Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenhausbehandlung

Rz. 16 Rehabilitationsfähig ist ein Leistungsberechtigter, wenn er aufgrund seiner somatischen und psychischen Verfassung die notwendige Belastbarkeit besitzt, an dem Rehabilitationsgeschehen aktiv mitzuwirken. Die Rehabilitationsträger können die vorgeschlagenen Leistungen erst dann verweigern, wenn weit überwiegend damit zu rechnen ist, dass aufgrund der unzureichenden Verf...mehr

Rz. 2 § 43 zielt auf einen möglichst frühzeitigen Beginn der Rehabilitationskette ab, sobald sich bei dem Erkrankten Anzeichen für Störungen in der Teilhabe zeigen. Die Vorschrift verpflichtet deshalb die Rehabilitationsträger dafür zu sorgen, dass ein ggf. bestehender oder sich abzeichnender Rehabilitationsbedarf wegen eingetretener oder drohender Behinderungen (einschließlic...mehr

Rz. 6 § 43 verpflichtet die Rehabilitationsträger durch den Hinweis auf § 42, dass die in § 42 aufgeführten Ziele der Rehabilitation bereits während der Krankenbehandlung/Krankenhausbehandlung zu verfolgen sind. Dadurch sollen die Chancen der medizinischen Rehabilitation konsequenter genutzt werden. Vom Gesetzgeber wurde allerdings nicht bezweckt, dass die Leistungen der Kra...mehr

Rz. 33 § 47 Abs. 2 nennt exemplarisch die einzelnen Teilleistungen, die im Rahmen der medizinischen Rehabilitation zu erbringen sind. Der Absatz enthält keine abschließende Regelung, sondern benennt lediglich den Kernbereich der medizinischen Rehabilitation (BSG, Urteil v. 20.10.2009, B 5 R 44/08 R). Rz. 34 Die konkreten Leistungsansprüche ergeben sich aus den rehabilitations...mehr

Rz. 10 Ergänzend zu § 43 SGB IX stellt § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V klar, dass die akutstationäre Behandlung auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation beinhaltet. Die Frührehabilitation hat das Ziel, die Basisfähigkeiten wiederherzustellen und eine frühzeitige Auseinandersetzung mit Fähigkeitsstörungen...mehr

Rz. 7 Das AsylbLG regelt als eigenständiges Gesetz die materiellen Leistungen des in § 1 Abs. 1 genannten Personenkreises, der von Leistungen nach dem SGB II und dem SGB XII grundsätzlich ausgenommen ist. Es ist nicht Bestandteil des Sozialgesetzbuches, weil es in Art. II § 1 SGB I a. F. nicht aufgeführt war und auch in § 68 SGB I (Besondere Teile des Sozialgesetzbuches) nic...mehr

Rz. 7 Abs. 1 regelt nur einen Kostenerstattungsanspruch in den Fällen, in denen eine an sich örtlich nicht zuständige Behörde vorläufig Leistungen nach § 10a Abs. 2 Satz 3 erbracht hat. Das sind Eilfälle (z. B. Fälle der stationären Notfallbehandlung eines sich rechtmäßig im Bereich einer anderen Behörde aufhaltenden Ausländers) und die Fälle, in denen ein gewöhnlicher Aufen...mehr

Rz. 7 § 43 verpflichtet die Rehabilitationsträger mit dem Hinweis auf § 12, durch geeignete Maßnahmen sicherzustellen, dass ein Rehabilitationsbedarf bereits während der Krankenbehandlung – also frühzeitig – erkannt wird. Diese Verpflichtung zur frühzeitigen Erkennung des Rehabilitationsbedarfs ist im Zusammenhang mit § 9 zu sehen. Danach ist jeder Rehabilitationsträger verp...mehr

Krankenfahrten sind Fahrten, die mit öffentlichen Verkehrsmitteln, privaten Kraftfahrzeugen (PKW), Mietwagen oder Taxen durchgeführt werden. Zu den Mietwagen gehören z. B. auch Wagen mit behindertengerechter Einrichtung zur Beförderung von Rollstuhlfahrern. Versicherten werden während einer Krankenfahrt nicht medizinisch-fachlich betreut.[1] Die Verordnung einer Krankenfahrt ...mehr

Fahrkosten zu stationären Leistungen der Krankenkasse werden übernommen. Dies sind z. B. Fahrkosten zur voll- oder teilstationären Krankenhausbehandlung[1], vor- oder nachstationären Krankenhausbehandlung[2], stationären Vorsorgeleistung[3], medizinischen Vorsorge für Mütter und Väter[4], stationären Entbindung[5], stationären Versorgung in einem Hospiz[6], Kurzzeitpflege bei fehle...mehr

