü...mehr