Die Kosten für eine Verlegungsfahrt in ein anderes Krankenhaus werden nur von der Krankenkasse getragen, wenn die Verlegung aus zwingenden medizinischen Gründen erforderlich ist.[1] Dies kann z. B. bei einer Verlegung in ein spezialisiertes Krankenhaus der Fall sein, wenn das erstaufnehmende Krankenhaus aufgrund seiner Ausstattung an Personal, Geräten oder Räumen und/oder se...mehr

Begriff Fahrkosten sind eine Nebenleistung der Krankenversicherung. Sie werden nur übernommen, wenn sie im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse zwingend medizinisch notwendig sind. Der verordnende Arzt/Zahnarzt/Psychotherapeut entscheidet, inwieweit medizinische Gründe für die Übernahme der Fahrkosten vorliegen und mit welchem Transportmittel die Fahrt erfolgen s...mehr

Die Höhe der Zuzahlung zu Fahrkosten beträgt 10 % der Kosten, mindestens jedoch 5 EUR und höchstens 10 EUR, allerdings nicht mehr als die tatsächlichen Kosten.[1] Die Zuzahlung ist je Fahrt zu entrichten.[2] Achtung Zuzahlungsverpflichtung auch für Minderjährige Eine Zuzahlungsverpflichtung besteht hier – entgegen der sonst üblichen Regelung – auch für Versicherte, die das 18....mehr

Rz. 3 Die Regelung normiert Verfahrensrecht zur Leistungsfortzahlung (vgl. z. B. § 146). Außerdem steht Arbeitsunfähigkeit einer Arbeitsaufnahme unmittelbar entgegen und ist deshalb im Rahmen der Arbeitsvermittlung zu berücksichtigen. Daher ist es unverzichtbar, dass der Antragsteller bzw. Leistungsempfänger bei ihm selbst eingetretene Arbeitsunfähigkeit unverzüglich anzeigt...mehr

Rz. 45 Mutterschaftsgeld können weibliche Mitglieder der Krankenkasse nach § 24i Abs. 1 Satz 1 (1. Alternative) dann beanspruchen, wenn sie im Falle der Arbeitsunfähigkeit Krankengeld beanspruchen können. Gemeint ist hier der Anspruch auf Krankengeld nach den §§ 44 Satz 1 oder § 53 Abs. 6 – also versicherungspflichtige Arbeitnehmerinnen, Bezieher von Arbeitslosengeld und freiwi...mehr

Rz. 4 Der Versicherte ist berechtigt, Daten in einer Anwendung nach § 334 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 bis 4, 6 und 7 eigenständig zu löschen (Satz 1). Zu den Anwendungen gehören die elektronische Patientenakte, die elektronische Erklärung zur Organ- und Gewebespende einschließlich dazu ergangener Hinweise, die Hinweise auf Vorsorgevollmachten oder Patientenverfügungen, der elektronische...mehr

Zusammenfassung Begriff Stationäre und ambulante Krankenhausleistungen werden je nach Art und rechtlicher Grundlage nach verschiedenen Berechnungssystemen abgerechnet, und zwar als diagnosebezogene Fallpauschalen (aG-DRG) und Pflegepersonalkosten, als Pauschalen oder nach tatsächlichem Aufwand. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Rechtsgrundlagen für die ...mehr

Die Übergangspflege im Krankenhaus, wenn im unmittelbaren Anschluss an eine Krankenhausbehandlung eine Anschlussversorgung mit häuslicher Krankenpflege, Kurzzeitpflege, Leistungen der medizinischen Rehabilitation oder Pflegeleistungen nicht erbracht werden kann, erfolgt mit auf Landesebene abgeschlossenen Tagespauschalen. Die Übergangspflege kann für 10 Tage erbracht werden, ansch...mehr

1.1 Definition diagnosebezogene Fallpauschalen Das diagnosebezogene Fallpauschalensystem fasst eine Vielzahl unterschiedlicher Diagnosen und damit Krankheitsarten zu einer überschaubaren Anzahl von Abrechnungspositionen mit vergleichbarem ökonomischem Aufwand zusammen. Es trägt die Bezeichnung "aG-DRG" = German Diagnosis Related Groups = Deutsche diagnosebezogene Fallgruppen ...mehr

Eine aG-DRG besteht aus einer Buchstaben-Zahlen-Kombination und einem Partitionshinweis. Praxis-Beispiel aG-DRG "Appendektomie … " = G07C Omehr

Begriff Stationäre und ambulante Krankenhausleistungen werden je nach Art und rechtlicher Grundlage nach verschiedenen Berechnungssystemen abgerechnet, und zwar als diagnosebezogene Fallpauschalen (aG-DRG) und Pflegepersonalkosten, als Pauschalen oder nach tatsächlichem Aufwand. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Rechtsgrundlagen für die Abrechnung stat...mehr

Das diagnosebezogene Fallpauschalensystem fasst eine Vielzahl unterschiedlicher Diagnosen und damit Krankheitsarten zu einer überschaubaren Anzahl von Abrechnungspositionen mit vergleichbarem ökonomischem Aufwand zusammen. Es trägt die Bezeichnung "aG-DRG" = German Diagnosis Related Groups = Deutsche diagnosebezogene Fallgruppen bzw. Fallpauschalen. Nach Ausgliederung der Pf...mehr

In den Kodierrichtlinien, die zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen, dem Verband der Privaten Krankenversicherung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft vereinbart werden, sind die maßgeblichen Regeln festgelegt, wie eine korrekte Übertragung medizinischer Diagnosen (nach dem ICD-Schlüssel) und Prozeduren in die amtlichen Klassifikationssysteme vorzunehmen is...mehr

Ambulante Operationen und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus werden zwischen dem GKV-Spitzenverband, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung in der jeweils geltenden Fassung erbracht und abgerechnet.[1] Die im Katalog aufgeführten ambulant durchführbaren Operationen und stationsersetzenden Eingriffe sowie präoperativen, intrao...mehr

Die Vergütung der Leistungen für vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus wird auf Landesebene von den Krankenkassen und dem Verband der privaten Krankenversicherung nach Anhörung der Kassenärztlichen Vereinigung mit der Landeskrankenhausgesellschaft als Pauschalen vereinbart. Hierzu haben der GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft im Benehmen m...mehr

Die Krankenhausrechnung beinhaltet die aG-DRG-Fallpauschale und die Pflegeentgelte und werden für die Behandlungsfälle berechnet, die im Fallpauschalen-Katalog nach § 9 Abs. 1 Nr. 1 KHEntgG bestimmt sind. Außerdem können den Kostenträgern Zusatzentgelte[1] auf der Grundlage des Zusatzentgeltkatalogs insbesondere für die Behandlung von Blutern bzw. Dialysepatienten oder für ne...mehr

Jeder aG-DRG ist eine Bewertungsrelation (Relativgewicht) zugeordnet. Sie drückt aus, in welchem Verhältnis der Ressourcenverbrauch einer aG-DRG zum durchschnittlichen Ressourcenverbrauch aller aG-DRG-Fälle (Relativgewicht = 1) steht. Diese Werte wurden durch die Kalkulation mit Echtdaten aus deutschen Krankenhäusern ermittelt. Der Preis für den Behandlungsfall ergibt sich au...mehr

Die psychiatrischen Krankenhäuser, die selbstständigen psychiatrischen Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern, die Einrichtungen der psychosomatischen Medizin und der Psychotherapie sollen leistungsorientiert mit Tagespauschalen vergütet werden. Ab 2020 verhandeln die Kliniken mit den Krankenkassen auf Ortsebene ihr individuelles Budget – regionale und strukturelle Besonderh...mehr

Die Krankenkassen haben die Richtigkeit der Krankenhaus-Abrechnungen zu prüfen: Einzelfallprüfung (sichten der eingereichten Rechnungen und Kontrolle auffälliger Rechnungen durch den Medizinischen Dienst [MD])[1]; Stichprobenprüfung (bei akuten und abgeschlossenen Fällen wird die medizinische Notwendigkeit der stationären Behandlung sowie Art, Dauer und Umfang überprüft).[2] Di...mehr

Die Pflegepersonalkosten der Krankenhäuser werden ab 2020 besser und unabhängig von den Fallpauschalen vergütet und deshalb aus den DRG-Fallpauschalen ausgegliedert. Sie werden parallel zu den DRG-Fallpauschalen über ein krankenhausindividuelles Pflegebudget nach dem Selbstkostendeckungsprinzip finanziert. Das Pflegeerlösbudget dient einer 100 %-Finanzierung von Pflegeperson...mehr

Rz. 269 Die Beurteilung des Berufungsgerichts hielt einer revisionsrechtlichen Nachprüfung nicht stand. Entgegen seiner Auffassung war der Schadensersatzanspruch des Geschädigten gegen die Beklagte aus § 823 Abs. 1 und § 280 Abs. 1 BGB gemäß § 116 Abs. 1 S. 1 SGB X auch in Höhe der Aufwendungen für den Investitionszuschlag nach Art. 14 Abs. 1 GSG auf die Klägerin übergegange...mehr

Rz. 266 Die Klägerin, eine gesetzliche Krankenkasse, verlangte von der Beklagten aus übergegangenem Recht restlichen Schadensersatz wegen der Folgen eines ärztlichen Behandlungsfehlers. Im Revisionsverfahren stritten die Parteien nur noch darum, ob die Beklagte den für jeden Tag der stationären Krankenhausbehandlung in den neuen Bundesländern anfallenden Investitionszuschlag...mehr

Versicherte, die das 18 .Lebensjahr vollendet haben, zahlen während der medizinischen Vorsorgeleistung für Mütter oder Väter je Kalendertag 10 EUR Zuzahlung an die Einrichtung. Aufnahme- und Entlassungstag sind als je ein Kalendertag zu rechnen. Hinweis Keine Begrenzung auf 28 Tage Eine Begrenzung auf 28 Tage wie bei der stationären Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V gibt e...mehr

Rz. 158 Die Klägerinnen, eine gesetzliche Krankenversicherung und eine Pflegekasse, nahmen den beklagten Kraftfahrzeughaftpflichtversicherer aus übergegangenem Recht ihres Versicherten J. auf Ersatz materiellen Schadens in Anspruch. Rz. 159 Der zum damaligen Zeitpunkt 1 ½-jährige J. saß am 15.2.2016 als Beifahrer in einem von seiner Mutter gelenkten Pkw, dessen Halterin seine...mehr

Rz. 2 Die klagende Bundesrepublik Deutschland machte als Versorgungsträger Schadensersatzansprüche aus übergegangenem Recht geltend. Der frühere Bundeswehrsoldat G. (nachfolgend: der Geschädigte) erlitt am 29.1.1998 auf dem Weg zum Dienst einen Verkehrsunfall, bei dem er erheblich verletzt wurde. Er erhält aufgrund des Bescheides des Versorgungsamtes vom 19.1.2000 mit Wirkun...mehr

Rz. 4 Das Berufungsgericht war der Ansicht, der Schadensersatzanspruch des Geschädigten sei auf die Klägerin unabhängig davon übergegangen, ob und wann sie die Behandlungskosten der Krankenkasse tatsächlich erstattet habe. Für die Frage des Rückgriffs nach § 81a BVG komme es allein darauf an, dass der Versorgungsträger zur Erstattungsleistung herangezogen worden sei. Im Anwe...mehr

Seit dem 1.1.2023 ist das eAU-Abrufverfahren[1] von Arbeitgebern in der Praxis zu nutzen.[2] Ab 1.1.2025 werden Optimierungen in diesem Datenaustauschverfahren umgesetzt. Integration von Rehabilitations- und Vorsorgeleistungen Neu ist, dass stationäre Rehabilitations- und Vorsorgeleistungen in das Datenaustauschverfahren integriert werden.[3] Auf elektronische Anfragen erhalte...mehr

Begriff Die Ergotherapie (Arbeits- und Beschäftigungstherapie) ist ein ärztlich zu verordnendes Heilmittel.[1] Ziel ist es, Patienten mit eingeschränkter Handlungsfähigkeit zu einer weitgehenden Teilhabe am Alltagsleben zu verhelfen. Die Maßnahme dient der Wiederherstellung, Entwicklung, Verbesserung, Erhaltung oder Kompensation der krankheitsbedingt gestörten Funktionen und Täti...mehr

Die stationäre Entbindung ist keine Krankenhausbehandlung. Da für den Zeitraum der stationären Entbindung kein Anspruch auf Krankenhausbehandlung besteht, ist keine Zuzahlung zu entrichten. Die Tage vor der Entbindung sind ebenfalls zuzahlungsfrei, wenn der Grund der Aufnahme die Entbindung ist. Praxis-Beispiel Aufnahme ausschließlich zur Entbindung Aufnahme zur Entbindung am ...mehr

Weitere Anspruchsvoraussetzung ist, dass der Versicherte durch die schwere psychische Erkrankung nicht in der Lage ist, ärztliche oder ärztlich verordnete Leistungen selbstständig in Anspruch zu nehmen. Es müssen folgende Beeinträchtigungen (kumulativ oder alternativ) vorliegen: Beeinträchtigung durch Störungen des Antriebs, der Ausdauer und der Belastbarkeit, durch Unfähigke...mehr

Begriff Soziotherapie ist eine ambulante Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie soll helfen, den sogenannten "Drehtüreffekt" zu vermeiden. Damit ist gemeint, dass es bei Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen nach einer Entlassung aus dem Krankenhaus oft sehr schnell zur Wiederaufnahme kommt. Die Soziotherapie dient hier der Verkürzung oder Vermeidung ein...mehr

In der gesetzlichen Krankenversicherung gilt generell das Sachleistungsprinzip. D. h., die Leistungen werden den Versicherten vorrangig als Sachleistungen zur Verfügung gestellt. Die Gesetzesvorschrift sieht vor, dass die Versicherten die Leistungen als "Sach- und Dienstleistungen" erhalten, soweit das SGB V oder das SGB IX nichts Abweichendes vorsieht. Zu den Dienstleistung...mehr

Die vertragsärztliche Versorgung umfasst außerdem die Anordnung der Hilfeleistung anderer Personen, Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, Krankentransporten sowie Krankenhausbehandlung oder Behandlung in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, Verordnung häuslicher Krankenpflege, Ausstellung von ...mehr

Rz. 204 Art. 132 Abs. 1 Buchst. a MwStSystRL sieht vor, dass die Mitgliedstaaten von öffentlichen Posteinrichtungen ausgeführte Dienstleistungen und die dazugehörigen Lieferungen von Gegenständen mit Ausnahme der Personenbeförderung und der Telekommunikationsdienstleistungen von der MwSt befreien. Was unter "öffentliche Posteinrichtungen" zu verstehen ist, definiert die Rich...mehr

Rz. 291 Beispiele Variante 1 Erkrankt der Arbeitnehmer während des Urlaubs, so werden die Tage der Arbeitsunfähigkeit auf den Urlaubsanspruch angerechnet, wenn der Arbeitnehmer die Arbeitsunfähigkeit nicht unverzüglich anzeigt und durch ärztliche Bescheinigung nachweist. Dies gilt nicht für den gesetzlichen Mindesturlaub. Variante 2 Der Arbeitnehmer erhält neben dem gesetzliche...mehr

Rz. 278 Auch die Kosten einer stationären Behandlung gehören zum Umfang des Versicherungsschutzes in der Krankheitskostenversicherung. Der Versicherungsnehmer hat grundsätzlich gemäß § 4 Abs. 4 MB/KK das Recht der freien Krankenhauswahl. Rz. 279 Krankenhäuser müssen regelmäßig unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglic...mehr

Rz. 363 In Outcoming-Policen wird Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfall und andere im Vertrag genannte Ereignisse bei einem im Ausland unvorhergesehen eingetretenen Versicherungsfall angeboten. Soweit wie üblich in den Versicherungsbedingungen zum Schutz des Versicherers vor vorvertraglichen Risiken das Leistungsversprechen auf Krankheiten beschränkt ist, deren Eintritt...mehr

Rz. 398 Üblicherweise werden Unfallversicherungen mit einem weltweiten Schutz, rund um die Uhr abgeschlossen, Ziff. 1.2 AUB 2014. Spezielle Ausschnittdeckungen, z.B. nur für Vereinsveranstaltungen, sind möglich, müssen aber entsprechend vereinbart und dokumentiert sein. Rz. 399 Es gelten die am Schadentag versicherten Leistungen für den gesamten Schadenfall (Schadentagprinzip...mehr

Rz. 534 Muster in Ihr Textverarbeitungsprogramm übernehmen Muster 6.76: Klage Angaben zu Unfallereignis und Erkrankungen – Mitwirkung An das Amtsgericht _________________________ Klage der _________________________ (Name, Adresse) – Kläger – Prozessbevollmächtigte: _________________________ (Name, Adresse) gegen die Versicherung AG, vertreten durch ihren Vorstand, __________________...mehr

Rz. 522 Muster in Ihr Textverarbeitungsprogramm übernehmen Muster 6.70: Klage Unfallereignis – Ausschlusstatbestand An das Amtsgericht _________________________ Klage der _________________________ (Name, Adresse) – Kläger – Prozessbevollmächtigte: _________________________ (Name, Adresse) gegen die Versicherung AG, vertreten durch ihren Vorstand, _________________________ (Name, Adr...mehr